Cuidado Integral del Paciente con Quimioterapia

Cuidado Integral del Paciente con Quimioterapia

Cuidado integral del paciente
con quimioterapia y sus
principales complicaciones
E.U. Emilia Baeza López
Unidad de Hematología Intensiva
Hospital del Salvador
Impacto del tratamiento con quimioterapia en el paciente con
cáncer
Curación
Diagnostico
o muerte
Físico
Emocional
Impacto
Espiritual
Social
Valoración
de las
necesidades
humanas
alteradas
durante todo
el proceso
Cuidados
enfermeros
Impacto del tratamiento
en el paciente oncológico
Consecuencias físicas.
Básicamente relacionadas con
los mecanismos de acción de la
quimioterpia, siendo las mas
frecuentes: Fatiga, nauseas y
vómitos, mucositis, diarrea,
estreñimiento, neutropenia,
malnutrición.
Impacto del tratamiento en el paciente
oncológico
Consecuencias emocionales.
Pueden ser de diverso orden y
dependen de las características
personales del individuo para
enfrentar situaciones criticas, que van
desde una posición de resiliencia y
afrontamiento efectivo hasta
claudicación. Durante el tratamiento,
el paciente puede experimentar:
Optimismo, Ansiedad, depresión,
sufrimiento, desesperanza,
insertidumbre por el futuro,
decepción, percepción de incapacidad
para realizar las actividades
cotidianas, crisis de la fe, culpabilidad,
Impacto del tratamiento en el paciente
oncológico
Consecuencias sociales
Perdida de trabajo por incapacidad
Cambio en el rol social
Aislamiento social
Desmedro económico
Alteración de la dinámica familiar
Impacto del tratamiento en el paciente
oncológico
Consecuencias en el ámbito familiar
Fortalecimiento de la
red de apoyo
Cambios disfuncionales
de roles en la familia
Generación de nuevas motivaciones
y proyectos de vida
Claudicación en el cuidado del
enfermo
Afrontamiento efectivo de la
enfermedad. La familia se involucra
en el cuidado
Abandono de la pareja
En síntesis …
Dimensión física
Efectos
adversos de la
quimioterapia
Dimensión socialespiritual
Dimensión
familiar
Efecto farmacológico
— 
— 
— 
El efecto primario se produce sobre los receptores
específicamente buscados al diseñar el fármaco, esto es,
aquellos que son sus actúan "objetivos". En este caso, las
drogas antineoplásicas sobre el ciclo celular, el ADN, la
asparagina, etc, de las células cancerosas.
En un efecto colateral el fármaco produce un efecto sobre
un receptor diferente del originalmente deseado como diana
biológica. En este caso, los fármacos antineoplásicos celular
u otros procesos de actúan sobre el ciclo las células sanas,
como los epitelios, folículos pilosos, etc.
En otras palabras, un efecto secundario es el que se
produce como consecuencia del efecto primario o bien, por
un efecto colateral. En este caso, la alopecia y mucositis,
por ejemplo.
Efectos adversos o reacción adversa a
medicamentos RAM (Definición OMS)
«Cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a
dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis,
diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones
fisiológicas».
Los efectos secundarios se consideran como
reacciones adversas.
Alquilantes
ATRA
Antimetabolitos
Náuseas
Vómitos
Asparaginasa
Antibióticos
antitumorales
Lesiones diges2vas (Mucosi2s)
Anticuerpos
monoclonales
*National Cancer Institute
Acción sobre
huso mitótico
Inhibidores de
tirosina quinasa
Inhibidores de
topoisomerasa
Los cuidados enfermeros
para el manejo de las
complicaciones de las
quimioterapias deben estar
basados en la valoracion
integral del paciente y el
• Educacion continua al
pilar de su accion es:
paciente y su familia.
• Conducta anticipatoria para
prevenir o mitigar los efectos
adversos de las
quimioterapias.
• Evaluacion continua de las
intervenciones planteadas en
el plan enfermero
Nauseas y vómitos
La muchacha enferma (1892. Autor Félix Valloton)
Nauseas y vómitos
— 
— 
— 
— 
Las náuseas y los vómitos provocados por el
tratamiento quimioterápico son dos de los efectos
secundarios que más preocupan y más disconfort
provocan en el paciente con cáncer.
Se producen hasta en un 70-80% de los pacientes que
reciben tratamiento de quimioterapia. Un mal control
de éstos puede llevar a la deshidratación del paciente,
problemas nutricionales, alteraciones electrolíticas,
deterioro físico y alteración emocional.
Esto ocasiona retrasos en el tratamiento oncológico
previsto, incluso en ocasiones hasta un rechazo del
tratamiento por parte del paciente.
Para su manejo se requiere en algunos casos
hospitalización.
Fisiopatología de las nauseas y vómitos
Vómitos
anticipatorios
Bulbo
raquídeo
Receptores
de dopamina,
serotonina
neurocinina
La identificación y el bloqueo de los receptores localizados en el
CTZ ha constituido la estrategia más importante para el desarrollo de
fármacos antieméticos eficaces.
Factores que influyen en la emesis
Agentes quimioterapicos (ASCO)*
30%-90% de
los pacientes
10%-30% de los
pacientes
*American Society of Clinical Oncology
Menos del 10% de los
pacientes
Factores que influyen en la emesis
Dependientes del paciente
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— 
— 
— 
— 
— 
Edad.
Sexo.
Alteraciones
psicológicas.
Alcoholismo.
Radioterapia
concomitante.
Antecedentes de
tratamientos
quimioterapicos
previos
Tipos de emesis inducidas por quimioterapia
ü 
ü 
ü 
Emesis aguda
Se considera a aquella que comienza entre 1-2 horas después del
comienzo de la quimioterapia, pudiéndose mantener durante
varias horas hasta 24 horas. Es la emesis más intensa.
Emesis retardada
Se considera a la que aparece a las 24 horas de haber finalizado
el tratamiento de quimioterapia, aunque cada vez hay más
evidencia de que pueda aparecer en las primeras 16 – 24 horas
post quimioterapia y puede durar hasta 7 días. Es de menor
intensidad y aparece en menos pacientes, pero dura más que la
emesis aguda, y puede aparecer con independencia de ésta.
Emesis anticipatoria
Llamamos emesis anticipatoria al episodio de emesis que se
produce antes de la administración de quimioterapia ( 2º ciclo de
quimioterapia o de otro ciclo posterior). Se debe a un reflejo
condicionado.
Consecuencias en el paciente producto de nauseas
y vómitos mal controlados
Malnutri
cion
Merma en la
calidad de
vida
Anore
xia
Cuidados enfermeros dirigidos al control de
nauseas y vómitos
Es fundamental la valoración de todos los factores que
estén contribuyendo a la aparición de estos síntomas,
tales como esquemas de quimioterapias recibidos,
tratamientos concomitantes y factores propios del
paciente
La participación de la familia en los cuidados del paciente
es primordial
Cuidados enfermeros dirigidos al control de
nauseas y vómitos
— 
Manejo farmacológico con antagonistas del receptor 5-HT3
(Ondansetrón), antagonistas dopaminergicos D2 (Metoclopramida) y
corticoides Los antiemeticos deben ser administrados preferentemente
30 a 60 minutos antes de la quimioterapia (Vía oral) o inmediatamente
antes de la Qt si son endovenoso).
— 
Facilitar al paciente un lugar tranquilo, silencioso y ventilado para realizar
su alimentación.
Administrar alimentación fraccionada en pequeñas colaciones. Ingesta
lenta y bien masticada. Considerar las preferencias alimentarias del
paciente.
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— 
— 
— 
— 
Ingesta de alimentos a temperatura ambiente (Tienen menos olor).
Evitar los alimentos fritos, grasos y muy condimentados.
No consumir líquidos durante las comidas.
Descanso postprandial en posición Fowler. Acostarse al menos después
de 2 horas del la ultima comida.
Cuidados enfermeros dirigidos al control de
nauseas y vómitos
— 
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— 
— 
— 
— 
Sugerir el uso de ropa holgada.
Si se produce el evento, higienizar inmediatamente la boca.
Evitar consumir los alimentos de predilección cuando se presentan
nauseas y vómitos.
Si es de predilección del paciente, puede incurrir en la practica de
terapias alternativas (Relajación, reiki, acupuntura, etc).
Facilitar la distracción durante la hospitalización y la compañía dentro de
lo permitido.
Enfatizar que las nauseas y vómitos son transitorios.
Si es necesario, administración de ansiolíticos (Clonazepam, lorazepam).
Lo mas importante es, en lo posible, evitar o atenuar estas
complicaciones con una conducta anticipatoria. El objetivo
final es lograr la mejor calidad de vida posible en nuestros
pacientes.
“La Enfermera atenta”. Jean-Baptiste Simeón Chardin Mucositis
La mucositis gastrointestinal
asociada al tratamiento del cáncer
es una complicación frecuente
tanto de la radioterapia como de la
quimioterapia. Puede, incluso,
llegar a ser el efecto adverso de la
quimioterapia intensiva que más
incomoda a los pacientes.
Este proceso comienza
habitualmente 3 a 7 días
después de iniciada la
quimioterapia, o al alcanzar
dosis acumuladas de 30 Gy de
radioterapia y dura
aproximadamente 2 a 3 semanas
¿Por qué se produce la mucositis?
La mucositis es una inflamacion
dolorosa del epitelio que reviste el
tracto gastrointestinal. Clinicamente
puede manifestarse como un
eritema leve de la mucosa hasta
ulceraciones hemorragicas de la
misma.
Se produce como un efecto
secundario a la administracion de
quimioterapia y/o radioterapia,
debido al mecanismo de accion de
estos tratamientos
Se produce daño por QT
o RT. Expresion de
moleculas
proinflamatorias (FNT) y
proapoptoticas
Activacion de enzimas
kinasas que, a su vez,
activan a enzimas
proteoliticas
(Metaloproteinasas),
efectoras del proceso de
destruccion celular.
Colonizacion
bacteriana
aumenta el
proceso
inflamatorio
Señales
replicativas en el
estroma
comienzan el
proceso de
reparacion de la
ulcera
Factores de riesgo para Mucositis
Edad
•  Cuanto mas joven, mayor toxicidad sobre la mucosa
Higiene bucal
•  Cuanto mas deficiente, mayor afectación de mucosas
Estado nutricional
Localización tumoral
Quimioterapia
Radioterapia
•  Mayor afectación cuanto mas alto sea el grado de
desnutrición
•  Peor los de cabeza y cuello
•  Mayor afectación los indicados en la tabla siguiente
y la poliquimioterapia
•  Mayor mucositis cuanta más alta sea la dosis
aplicada, si es hiperfraccionada y si está
asociada a quimioterapia
Factores terapéuticos productores de mucositis
Quimioterapia
Metotrexato
Fluorouracilo
Citarabina
Mitoxantrone
Hidroxiurea
Capecitabina
Bleomicina
Mitomicina
Actinomicina D
Etopósido
Gemcitabina
Antiangiogénicos
Vincristina
Vinblastina
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Topotecán
Taxanos
Radioterapia
Si dosis mayor de 5.000 cGy sobre región oromandibular
Trasplante de células madre hematopoyéticas
Evaluación de la mucositis. Grados según la OMS
Manifestaciones clínicas
ü Sequedad
de la mucosa oral (Xerostomia).
ü Inflamacion y eritema.
ü Ulceracion de la mucosa.
ü Dificultad en la deglucion (Disfagia).
ü Dolor al tragar (Odinofagia).
ü Dolor abdominal.
ü Diarrea.
Complicaciones indirectas:
1. Infecciones: Fúngicas (Candida sp.), víricas (VHS), o bacterianas
(anaerobios, cocos grampositivos: Streptococo Viridans y gramnegativos:
Pseudomonas aeruginosa, Neisseria y Escherichia coli).
2. Alto riesgo de infección sistémica. Neutropenia <1.000.
Revista Enfermería Global. Febrero del 2010.
Revisión bibliografica: “Mucositis oral, desiciones sobre
el cuidado bucal en pacientes con quimioterapia y
radioterapia conforme a la evidencia.
Autores: *Tejada Domínguez, FJ. **Ruiz Domínguez, MR.
* Enfermero. Servicio Paliativo-Oncológico. Hospital Universitario Virgen del
Rocío.
**Enfermera. Servicio de Medicina Interna. Área Hospitalaria Valme. Sevilla
Objetivo general.
Identificar la evidencia científica existente en la literatura
expuesta en diferentes bases de datos respecto a las
intervenciones preventivas y de tratamiento específico de la
mucositis oral inducida por los tratamientos antineoplásicos
como son la radioterapia y la quimioterapia.
Metodología.
— 
— 
— 
— 
Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de
datos: Medline-PubMed, Cochrane Library Plus, Cuiden,
Scielo, Biblioteca Virtual de Salud, además del repertorio
de la editorial Doyma.
Tipos de estudios revisados: Ensayos clínicos aleatorios
(ECA).
Sujetos de estudio: Cualquier persona afectada de
cáncer, con independencia de edad y sexo y que
estuviera recibiendo quimioterapia, radioterapia o
ambas.
Tipo de intervenciones estudiadas: Cualquier
intervención de higiene bucal, cepillado, enjuagues,
diluciones, frecuencia del cuidado utilizando cualquier
agente prescrito como profilaxis para la mucositis oral.
Intervenciones estudiadas
ü  Escamas
de hielo durante el tratamiento con 5=FU.
ü  Bencidamida. (Citoprotector con actividad
antiinflamatoria, analgésica y antimicrobiana).
ü  Enjuagues de manzanilla.(Hierba natural con
acciones antiinflamatorias, espasmolíticas antibacterianas
y propiedades antifúngicas).
ü  Miel.(Propiedades antibacterianas y epitelizantes sobre
la mucosa)
ü  Aloe vera.
ü  Enjuagues bucales con alopurinol (4 a 6 veces al
dia).
ü  Sucralfato. (Sal de aluminio que se ha usado con éxito
para tratar úlceras gástricas y duodenales).
Intervenciones estudiadas
ü  Factor
estimulante de colonias de granulocitos y
macrofagos.(son citoquinas que estimulan la
hematopoyesis y modulan las funciones de los
leucocitos).
ü  Glutamina. (Es un aminoácido no esencial, un
precursor de la síntesis proteica que interviene en la
replicación celular activa).
Conclusiones de la revision
— 
— 
— 
Actualmente no existe ningún producto aprobado que
haya demostrado ser eficaz de manera contundente en
la prevención y/o reducción de la severidad de la
mucositis oral inducida por quimioterapia y/o
radioterapia.
La revisión sobre la prevención identificó algunas
intervenciones que proporcionaron pruebas débiles y
poco confiables que posiblemente fueron beneficiosas
para la prevención de la mucositis (Escamas de hielo,
bencidamida, miel, enguajes bucales con alopurinol).
Se ha visto la escasez de estudios repetidos que
investiguen una misma intervención, o por ejemplo, una
intervención que haya resultado efectiva aunque débil,
haberla estudiado a diferente concentración y/o
frecuencia
Conclusiones de la revision
— 
— 
Con respecto a la clorhexidina, cuando se la compara con
otras intervenciones como el agua estéril, salino fisiológico
o bicarbonato, los resultados son similares en cuanto a
efectividad por lo que teniendo en cuenta los efectos
secundarios que la propia clorhexidina puede ocasionar,
resultan más eficaces las intervenciones comparadas.
Queda, no obstante, determinar cuál es el mejor
procedimiento en la realización de la higiene oral de
pacientes que necesariamente incluya tipo de higiene, con
o sin tratamiento antiséptico, presentación, concentración
y posología para así elaborar esquemas de actuación que
orienten al profesional antes, durante y después del
tratamiento antineoplásico a través de programas
estandarizados.
Desafios para enfermeria = Investigacion
continua
En Chile…
Un estudio (a) realizado por los Drs. Gonzalo Ruiz-Esquide,
Bruno Nervi, Alex Vargas y Cols. (b) concluyo que las
intervenciones que parecen más recomendables son: En
prevención, la crioterapia con hielo local y la fototerapia
con láser de baja energía; y en terapia los colutorios con
alopurinol y la fototerapia con láser. En radioterapia hay que
considerar siempre la mucosa oral como un órgano crítico para
restringir, en la medida de lo posible, la dosis de radiación que
ella recibe. La analgesia debería optimizarse en todos los casos,
probablemente con opioides administrados con por vía
sistémica o colutorios de morfina. No debería usarse, por ahora,
glutamina suplementaria como tratamiento ni como profilaxis
fuera de protocolos de investigación. Por último, no deben
abandonarse las medidas básicas de higiene y cuidados generales
que el paciente requiera sólo porque no cuentan con ensayos
aleatorizados que las respalden.
(a) Rev. Med. Ch. vol.139 no.3 Santiago mar. 2011
(b) Pontificia Universidad Catolica de Chile
Cuidados enfermeros dirigidos a la prevención de la
mucositis (Recomendaciones nivel III)
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Es fundamental mantener una buena higiene bucal y dental para reducir el
riesgo de complicaciones
Utiliza un cepillo con cerdas suaves (preferiblemente infantil) para evitar
lesionar las encías.
Cepillar los dientes después de cada comida (incluido almuerzo y
colaciones).
No utilizar colutorios que contengan alcohol y puedan irritar la mucosa.
Utiliza pasta de dientes suave.
No fumar ni consumir bebidas irritantes como alcohol o café.
Si el paciente usa dentadura postiza evitar su uso continuado, ya que
podría dañar más la mucosa. Empléarla sólo en los casos necesarios (para
comer o salir a la calle).
Uso de colutorios antisépticos (Gluconato de clorhexidina al 0,12%).
Uso de crioterapia preventiva.
Uso de rescate con leucovorina. (Metotrexato)
Cuidados enfermeros dirigidos al tratamiento de la
mucositis (Recomendaciones nivel III)
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Extrema aún más la limpieza de la boca.
Realiza enjuagues con suero fisiologico y/o colutorios de lidocaina.
Si el paciente lo tolera, utilizar colutorios a base de clorhexidina para
prevenir la aparición de focos infecciosos locales o sistémicos.
Valorar el uso de cepillo dental.
Utilizar productos que generen un efecto de barrera protectora (acido
glicirretíco, hialuronato de sodio y propilenglicol).
Toma alimentos blandos o triturados, preferiblemente fríos o a
temperatura ambiente.
Valorar los requerimientos nutricionales del paciente. Considerar en casos
severos el uso de NE o NP.
El médico añadirá, si es preciso, anestésicos locales, analgésicos y
tratamiento para evitar la infección por hongos y virus.
No utilizar dentadura postiza salvo para circunstancias imprescindibles
como comer.
La crioterapia es una buena alternativa como anestésico y vasoconstrictor.
Muchas
gracias