History Form - Valley Radiology Imaging

Facility:
History Form
MAM.POL.001
Mammography Manual / Regulatory Affairs
Effective Date: June 1, 2009
Nombre:
Edad:
Fecha:
Doctor:
Razón de este examen:
Ha tenido usted un mamograma anteriormente? F Si F No Cuando?
Adonde?_______________
F Si F No Cuando?
Adonde? _______________
Ha tenido un MRI del seno anteriormente?
SINTOMAS DEL CUERPO
Se siente un bolita en el seno?
Es esto algo nuevo en su seno?
Tiene un lugar especifico de dolor?
Ha tenico un golpe reciente en el seno?
Encogimiento o liquido del pezón?
Hoyuelos en la piel del seno?
Derecho
F Si
F Si
F Si
F Si
F Si
F Si
F
F
F
F
F
F
Izquierdo
No
No
No
No
No
No
Cuanto Tiempo?
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Información adicional:____________________________________________________________________________
HISTORIAL DE CIRUGIA DEL SENO
Ha tenido cancer del seno
Mastectomia
Lumpectomia (cancer)
Radiación
Quimioterapia
Biopsias (Aguja o Cirugia)
Aspiración de aguja
Reconstrucción o Reducción
Implantes o inyecciones de silicon
Derecho
F Si
F Si
F Si
F Si
F Si
F Si
F Si
F Si
F Si
F
F
F
F
F
F
F
F
F
Izquierdo
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Mes/Año
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Información adicional:____________________________________________________________________________
HISTORIAL GENERAL
PERIODOS MENSTRUALES
F Si F No
Menopausia?
F Si F No
Esta usted embarazada?
Histerectomia? F Si F No
Ha dado pecho por los ultimos 4-6 meses? F Si F No
F Si F No
Esta usted tomando hormonas/pastillas
Historial familiar de cancer del seno?
Anticonceptivas? F Si F No
Cual parentezco?____________________ Edad?
F Si F No
Que Clase? _____________________________
Ha tenido otra clase de cancer?
Por cuanto tiempo?________________________
Si la respuesta es si, que clase?______________________
Años
Cual era su edad cuando tuvo su primer embarazo?
Información adicional:____________________________________________________________________________
OFFICE USE ONLY
Clinical indications/Notes:
Technologist’s Name:
1. Despues que se revise su mamograma, si existe una area que nesecite una evaluación mas intensa, nosotros nos
pondremos en contacto con usted para hacer una nueva cita. (examenes adicionales significan un nuevo cargo de pago).
2. Si un ultrasonido es recomendado, este se considera un examen separado y consiste de un nuevo cargo de pago.
3. Hasta lo que yo se, todo lo arriba escrito es verdadero y correcto.
Paciente Firma:
Fecha:
RadNet Management, Inc.
15-19