Documento de Identidad/Carné de E

DECLARACIÓN
Yo (nombre completo), domiciliado(a) en (dirección completa), portador(a) del (Documento
de Identidad/Carné de Extranjería/Pasaporte) Nº (número), emitido el (fecha de emisión del
Documento de Identidad o Passaporte – no aplicable al Carné de Extranejría), vengo por este
medio a declarar que autorizo a la Orden de los Psicólogos Portugueses (OPP) a proceder al
tratamiento, de acuerdo con la legislación aplicable, de todos los datos disponibilizados en el
formulario electrónico, al momento de llenarlo, para efectos de inscripción en la OPP,
salvaguardando la confidencialidad de los mismos.
(localidad), (día) del (mes) del (año)
(firma idéntica a la del documento de identidad)