De mi mayor consideración: Solicito mi Baja o la de las personas

PROMOTOR:
FECHA:
De mi mayor consideración:
Solicito mi Baja o la de las personas que detallaré a continuación, de la Obra
Social APROSS, a partir del………………………………………..y por el siguiente
motivo:………………………………………………………………………………........
En caso de Fallecimiento se deberá enviar copia de Acta de Defunción, por
Divorcio Acta de Divorcio y por Trabajo en Relación de Dependencia ( Recibo
de Sueldo).
DATOS DE AFILIADOS QUE SOLICITAN LA BAJA
Nº AFILIADO
TITULAR / PARENTESCO
APELLIDO Y NOMBRE
LA CREDENCIAL MAGNETICA DEBE QUEDAR EN PODER DEL AFILIADO
FIRMA DEL TITULAR
ACLARACION
DNI