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SPYGLASS:
LA ENDOSCOPIA
BILIOPANCREÁTICA.
¿HASTA DÓNDE PODEMOS
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Vicente Pons Unidad de Endoscopia Diges2va Hospital Universitari i Politecnic la Fe. Valencia 1868. Gastroscopio rígido de Kussmaul Introducido a un profesional de circo especializado en tragarse sables por el Dr. Victor von Hacker 1932. Gastroscopio semiflexible introducido por el Dr. Schindler y su mujer. 1960. Introducción del fibroscopio de Hirschowitz por el mismo Dr. Hirschowitz . Tubo enteramente flexible compuesto por 36.000 fibras de vidrio. 1968 Annals of Surgery 1970´s COLANGIOSCOPIA (MOTHER-­‐BABY) Mclver MA. Surgery 1941 Vennes JA, Silvis SE. Gastrointest Endosc 1972 2007 SpyGlass® Direct VisualizaPon System (Boston ScienPfic CorporaPon) Chen YK, Pleskow DK,. Gastrointest Endosc 2007 TÉCNICA EMERGENTE COLANGIOSCOPIA Mother-­‐baby endoscopia SpyGlass Polyscope Endoscopios ultrafinos MOTHER–BABY SYSTEM CHF-­‐B260, Olympus • Videocolangoscopio • Diámetro externo de 3.4 mm • Canal de trabajo de 1.2 mm • Arriba-­‐abajo • Dos operadores NBI Carbon dioxide insuffla2on vs. Conven2onal saline irriga2on for peroral video cholangioscopy Doi, et al. Endoscopy 2011; 43: 1070–1075 MOTHER–BABY SYSTEM CHF-­‐B260, Olympus • Videocolangoscopio • Diámetro externo de 3.4 mm • Canal de trabajo de 1.2 mm • Arriba-­‐abajo • Dos operadores NBI Mejora la visualización de los márgenes del colangiocarcinoma No mejora la detección de displasia en pacientes con ColangiQs Esclerosante Primaria Nabeel Azeem et al. Gastrointest Nabeel Azeem t al. Gastrointest Endosc; 77: AeB311. DDW 2013 Endosc; 77: AB311. DDW 2013 Carbon dioxide insuffla2on vs. Conven2onal saline irriga2on for peroral video cholangioscopy Doi, et al. Endoscopy 2011; 43: 1070–1075 ENDOSCOPIOS ULTRAFINOS Maniobra en “J” Posición larga hasta tercera porción duodenal Duodeno en retroflexión Recuperar + rotación horaria Método Primer Autor n % Éxito %Total de Éxito Guía Sobretubo Anclaje intraductal con balón
Balón duodenal Brauer et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1030–1035 Albert JG et al. Endoscopy 2011; 43: 1004–1009 COLEDOCOSCOPIA -­‐ SpyGlass SpyGlass COLEDOCOSCOPIA -­‐ SpyGlass SpyGlass §  Sistema para colangioscopia oral de manejo por un único explorador COLEDOCOSCOPIA -­‐ SpyGlass §  Sistema para colangioscopia oral de manejo por un único explorador §  Tres elementos: § SpyGlass Probe: § Fibra óp2ca de 6000 pixels § 365 cm de longitud § Reu2lizable COLEDOCOSCOPIA -­‐ SpyGlass §  Sistema para colangioscopia oral de manejo por un único explorador §  Tres elementos: § SpyGlass Probe: § Fibra óp2ca de 6000 pixels § 365 cm de longitud § Reu2lizable § SpyScope: § Catéter de 10 F (3,3 mm) § Un canal de trabajo (1,2 mm) § Dos canales de irrigación § Canal para la fibra óp2ca (1 mm) 1,2 mm § Movimiento en los cuatro cuadrantes (2 mandos) § Un solo uso 1 mm COLEDOCOSCOPIA -­‐ SpyGlass §  Sistema para colangioscopia oral de manejo por un único explorador §  Tres elementos: § SpyGlass Probe: § Fibra óp2ca de 6000 pixels § 365 cm de longitud § Reu2lizable § SpyScope: § Catéter de 10 F (3,3 mm) § Un canal de trabajo (1,2 mm) § Dos canales de irrigación § Canal para la fibra óp2ca (1 mm) § Movimiento en los cuatro cuadrantes (2 mandos) § Un solo uso § Spybite: § Pinza de biopsias (1mm, 4mm abierta) § 286 cm de longitud DIFICULTADES DE LA COLANGIOSCOPIA “CLASICA” “Baby” scope
Dos endoscopistas (mother-baby)
Maniobrabilidad difícil (arriba-abajo)
Tiempo de exploración largo
Frágiles – rotura frecuente (elevador duodenoscopio)
Coste elevado (compra-reparaciones)
No tienen canal de aire/agua separado.
Uso en pacientes muy seleccionados-Centros de referencia
VENTAJAS DE LA COLANGIOSCOPIA CON SPYGLASS SpyGlass
Controlado por un solo endoscopista
Angulación distal en los cuatro cuadrantes
Canal de irrigación (2 x 0.6mm)
Canal de trabajo 1.2 mm
Un solo uso
SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS SPYGLASS Via Biliar normal -­‐ biopsias Colangiocarcinoma • Programada / a demanda • 30 minutos • Personal y requerimientos CPRE convencional (alta experiencia en CPRE) • Sistema de guía larga • Perfusión conQnua con s. fisiológico • Profilaxis anQbióQca Sistema SpyGlass en el mismo brazo-­‐carro que sistema endoscópico Imágenes de colangioscopia y endoscopia en la misma pantalla INDICACIONES Indicaciones diagnósQcas: •  Lesiones de naturaleza dudosa: defectos de repleción fijos, fibrosis, etc. •  Estenosis biliares indeterminadas •  Evaluación de estenosis biliares en receptores de trasplante hepáQco •  Estudio de estenosis dominantes en colangiQs esclerosante primaria •  Mapeo intraductal de tumores intraluminales (colangiocarcinoma o tumor pancreá2co mucinoso intraductal) •  Diagnós2co de lesiones quísQcas y enfermedades pancreáQcas •  Iden2ficar liQásis no visualizadas con colangiograqa convencional Indicaciones terapéuQcas: •  Li2asis de diqcil manejo Litotricia electrohidráulica. Litotricia con láser •  Coagulación con argón plasma de neoplasias intraductales INDICACIONES Indicaciones diagnósQcas: NDETERMINADA-­‐
•  Lesiones de naturaleza dudosa: defectos de repleción fijos, ESTENOSIS fibrosis, eItc.
NEOPLASIA •  Estenosis biliares indeterminadas •  Evaluación de estenosis biliares en receptores de trasplante hepáQco LITIASIS •  Estudio de estenosis dominantes en colangiQs esclerosante primaria •  Mapeo intraductal de tumores intraluminales (colangiocarcinoma o tDIAGNÓSTICA umor pancreá2co mucinoso intraductal) •  Diagnós2co de lesiones quísQcas y enfermedades pancreáQcas •  Iden2ficar liQásis no visualizadas con colangiograqa convencional Indicaciones terapéuQcas: •  Li2asis de diqcil manejo LITIASIS NEOPLASIA Litotricia electrohidráulica. Litotricia con láser •  Coagulación con argón plasma de neoplasias intraductales TERAPÉUTICA INDICACIONES Indicaciones diagnósQcas: •  Lesiones de naturaleza dudosa: defectos de repleción fijos, fibrosis, etc. •  Estenosis biliares indeterminadas de estenosis biliares en receptores de trasplante hepáQco •  Evaluación e stenosis 52% liQasis de den iicil manejo primaria •  Estudio d e dominantes colangiQs esclerosante •  Mapeo intraductal tumores intraluminales (colangiocarcinoma o tumor 35% dee stenosis indeterminada pancreá2co ucinoso intraductal) 1m
3% otros •  Diagnós2co de lesiones quísQcas y enfermedades pancreáQcas •  Iden2ficar liQásis no visualizadas con colangiograqa convencional Indicaciones terapéuQcas: •  Li2asis de diqcil manejo Isaac Raijman. Gastrointes2nal Endoscopy Clin N Am 23 (2013). 237-­‐249. Litotricia electrohidráulica. Litotricia con láser •  Coagulación con argón plasma de neoplasias intraductales ProspecQve evaluaQon of the clinical uQlity of ERCP-­‐guided cholangiopancreatoscopy with a new direct visualizaQon system. Peter V. Draganov, et al. Gastrointest Endosc 2011. Tiempo SpyGlass: 27.5(±16.7) minutos Tiempo montaje SpyGlass (CPRE iniciada): 5(±2.39) minutos SpyBite 12.1 (±6.34) minutos Terapéu2ca con SpyGlass 8.4 (±14.57) minutos Calidad de la imagen (escala 5 puntos): 4 (±0.96) COMPLICACIONES CPRE COLANGIOSCOPIA Colangi2s 0.2% 1% Pancrea22s 1.3% 2.2% Perforación 0.3% 1% Isaac Raijman. Gastrointes2nal Endoscopy Clin N Am 23 (2013). 237-­‐249. ¿HASTA DÓNDE PODEMOS
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LITIASIS DE DIFÍCIL MANEJO LITIASIS DE DIFÍCIL MANEJO SITUACIÓN ANATÓMICA Anatomía alterada (cirugía diges2va) Diveruculo periampular CARACTERÍSTICAS DE LAS LITIASIS Li2asis grandes (> 2 cm) Li2asis múl2ples LOCALIZACIÓN DE LAS LITIASIS Li2asis intrahepá2cas Estenosis distal a las li2asis (colédoco no dilatado distalmente) li2asis impactada en el colédoco o el conducto cís2co CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Deterioro general importante Edad avanzada Tendencia al sangrado LITIASIS DE DIFÍCIL MANEJO SITUACIÓN ANATÓMICA Anatomía alterada (cirugía diges2va) Diveruculo periampular CARACTERÍSTICAS DE LAS LITIASIS Li2asis grandes (> 2 cm) Li2asis múl2ples LOCALIZACIÓN DE LAS LITIASIS Li2asis intrahepá2cas Estenosis distal a las li2asis (colédoco no dilatado distalmente) li2asis impactada en el colédoco o el conducto cís2co CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Deterioro general importante Edad avanzada Tendencia al sangrado LITIASIS DE DIFÍCIL MANEJO SITUACIÓN ANATÓMICA Anatomía alterada (cirugía diges2va) Diveruculo periampular CARACTERÍSTICAS DE LAS LITIASIS Li2asis grandes (> 2 cm) Li2asis múl2ples LOCALIZACIÓN DE LAS LITIASIS Li2asis intrahepá2cas Estenosis distal a las li2asis (colédoco no dilatado distalmente) li2asis impactada en el colédoco o el conducto cís2co CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Deterioro general importante Edad avanzada Tendencia al sangrado Múl2ples li2asis en colédoco de más de 20 mm LITIASIS DE DIFÍCIL MANEJO SITUACIÓN ANATÓMICA Anatomía alterada (cirugía diges2va) Diveruculo periampular CARACTERÍSTICAS DE LAS LITIASIS Li2asis grandes (> 2 cm) Li2asis múl2ples LOCALIZACIÓN DE LAS LITIASIS Li2asis intrahepá2cas Estenosis distal a las li2asis (colédoco no dilatado distalmente) li2asis impactada en el colédoco o el conducto cís2co Mujer de 34 años CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Li2asis intrahepá2ca de gran tamaño Deterioro general importante Colédoco de calibre normal Edad avanzada Tendencia al sangrado ProspecQve evaluaQon of the clinical uQlity of ERCP-­‐guided cholangiopancreatoscopy with a new direct visualizaQon system. Peter V. Draganov, et al. Gastrointest Endosc 2011. LEH y Láser -­‐Sdr. Mirizzi -­‐Pérdida de seguimiento tras fragmentación y prótesis Single-­‐operator cholangioscopy for the extracQon of cysQc duct stones. Paul S. Sepe, et al.GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 75, No. 1 : 2012 7441 ERCP 179 Spyglass + LEH 13 pacientes(17 Spyglass) extracción de li2asis en conducto cís2co (colecistectomizados) ¿HASTA DÓNDE PODEMOS
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ESTENOSIS DE NATURALEZA INCIERTA
COLANGIOSCOPIA: estenosis de naturaleza incierta •  Varón 71 años •  Estenosis biliar de naturaleza indeterminada •  Colestasis y colangi2s de repe2ción (precisando ingreso en Intensivos). •  5 CPRE repe2dos estudios citológicos nega2vos. •  Colecistectomía laparoscópica sin evidenciar malignidad en el acto operatorio. •  Dos semanas tras la colecistectomía nuevo cuadro de colangi2s (UCI) •  CPRE+Colangioscopia y biopsias COLANGIOSCOPIA: estenosis de naturaleza incierta •  Varón 71 años •  Estenosis biliar de naturaleza indeterminada •  Colestasis y colangi2s de repe2ción (precisando ingreso en Intensivos). •  5 CPRE repe2dos estudios citológicos nega2vos. •  Colecistectomía laparoscópica sin evidenciar malignidad en el acto operatorio. •  Dos semanas tras la colecistectomía nuevo cuadro de colangi2s (UCI) •  CPRE+Colangioscopia y biopsias COLANGIOSCOPIA: estenosis de naturaleza incierta Diseño año n biopsias Precisión diagnósQca pancreaQQs sistema Siddiqui et al Retrospec2vo unicentro 2012 30 5 (3-­‐7) 70% 3.3% SpyGlass Kalaitzakis et al Retrospec2vo mul2céntrico 2012 165 3 (1-­‐10) 87% 0% SpyGlass Ramchandani et al Prospec2vo unicentro 2011 36 -­‐ 82% 2.8% SpyGlass Nishikawa et al Prospec2vo unicentro 2013 33 2.39 (1-­‐5) 60.6% 3% Olympus ultrafino Manta et al Prospec2vo unicentro 2013 52 -­‐ 90% 88% 94% 0.5% SpyGlass Liu et al DDW2013 Retrospec2vo unicentro 2013 18 -­‐ -­‐ 86% 50% 0% Colangioscopio Weigt et al DDW2013 Prospec2vo unicentro 2013 34 -­‐ 79% -­‐ -­‐ 0% Fujifilm Ultrafino Kita et al DDW2013 Retrospec2vo unicentro 2013 14 -­‐ 75% 50% 100% 1/14 (7%) SpyGlass S 82% E 82% COLANGIOSCOPIA: estenosis de naturaleza incierta Estudio prospec2vo, seguimiento a largo plazo (22 meses) 26 pacientes (17 posi2vos para cáncer, 9 nega2vos para cáncer) Colangioscopia sistema SpyGlass 5.8 100 29.4 100 76.5 100 69.2 84.6 Diagnos2c accuracy of conven2onal and cholangioscopy-­‐guided sampling of indeterminate biliary lesions at the 2me of ERCP: a prospec2ve, long-­‐term follow-­‐up study Draganov, et al. Gastrointest Endosc 2012;75:347-­‐53 ¿HASTA DÓNDE PODEMOS
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PANCREATOSCOPIA ProspecQve evaluaQon of the clinical uQlity of ERCP-­‐guided cholangiopancreatoscopy with a new direct visualizaQon system. Peter V. Draganov, et al. Gastrointest Endosc 2011. Pancrea22s crónica. Li2asis en TAC: LEH Imposibilidad de introducir el SpyScope por un Wirsung demasiado fino -­‐ Proyecciones papilares y mucina, con biopsias que confirman NEOPLASIA PAPILAR MUCINOSA INTRADUCTAL -­‐ con sospecha de NPMI se descartó LITOTRICIA GUIADA MEDIANTE PANCREATOSCOPIA 5 pacientes, litotricia mediante laser, spyglass Pancreatoscopy-­‐guided intracorporeal laser lithotripsy for difficult pancrea2c duct stones: a case series with prospec2ve follow-­‐up Alatawi et al GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 78, No. 1 : 2013 LITOTRICIA GUIADA MEDIANTE PANCREATOSCOPIA 5 pacientes, litotricia mediante laser, spyglass Pancreatoscopy-­‐guided intracorporeal laser lithotripsy for difficult pancrea2c duct stones: a case series with prospec2ve follow-­‐up Alatawi et al GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 78, No. 1 : 2013 LITOTRICIA GUIADA MEDIANTE PANCREATOSCOPIA 5 pacientes, litotricia mediante laser, spyglass Pancreatoscopy-­‐guided intracorporeal laser lithotripsy for difficult pancrea2c duct stones: a case series with prospec2ve follow-­‐up Alatawi et al GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 78, No. 1 : 2013 LITOTRICIA GUIADA MEDIANTE PANCREATOSCOPIA Pancreatoscopy-­‐guided intracorporeal laser lithotripsy for difficult pancrea2c duct stones: a case series with prospec2ve follow-­‐up Alatawi et al GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 78, No. 1 : 2013 LITOTRICIA GUIADA MEDIANTE PANCREATOSCOPIA Pancreatoscopy-­‐guided intracorporeal laser lithotripsy for difficult pancrea2c duct stones: a case series with prospec2ve follow-­‐up Alatawi et al GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 78, No. 1 : 2013 ¿HASTA DÓNDE PODEMOS
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SITUACIONES ESPECIALES COLEDOCOLITIASIS EN EL EMBARAZO EDAD PEDIÁTRICA • Coleli2asis durante el embarazo 3-­‐12% • Coleli2asis: 2ª causa de urgencia abdominal en la mujer embarazada • CPRE sin fluoroscopia con aspirado biliar (limpieza incompleta?) • USE+SPYGLASS: limpieza completa NORMAL • Irregularidad y dilatación vascular • Nódulos intraductales • Estenosis infiltra2va o ulcerada • Crecimiento intraluminal papilar o vellositario ANORMAL Comparison of the diagnos2c accuracy of peroral videocholangioscopic visual findings and cholangioscopy-­‐guided forceps biopsy findings for indeterminate biliary lesions: a prospec2ve study Takao Nishikawa, et al. Gastrointest Endosc 2013;77:219-­‐26 Mother-­‐baby endoscopia SpyGlass Polyscope Endoscopios ultrafinos SPYGLASS Digital imaging Boston Scien2fic