Apellido Paterno Apellido Materno Nombre CURP: Fecha de

DATOS GENERALES
Apellido Paterno
Apellido Materno
CURP:
Fecha de Nacimiento:
Nombre
Día
Mes
Año
Nacionalidad
Entidad de nacimiento
Sexo:
Está embarazada?
No. meses
Entidad de Residencia
Municipio
Localidad
Calle
Número
Entre qué calles
y
Colonia
CP
Se reconoce como índigena
Teléfono
Habla alguna lengua índigena?
Ocupación
Pertenece a alguna institución educativa?
DATOS CLÍNICOS
Servicio
Fecha de atención
dd/mm/aaaa
Fecha de inicio de síntomas
A partir de la fecha
Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
Co-morbilidad
Inicio súbito de los síntomas
Fiebre
Tos
Cefalea
Disnea
Irritabilidad
Diarrea
Dolor torácico
Escalofrios
Odinofagia
Mialgias
Artralgias
Ataque al estado general
Rinorrea
Polipnea
Vómito
Dolor abdominal
Conjuntivitis
Cianosis
Otro
Diabetes
EPOC
Asma
Inmunosupresión
Hipertensión
VIH/SIDA
Otra condición
Enfermedad cardiovascular
Obesidad
Insuficiencia renal crónica
Tabaquismo
Diagnostico probable
TRATAMIENTO
Desde el inicio de los síntomas ha recibido algún tratamiento ?
Se inicia tratamiento con antimicrobianos ?
Se inicia tratamiento con antivirales?
Escriba, el antiviral
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Tuvo contacto con otros casos de influenza 2 semanas previas?
Durante las semanas previas al inicio de los síntomas tuvo contacto con:
Aves
Cerdos
Otro animal
Realizó algún viaje 7 días antes del inicio de signos y síntomas
País
Recibió vacuna contra la influenza?
Estacional: dd/mm/aaaa
No sabe
Ciudad
dd/mm/aaaa
LABORATORIO
Se le tomó muestra al paciente?
Laboratorio
Tipo de muestra:
Fecha:
dd/mm/aaaa
EVOLUCIÓN
Evolución:
Fecha de egreso del servicio de urgencias:
dd/mm/aaaa
hrs.
dd/mm/aaaa
hrs.
Unidad a la que se refiere al paciente:
Fecha de egreso del servicio de urgencias: