Lesiones osteocondrales en el tobillo

LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL
TOBILLO
Protocolos de actitud terapeútica
ACI – MACI - ICC
Madrid, 24 de Septiembre 2011
Prof. Pedro Guillén García
Clínica CEMTRO
Articulación sinovial
Extremos óseos
(epífisis)
Capsula
articular
Liquido
sinovial
Cartilago
articular
Tipos de articulación sinovial
Tobillo
Lesiones osteocondrales del
astrágalo
Konig 1888 Lesiones
osteocondrales de
rodilla
Kappis 1922 Lesiones
osteocondrales de
tobillo
Fractura osteocondral
Osteonecrosis juvenil
Lesiones osteocondrales del
astrágalo
El tobillo es la tercera localizacion en
frecuencia de lesiones osteocondrales, tras
rodilla y codo
Se producen OLT en el 2 a 6% de los
esguinces de tobillo
81% de las OLT se diagnostican tarde
Bilateralidad en 10%
Clasicamente las lesiones anterolaterales
son más superficiales y se asocian a trauma
y las posteromediales son más profundas
Lesiones osteocondrales del
astrágalo
428 OLT, clasificacion por resonancia,
dividiendo la cupula astragalina en 9
cuadrantes (3 columnas y 3 filas)
Lesiones osteocondrales del
astrágalo
Lesiones osteocondrales del
astrágalo
62% de las lesiones son mediales
34% laterales
80% están en la cúpula del astrágalo (zona ecuatorial)
Ecuador medial 53%
Ecuador lateral 26%
Las lesiones mediales ocupan mayor superficie y son más profundas
Correlación con la edad del paciente:
Lesiones mediales 44,6 años de media
Lesiones laterales 39,3 años de media
Etiología - trauma
MEDIALES
Lesion en inversion con el pie en flexión plantar
La cúpula posteromedial del astrágalo impacta en
la superficie articular de la tibia posterior
Etiología - trauma
LATERALES
Lesion en eversion con el pie en
flexión dorsal
La cúpula superolateral del
astrágalo impacta en la superficie
articular del peroné
Etiología – Otros factores
Microtrauma
Factores genéticos
Hipercoagulabilidad
Hipoparatiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hiperlipemia
Historia natural
21 años de seguimiento con Rx
Pocos cambios radiográficos con
el tiempo
La artrosis es infrecuente
Lesiones asintomáticas
contralaterales
Clasificacion de Berndt y Harty
Modificación - Clasificacion de
Loomer
Modificación - Clasificacion de
Loomer
Clasificacion de Ferkel
Basada en hallazgos de TAC
Clasificacion de Ferkel
Clasificacion de Hepple
Basada en hallazgos de RNM edema
Clasificacion de Hepple
Basada en hallazgos de RNM edema
Otras clasificaciones
Basadas en hallazgos de
artroscopia
Otras clasificaciones
Basadas en hallazgos de
artroscopia
Microfracturas
Ocd superoext ICC
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.
Introducción y Objetivos
El cartílago articular presenta una pobre capacidad
de reparación por:
• Avascular.
• Estar rodeado de una gruesa capa de matriz extracelular.
• No capacidad de migrar a zonas lesionadas.
No existe una técnica quirúrgica que
restablezca este cartílago hialino.
La única posibilidad es por
terapia génica o ingenería tisular.
En el cartílago articular sólo
reside un tipo de célula:
El Condrocito
Condrocito
Cartilago hialino
Cartílago fibroso
Estructura y Función del Cartílago
Hialino Articular
Repararse con igual estructura y
función del original:
Hueso.
Córnea
Higado
Curan sin dejar cicatriz.
Estructura y Función del Cartílago
Hialino Articular
Ulcera cartílago
Hematoma
Tejido de
reparación
No contiene
colágeno tipo II
Vasos
Celulas madres
mesenquimales
Estructura y Función del Cartílago
Hialino Articular
El Cartílago Articular una vez dañado...
...posee baja capacidad de Regeneración.
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.
Introducción y Objetivos
Las Opciones Terapeúticas actuales son:
1. Procedimientos paliativos: Lavado, Radiofrecuencia
y Desbridamiento.
2. Técnicas de Estimulación: Abrasión, Perforaciones,
y Microfracturas.
3. Técnicas de Restauración: Injerto autólogo osteocondral
(mosaicoplastia), Aloinjerto osteocondral, Injerto de
Condrocitos Autólogo (ACI), Injerto Condrocitos Autólogo
en Membrana (MACI), Hialoinjerto, Células Madre.
Nuestra experiencia
en cartílago dañado
en Clínica CEMTRO
Del I.C.A. al M.A.C.I.
I.C.A.
• Injerto
autólogo
M.A.C.I
periostio
(para
defecto cartilaginoso)
cubrir
• Membrana colágeno
I-III porcino altamente
purificada y reabsorbible
(para cubrir el defecto cartilaginoso)
• Otra incisión Quirúrgica
• No necesita otra incisión.
• Más tiempo quirúrgico
• Menos tiempo quirúrgico
• Posible crecimiento
tejido hipertrófico
• No crecimiento de tejido
hipertrófico (no es tejido vivo)
(tejido vivo)
Del I.C.A. al M.A.C.I.
I.C.A.
• Más
cirugía,
Más
problemas.
(Dolor,
cicatriz...)
• No contraindicaciones
M.A.C.I
• Menos cirugía, menos
complicaciones. (Dolor,
Cicatriz...).
• No usar en pacientes
alérgicos (gentamicina,
Hipersensibilidad a
productos de origen
bovino).
Unidad de Investigación Biomédica.
CELULAS PARA CURAR
Clínica CEMTRO, Madrid
Observatorio de Investigación Biomédica
Andamio biológico (Fibras colágenas)
Siembra de condrocitos autólogos
(microscopía electrónica de barrido)
condrocito
fibras colágenas
M.A.C.I.
Resistencia de la membrana
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.
Material y Métodos
INDICACIONES:
•
Lesiones condrales y osteocondrales del
astrágalo (SI, SE)
•
Edad: 15-55 años.
•
Lesiones osteocondrales, con afectación
subcondral <10-12mm.
•
Lesiones de >1cm
CONTRAINDICACIONES:
•
Osteoartritis
•
Mala alineación.
Lesiones cartilaginosas en
el tobillo
• Cuadrante súpero-interno astrágalo
– OD
– Hallazgo Rx o RMN ------------EXPL CLÍNICA
– Criterios radiológicos de inestabilidad
• Cuadrante súpero-externo astrágalo
– Traumático
– Esguince del LLE
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.
Material y Métodos
ACI = MACI
Diagnóstico clínico y radiológico.
1º cirugía:
Artroscopia diagnóstica y toma de biopsia.
Cultivo 4-5 semanas.
2º cirugía:
IMPLANTACIÓN
Crecimiento de un cultivo de condrocitos humanos.
Escala en horas.
Crecimiento de los
condrocitos humanos
0h
20 h
40 h
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.
Material y Métodos
TÉCNICA QUIRÚRGICA
MACI
ASTRAGALO
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.
Material y Métodos
• Vendaje Blando. No inmovilización.
• Movilidad temprana/ no cargar peso
hasta 6-8 semanas.
• Carga progresiva hasta las 12
semanas.
• Realizamos RM al año de la cirugía.
• Biopsia de ACI /MACI al año de
implantación.
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.
Conclusiones
Es una técnica que produce
Cartilago Hialino,
aunque con
células más jovenes
y un cartílago más blando.
I.C.A.
ESTUDIO HISTOLÓGICO
Cartílago Normal
ICA (12 meses)
MACI
MACI
membran
e
5x4
Lesion size.
2x3
Wasted
membrane+
cells …
Cells
implante
d
INSTANT CEMTRO CELL
ICC
Collagen
membran
e
5x4
Lesion size
2x3
Wasted
membran
e
(without
cells)…..
Implanted
cells (ICC)
MACI
INSTANT
CEMTRO CELL
ICC
TECHNICAL PROCEDURE
The cells are seeded onto
the membrane
The membrane is cut
according the size of
the lesion
The membrane is
implanted in the
defect
MAY 2010
May, 2010
Kit ICC
Sterile room, Terapéuthical.
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.
Conclusiones
Es una técnica que precisa de
osteotomia...
Creer en ella.
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.
Conclusiones
El futuro, es ya...
Técnica por vía artroscópica
con dilatador y mini
artrotomía. No Osteotomía.
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.
Conclusiones
Es técnica de rescate para tto
fallidos.
Técnica de pocas
complicaciones
postoperatorias a pesar de
precisar de osteotomia.
Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.
Conclusiones
Reduce considerablemente
la clínica y
aumenta el nivel de actividad
del paciente
Caso Clínico
MACI de tobillo el 9/2003
Rx: 10/2004
Caso Clínico
1º ICA en tobillo: 1996
M.A.C.I. Tobillo
Casuística
20 casos: 2002-2008
Dra. M. D. Pérez Pérez
D. Ignacio Bustamante Castillejo
M.A.C.I. Tobillo
20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA
Nº CASOS;
2007; 5
Nº CASOS;
2003; 3
Nº CASOS;
2002; 3
Nº CASOS;
2006; 3
Nº CASOS;
2005; 3
Nº CASOS;
2004; 0
Nº CASOS;
2008; 3
M.A.C.I.
20 casos: 2002-2008
SEXO
HOMBRE
MUJER
SEXO;
HOMBRE;
8; 40%
SEXO;
MUJER;
12; 60%
M.A.C.I. Tobillo
20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Deporte
TRAB
TRAB
TRABAJO
AJO
AJO
TRAS
TRAS
IQ;
IQ;…
;…
TRAB
AJO
TRAS
IQ;…
DDEPORTE ANTES
DEP
E
ORT
DE
IQ
P
E
O
ANT
R
ES
SI…
NO
DEP
ORT
E
ANT
ES… DEPO
TRAB
TRAS
IQ
DEPORTE
AJO
RTE
TRAS
TRAS
IQ; ;… SI
IQ; ; 0;
0%
NO
DEPO
RTE
TRAS
IQ; NO;
15;…
TRAS IQ DEPO
RTE
TRAS
IQ; SI
SI;
5; 25%
NO
M.A.C.I.
20 casos: 2002-2008
LATERALIDAD
LATERALID
AD;
DERECHO;
8; 40%
LATERALID
AD;
IZQUIERD
O; 12; 60%
DERECHO
IZQUIERDO
M.A.C.I.
20 casos: 2002-2008
Nº
LESIONES; 1
LESIÓN; 18
Nº
LESIONES; 2
LESIONES; 2
M.A.C.I.
20 casos: 2002-2008
ASTRÁGA
LO; SUPINT; 15
ASTRÁGA
LO; SUPEXT; 5
M.A.C.I.
20 casos: 2002-2008
MACI
MACI;
CAR; 2;
10%
MACI;
ABIERTO;
18; 90%
M.A.C.I.
20 casos: 2002-2008
TECNICA
DE
FIJACIÓN;
TISSUCO
L; 10
TECNICA
DE
FIJACIÓN;
AMBAS; 8
TECNICA
DE
FIJACIÓN;
TRANSÓS
EA; 2
M.A.C.I. Tobillo
20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Dolor: EAV.
DESPUES
DE IQ; 0 a
3; 18
ANTES
DE IQ; 3 a
6; 4
DESPUES
ANTES
DE IQ; 3 a
DE IQ; 0 a
6; 2
3; 1
ANTES
DE IQ; 6 a
10; 15
ANTES DE IQ
DESPUES DE IQ
DESPUES
DE IQ; 6 a
10; 0
Dolor:
0-3: no dolor o molestias.
3-6: dolor que le permite realizar una vida normal.
6-10: dolor que limita la vida normal y el deporte.
M.A.C.I.
20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Movilidad
Movilidad después de la cirugía:
20
19
15
Completa
10
Limitada
Muy limitada
5
1
0
0
Limitada: faltan los
últimos grados de flexion.
M.A.C.I.
20 casos: 2002-2008
NO;
DERRAM
E; 20
M.A.C.I.
20 casos: 2002-2008
TTO
PREVIO;
Nada; 12
TTO
PREVIO;
Condropro
tectores; 5
TTO PREVIO
TTO
PREVIO;
viscosuple
mentación;
0
TTO
PREVIO;
Ambas; 3
M.A.C.I.
20 casos: 2002-2008
TOMA TOMA BIOPSIA
BIOPSIA;
Sinovecto
mia; 3;
15%
TOMA
BIOPSIA;
Plastia
LLE; 2;
10%
TOMA
BIOPSIA;
Perforacio
nes; 3;
15%
Sólo BIOPSIA
Perforaciones
Plastia LLE
Sinovectomia
TOMA
BIOPSIA;
Sólo
BIOPSIA;
12; 60%
M.A.C.I.
20 casos: 2002-2008
RESULT
RESULTA
ADOS;
DOS; ; 0;
0; 0%
0%
RESULTADOS
RESULTA
DOS;
Regular; 1;
5%
Buenos y Muy
Buenos
Regular
RESULTA
DOS;
Buenos y
Muy
Buenos;
19; 95%
19 resultados buenos o muy buenos
1 regular con dolor, no derrame.
M.A.C.I.
Conclusiones
• Es una técnica de buenos resultados
• Reduce la clínica y mejora la actividad física
• Mejor si no existen intervenciones previas
• Mejor incluso que en rodilla
• Posibilidad de técnica artroscópica
Prof. Pedro Guillén; MD, PhD
I. Guillén Vicente; MD
M. Guillén Vicente; MD
J. Pintor
F. García Gómez;
T. Ramos
P. Cuevas
J.M. López Alcorocho;
E. Rodríguez Iñigo;
S. Arauz de Robles;
S. Abelow
G. Giménez Gallego
D. Val.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN