Diapositiva 1

Hospital Calderón Guardia
Fundación CEATE
San José,
Costa Rica
Aspectos
técnicos
en la revascularización en la revascularización
arterial compleja
Aspectos Técnicos en la Revascularización
Arterial Compleja
Dr. Luis Morelli Álvarez
Intervencionista Periférico
Cuanto necesitamos?
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TIPOS Y DISTRIBUCIÓN DE 2,893 LESIONES en 417 Diabéticos con CLI y Ulcera isquemica:
Mayoría oclusiones
Graziani l. et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33,453-460
Compromiso Arterial según 7 Clases de Severidad Progresiva
74% de todos los casos !
1%
8%
14%
36%
11%
Graziani l. et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33,453-460
27%
1%
Enfermedad Oclusiva Multisegmentaria Con Único
Vaso Peroneo Permeable Hasta el Pie
Uso Rutinario del Inyector
•Permiten
angiografías
adecuada calidad
de
•Utilizar diluciones al 50% en
estudios periféricos
•Consumo medio en angiografía
dx de menos 25 cc contraste
•Consumo medio en angiografía tx
de menos 75 cc contraste
6
Adecuadas incidencias
•Aorta: AP mínima oblicuidad izquierda
•Bifurcación iliaca: oblicua contralateral
•Bifurcación femoral: oblicua ipsilateral
•Femoral superficial, Poplitea: AP o leve
oblicuidad ipsilateral
•Vasos tibiales: Oblicua 30-40 ipsilateral
•Pie: Oblicua contralateral con el pie
abducción
7
Lesiones femoropopliteas
•Guías:
•Guías alta rigidez 0.018 (V18, BSC)
•teflonada 0.035” rectas (starter, BSC)
•Hidrofilicas anguladas rigidez standard 0.035”(Zipwire, BSC)
•Hidrofilica en J rigidez standard 0.035”(J Zipwire, BSC)
•Soportada por catéter angulado a bajo perfil
•4 Fr Ber-Ber II, o JR
Catéter Direccionable
Dispositivos de Re-entrada
“Homemade”: Catéter
direccionable con guía
alto control 0.018”
Dedicados: Outback
LTD
Balones
Indispensables balones de
alta presión y poco
complacientes
Del tamaño y longitudes
adecuadas
Largo de la
lesión así largo
balón…
0,035” Zipwire, Mustang™ 6X200 BSC
Angiografía
 Alto grado de
calcificación
 Alto riesgo de disección
Necesidad materiales idóneos
 Material utilizado:
 Balón
Mustang de alta presión
24 ATM y no complacencia BSC
 Permite
incluso la no necesidad
de un stent
Stents
Autoexpandibles de tercera generación con alta flexibilidad y resistencia
a fractura
Longitudes mayores
DES o Interwoven Stents??
RESULTADOS
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Sistemas alternativos: aterectomia percutánea,
cryoplastía o cutting balloon
•Tiene su Indicación:
•Lesiones con gran calcificación con poca
probabilidad de éxito con PTA aislada
•En áreas de flexión ingle, cadera
•Nos permite prescindir de stent
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Lesiones Infrapopliteas
Guías:
0.014 recubierta hidrofilica solo mandril con punta
modificable (Journey, PT Graphix, PT2)
0.014 de alta respuesta a torque punta en espiral
0.014 punta floppy atraumática para intercambio
Balones
Balón de soporte con alto empuje y ultrabajo perfil OTW
Balón alta presión y baja complacencia de variables
longitudes de hasta 22cm
Balones coronarios de alta presión > 20 ATM no
complacientes
Sistema OTW-coaxial disponible…
Catéter soporte
Estudios ultra
selectivo
Intercambio de guías
2X40 mm Amphirion Deep, Medtronic
Compatible con guias 0,014”
.O14”
.O18”
Diámetro del “Shaft”
Compatibilidad introductor 4 Fr
Doble balón dentro un 7 Fr
Materiales 3X180 Balón Coyote™, BSC, 3-2.5 Amphirion, Medtronic
Lesiones largas, balones…
Guia PTGraphix, Balón Coyote 3X220, BSC
Stents Infrapopliteos
Stents en muy pocos casos:
Lesiones ostiales de vasos tíbiales con oclusiones
totales
Disecciones no mejoran con POBA arrepetición
Considerar stents cortos tipo coronario con droga
Drogas a tener a mano
Nitroglicerina u otro VD de rápida respuesta
Fibrinoliticos
Protamina
Analgésicos Opiáceos y Sedantes
Atropina
Presentación de Caso Clínico
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Actual:
•Ingresa por 1 mes y 1 semana dolor de
reposo, eritromelia y lesión isquemica
MIIzq
•Con pulsos ausentes en MIIzq popliteodistales y ABI 0.46
•Se decide llevar angiografía para intento
procedimiento endovascular
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Angiografía hace 5 meses:
Enf multisegmentaria AFS
Oclusión Ambas Iliacas
Acceso ?
Bypass Axilobifemoral
Permeable
US hace 3 meses permeabilidad
anastomosis
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ERROR ???
Horror!!
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Estenosis
Anastomosis y
Progresión
AFS Proximal
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Consejo
Nunca olvidar lo básico:
Selección Acceso arterial
Angiografía basal
Suposiciones=Errores
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Detalles de Estrategia
•Abordaje anterogrado siempre que sea posible
•Guía teflonada punta recta para ingresar en el vaso
•Continuar por técnica subintimal con guía 0.035 hidrofilica
•Siempre el soporte de catéter bajo perfil
•Corroborar el ingreso intraluminal que puede ser
espontáneo hasta pocos cm o selectivo
•Dilatación con balones de diámetro y longitudes según la
lesión
•Bailout stenting
Necesitamos...
Conocer y entender
Herramientas Básicas
Acceso seguro
Un poco habilidad
Aplicar siempre lógica
90% de
nuestros
casos
40