Lesiones condrales manejo clínico

*
Aloinjertos osteocondrales
* En 1743 Hunter ya afirmaba:”Desde Hipócrates esta
universalmente aceptado que un cartílago dañado constituye
una patología muy problemática...; y que cuando se destruye,
jamás se recupera”
*
Hunter. W. On the structure and diseases of articulating cartilages. Philos Trans Roy Soc. 1743;42:514-21.
* Las lesiones condrales que involucran al hueso subcondral se
pueden llenar con fibrocartílago el cual es de características
inferiores tanto biomecánicas como bioquímicas, comparada
con el cartílago hialino.
*
(Brittberg and Winalski, 2003; Convery FR, 1972; Furukawa et al., 1980).
 Se ha publicado que entre el 5% y 10% de los pacientes
jóvenes que han sufrido un hemartros de rodilla después de
un traumatismo de rodilla tendrán un foco de lesión condral.
 La incidencia de lesiones de grado III fue del 41% y el 19% de
grado IV .Internacional Cartilage Repair Society (ICRS)
*
(Curl WW, 1997; Noyes et al., 1980)
*
①
Las técnicas de reparación, que penetran en el hueso
subcondral para reclutar células mesenquimales
pluripotenciales de la medula ósea (Buckwalter, 1997).
I.
II.
III.
②
③
Perforaciones (Pridie)
Condroplastia abrasiva (L.Johnson)
Micro fracturas (S.Steadman)
Transplantes de células, bloques osteocondrales(Auto, o
aloinjertos) e Implantes de periostio y pericondrio.
Osteotomías.
*
*
* Después de estas técnicas (perforaciones, abrasión, artroplastia y
microfracturas) la capacidad de relleno no supera el 75% del
volumen del defecto y además es con fibrocartílago de reparación
que como ya se sabe es de inferior calidad en lo que respecta a sus
propiedades biomecánicas que el cartílago hialino
*
*
(Buckwalter JA, 1994).
* Injertos de periostio y de pericondrio
* Injertos osteocondrales
* Trasferencia
* Aloinjertos:
autoinjerto osteocondral .(Mosaicoplastia)
* (fresco, Criopreservado , Conservado a 37°ó 4°)
* Implante de condrocitos
autólogos:
* ACI, MACI.
*
*
* Lesiones condrales son la expresión del daño que incluye
el hueso subcondral
* Los aloinjertos osteocondrales en fresco dan una solución
más completa ya que aportan el hueso subcondral y un
cartílago viable.
* Reduce el área que se llena de fibrocartílago
*
Frescos
Convery F.R. MMH, Akeson W.H. Fresh
osteochondral allografting of the femoral
condyle.
. Clin Ortop. 1991;273:139-45.
Criopresevados:
Marco F, Leon C, Lopez-Oliva F, Perez AJ,
Sanchez-Barba A, Lopez-Duran Stern L. Intact
articular cartilage cryopreservation. In vivo
evaluation. Clin Orthop. 1992 Oct(283):11-20.
Conservados en fresco a 4º y 37º
Ball ST, Amiel D, Williams SK, Tontz W, Chen AC,
Sah RL, et al. The effects of storage on fresh
human osteochondral allografts. Clin Orthop
Relat Res. 2004 Jan(418):246-52.
Almqvist KF. PV, P. Van Overschelde, S.
Desmyter, R. Verdonk, . Fresh osteochondral
mosaicplasty the ghent experience. Annales de
la societe Francaise D´Artroscopie. 1999:25761.
 Los aloinjertos
osteocondrales fueron
usados por primera
vez, para restaurar la
superficie articular, en
1908 por Lexer ,
quien publicó hasta un
50% de buenos
resultados, con una
adecuada función y
una buena
incorporación dentro
del hueso receptor
*
Los aloinjertos congelados,
pierden en gran medida la
viabilidad de los
condrocitos,
* Almacenamiento en medio
de cultivo celular en
incubador a 37°C .
* Almacenamiento en medio
de cultivo celular a 4°C .
*
*
4
2
Desbridamiento/lavado
Restaurador
Reparador
Paliativo
0
Estimulacion t.esponjoso
ICA
Injertos OC
 La selección de un algoritmo de tratamiento para un paciente
depende de una cuidadosa evaluación, que incluya el
reconocimiento de otro tipo de comorbilidades tales como
las inestabilidades ligamentosas, meniscopatias, o mal
alineamientos del eje mecánico de los miembros inferiores o
del mecanismo extensor.
 CORREGIR previamente

Reconstrucciones ligamentosas, trasplantes de menisco
,osteotomías de realineamiento etc. Peores resultados si no se
corrige.
 (Noyes and Stabler, 1989)
*
*
 La presencia de condrocitos viables, en este tipo de
procedimientos es esencial, puesto que los condrocitos son
fundamentales, para el mantenimiento de la matriz
extracelular y prevenir la degeneración del injerto en el
tiempo.
 El control de la viabilidad es esencial para la supervivencia
del injerto una vez implantado y por tanto para el éxito del
transplante.
 Utilizamos las sales de tetrazolio, como método de
evaluación de la calidad del injerto, antes de su implante
*
1.Donantes:
Los donantes se obtienen dentro del Programa
de Trasplantes del HUMV y concretamente se
aplica el protocolo de extracción de hueso
del Banco de Sangre y Tejidos de Cantabria,
donde se conserva y se realizan controles de
viabilidad celular y microbiológica
2. Selección de receptores:
Consentimiento informado de los pacientes.
Lesiones OC grados IV de Outerbridge y
grado III y IV de (ICRS).
Contraindicaciones y Comorbilidades.
No es necesario ni el tipaje HLA ni ABO del
tejido ni del receptor.
 Artrosis global. Esta es la principal causa se exclusión
 Meniscectomia previa ipsilateral (excepto que se realice un
transplante meniscal)
 Obesidad mórbida
 Diabetes
 Lesiones condrales en espejo.(peores resultados)
 Inestabilidades articulares. Corregir previamente lesiones
ligamentarias como roturas del LCA,LCP y Lig.colaterales.
 Desviaciones del eje mecánico, que no tengan criterios para
realizarse una osteotomía tibial proximal.
*



*12 pacientes.
*Seguimiento, min 2 años ,
Max 7 años.
*Todos menos dos han sido
operado una ó varias
veces
Hombres 7
mujeres 5
edades entre 19 – 36 años
con diagnostico de
Osteocondritis disecante de
cóndilos femorales siete y
una lesión traumática por
arma de fuego en el cóndilo
femoral.
 Un paciente de 47 años con
diagnóstico de
osteocondritis del astrágalo
derecho.
*
*
*
Rx.
TAC.
RMN.
Protocolo pre y postquirúrgico.
*
Internacional Cartilage Repair Society (IKDC) . Subjective Knee
Form.



Síntomas
Actividad deportiva
Función
Puntuación mas baja posible = 18
Puntuación máxima= 87
IKDC=
Puntuación obtenida-Puntuación mas baja posible
×100
Puntuación máxima
Pacientes.
Los doce pacientes intervenidos desde el año 2003 al 2009
Técnica Quirúrgica.
La lesión primaria fue de 3,38 cm2 de media (rango, 1,8-6 cm²)
El tamaño del injerto fue 2,15cm2 (rango, 1,5-4 cm²)
La antigüedad del injerto desde su extracción hasta su implantación,
fue de 13 días de media (desde 9-18 días).
*
*
RX, control del injerto.
TAC, ver la integración (puentes óseos)
RMN, nos sirvió para observar la evolución del edema en la
zona receptora huésped
*
*
IKDC (formulario subjetivo de rodilla IKDC 2000)
Max= 79
N= 9
P< 0,0001
*
ICRS (Grado de las lesiones condrales))
* A los tres meses el injerto
esta integrado al hueso.
* A los seis meses todos de
*
alta menos dos.
Seguimiento mínimo 2 años y máximo 7
* Todos reintegrados a sus
trabajos.
Trasplantado en 2003
*
*
Caso 9
* control de viabilidad cortes en
fresco sin tinción y visionado en
microscopia en contraste de fases.
*Fotografiado
al
microscopio con
contraste de fases
(x100),
*
 Desde que en 1972 Gross
comenzó con los
trasplantes
osteocondrales,las
lesiones osteocondrales,
osteonecrosis y
osteocondritis disecante,
son tratadas en la
actualidad y cada vez
más, mediante trasplantes
osteocondrales.
* Nuestra indicación del transplante son lesiones
mayores de 1,5 cm². Preferimos técnicas de
microfracturas o perforaciones para lesiones
menores.
* El tamaño máximo de la lesión a reparar en la
técnica del Maxioats es de 3,5 cm2, aunque,
podemos realizar injertos en marquetería en
tamaños mayores, como en el caso nº 5 de nuestra
casuística
* No descartamos en un futuro la posibilidad de
realizar reemplazos articulares masivos de tejido
osteocondral conservado.
*

Tac nos permite controlar la
evolución del implante en lo
que respecta a su integración
ósea mediante el crecimiento
de puentes óseos, entre el
injerto y el hueso receptor, lo
cual ocurre a partir del mes y
medio.

Rmn que nos indica la
existencia o no de signos de
edema peri injerto, mostrando
la existencia de rechazo.
Asimismo controla el estado
del cartílago.
*
Discusión
Controles clínicos
* El protocolo IKDC y más
concretamente el formulario de
evaluación subjetiva de la rodilla de
nuestros pacientes a 7 años, nos
indican el éxito de la reparación
biológica, pues mejoran claramente
en los parámetros del dolor y en la
mejora de la función articular
*
* Muy recientemente se ha publicado la superioridad de la
conservación a 37ºc sobre los 4ºc en medio experimental
sobre cabras ,concluyendo que el almacenamientos de los
aloinjertos osteocondrales a 37º protegen especialmente la
capa superficial del cartílago, aumentando las tasas de
viabilidad de los condrocitos en el tiempo.
Am J Sports Med. 2009 Nov;37 Suppl 1:24S-32S. Epub 2009 Oct 27.
Chondrocyte viability is higher after prolonged storage at 37 degrees C than at 4
degrees C for osteochondral grafts.
Pallante AL, Bae WC, Chen AC, Görtz S, Bugbee WD, Sah RL.
Department of Bioengineering and Whitaker Institute of Biomedical Engineering,
University of California-San Diego, 9500 Gilman Drive, La Jolla, CA 92093-0412, USA.
* Gracias
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