Fractura expuesta de patela AO/OTA 34-C

Transcripción

- Fractura expuesta de patela AO/OTA 34-C:
complicaciones y resultados funcionales.
Serie de casos.
- Artroplastía en artrodesis previas: revisión
de la literatura a propósito de dos casos.
- Síndrome de nevus epidérmicos y pseudofracturas de Looser Milkman: a propósito de un caso.
- Diagnóstico y tratamiento de las lesiones
agudas de los tendones extensores de la
mano.
- Concordancia en la interpretación de
hernia del núcleo pulposo lumbar intracanal
en la resonancia magnética lumbar según
experiencia del observador.
- Estudio del tratamiento quirúrgico de la
estenosis lumbar degenerativa: efecto de
la adición de artrodesis en los resultados
funcionales y costo-efectividad
- Instrucciones a los autores.
VOL 54 - Nº 2 - 2013 - SANTIAGO - CHILE - PP 47-96
ISSN: 0716 - 4548
Órgano Oficial de la
Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología
Fundada en Marzo de 1953
47
VOL 54 - Nº 2 - 2013 - SANTIAGO - CHILE
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órgano oficial de la sociedad Chilena de Ortopedia y
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48
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50
Rev Chilena Ortop y Traum 2013; 54: 51
Índice
53
GONZALO ESPINOZA L., CLAUDIO DÍAZLEDEZMA, JUAN JOSÉ VALDERRAMA R.,
SERGIO MAASS O., RICHARD GABLER R. y
GONZALO ESPINOZA E.
60
JAVIER DELGADO O., RODRIGO HAYDAR B.
y DANIEL FODOR O.
68
ESTHER GARCÉS R., DAVID IBÁÑEZ M.,
ANTONIO PARRA H. y RUTH A. RUBIO C.
72
JOSÉ LUIS CIFRAS V., CRISTÓBAL RAVEST I.,
DALIA LÓPEZ W. y FELIPE SERRANO A.
82
JOSÉ FLEIDERMAN V., ALBERTO TELIAS N.,
SEBASTIÁN ABUSLEME D., MAXIMILIANO
BARAHONA V., NICOLÁS GARCÍA A., SERGIO
RAMÍREZ P. y VICENTE BALLESTEROS P.
- Estudio del tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar degenerativa: efecto de la adición de
artrodesis en los resultados funcionales y costoefectividad...........................................................
88
MARCELO MOLINA S., MAURICIO CAMPOS D.,
SANTIAGO BESA B., MACARENA VALDÉS S. y
ANGÉLICA DOMÍNGUEZ DL.
Instrucciones a los autores ..................................
96
- Fractura expuesta de patela AO/OTA 34-C:
complicaciones y resultados funcionales. Serie
de casos...............................................................
- Artroplastía en artrodesis previas: revisión de la
literatura a propósito de dos casos......................
- Síndrome de nevus epidérmicos y pseudofracturas de Looser Milkman: a propósito de un
caso.....................................................................
- Diagnóstico y tratamiento de las lesiones agudas
de los tendones extensores de la mano...............
- Concordancia en la interpretación de hernia del
núcleo pulposo lumbar intracanal en la resonancia magnética lumbar según experiencia del
observador...........................................................
51
Contents
- Open patellar fractures. Complications and
functional outcomes............................................
53
GONZALO ESPINOZA L., CLAUDIO DÍAZLEDEZMA, JUAN JOSÉ VALDERRAMA R.,
SERGIO MAASS O., RICHARD GABLER R. and
GONZALO ESPINOZA E.
- Arthroplasty in previously fused hips: Two cass
reports and literature review...............................
60
JAVIER DELGADO O., RODRIGO HAYDAR B.
and DANIEL FODOR O.
- Epidermal nevus syndrome and LooserMilkman´s pseudofractures: Case report............
68
ESTHER GARCÉS R., DAVID IBÁÑEZ M.,
ANTONIO PARRA H. and RUTH A. RUBIO C.
- Diagnosis and treatment of acute injuries of the
extensor tendones of the hand.............................
72
JOSÉ LUIS CIFRAS V., CRISTÓBAL RAVEST I.,
DALIA LÓPEZ W. and FELIPE SERRANO A.
82
JOSÉ FLEIDERMAN V., ALBERTO TELIAS N.,
SEBASTIÁN ABUSLEME D., MAXIMILIANO
BARAHONA V., NICOLÁS GARCÍA A., SERGIO
RAMÍREZ P. and VICENTE BALLESTEROS P.
- Cost effectiveness and outcomes comparison
between decompression and decompression plus
fusion for lumbar spinal stenosis........................
88
MARCELO MOLINA S., MAURICIO CAMPOS D.,
SANTIAGO BESA B., MACARENA VALDÉS S. and
ANGÉLICA DOMÍNGUEZ DL.
Instructions to the authors ..................................
96
- Agreement in the interpretation of magnetic
resonance imaging in intracanal lumbar disc
herniations according to the experience of the
observer...............................................................
52
Rev Chilena Ortop y Traum 2013; 54: 53-59
Fractura expuesta de patela AO/OTA
34-C: complicaciones y resultados
funcionales. Serie de casos
GONZALO ESPINOZA L.*, CLAUDIO DÍAZ-LEDEZMA*,
JUAN JOSÉ VALDERRAMA R.*, SERGIO MAASS O.*,
RICHARD GABLER R.* y GONZALO ESPINOZA E.**
ABSTRACT
Open patellar fractures. Complications and functional outcomes
Objective: Open patellar fractures (OPF) are related to high energy knee
trauma. No previous reports have been focused specifically in complete articular
non vertical type (AO/OTA34-C) OPF, which in theory is the most serious traumatic injury of the patella. The aim of this study is to report the outcomes after
surgical treatment of these lesions. Material and Method: Retrospective case
series of 12 adult patients with AO/OTA 43-C OPF (mean follow-up: 32 months
[24-44]). In all cases, OPF was the only injury in the lower limb. The rate of
perioperative complications, need for a reoperation by any cause, and rate of
posttraumatic osteoarthritis are reported. The functional outcome was studied with
both a multidimensional scale for assessing the knee function (Knee Osteoarthritis
Outcome score, KOOS) and a specific score for the patellofemoral joint (Kujala’s
score). Results: Nine patients presented perioperative complications; eight of
them had to be resolved surgically. One case of postoperative infection and 4
cases of posttraumatic patellofemoral osteoarthritis were observed. At follow-up,
KOOS subscores reflected: pain: 74 [31-97], symptoms: 73 [39-100], activities of
daily living: 83 [37-99], sport/recreations: 53 [15-95], quality of life: 44 [14-94].
Kujala’s score: 82 [44-98]. Conclusion: AO/OTA 43-C OPF (the most traumatic
patellar injury) had a high rate of complications in this series. This results could
be explained through the combination of extensive articular involvement and the
risk associated with open joint injuries. Functional results were dissimilar among
patients, with a notorious decrease in life quality.
Key words: Patellar fracture; Open fractures; Patellofemoral joint.
*Médico Hospital Clínico
Mutual de Seguridad C. Ch.
C. Santiago, Chile.
**Estudiante Medicina
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Todos los autores niegan
haber recibido financiamiento
o aportes económicos para la
realización de este trabajo.
Estudio aprobado por el
comité de Investigación y
Bioética del Hospital Clínico
Mutual de Seguridad,
Santiago de Chile,
Septiembre de 2011.
Recibido: 28/3/2013
Aceptado: 9/5/2013
Correspondencia a:
Gonzalo Espinoza Lavín
Hospital Clínico Mutual de
Seguridad C. Ch. C. Santiago,
Chile.
Alameda Bernardo O´Higgins
4848, Estación Central,
Santiago, Chile.
Código Postal: 9190015
Teléfono: (+56 2) 6775288
E-mail: gespinoza4@gmail.
com
RESUMEN
Objetivo: Las fracturas expuestas de patela están relacionadas con trauma de
alta energía de la rodilla. No encontramos publicaciones previas referidas específicamente a fracturas expuestas de patela tipo articulares y no verticales (AO/OTA
34-C). El objetivo del estudio es reportar los resultados clínicos del tratamiento quirúrgico de estas lesiones. Material y Método: Estudio retrospectivo en una serie de
casos de 12 pacientes adultos, todos con diagnóstico de fractura expuesta de rótula
53
G. ESPINOZA L. et al.
(AO/OTA 43-C), con un seguimiento promedio de 32 meses (24-44). En todos los
casos, la fractura expuesta de rótula fue la única lesión en la extremidad inferior. Se
registró la tasa de complicaciones perioperatorias, la necesidad de reoperación por
cualquier causa, y la tasa de artrosis post-traumática. Los resultados funcionales
fueron estudiados con dos escalas multidimensionales: la primera, para evaluar la
función de la rodilla (Knee Osteoarthritis Outcome score, KOOS) y, la segunda,
para evaluar la articulación patelofemoral (Kujala’s score). Resultados: Nueve
pacientes presentaron complicaciones perioperatorias; ocho de ellas se resolvieron
quirúrgicamente. Se observó un caso de infección postoperatoria y 4 casos de
artrosis patelofemoral post-traumática. Al momento del seguimiento, el resultado
del KOOS subscores fue: dolor: 74 [31-97], síntomas: 73 [39-100], actividades de
la vida diaria: 83 [37-99], deporte/pasatiempos: 53 [15-95], calidad de vida: 44
[14-94]. El resultado de Kujala’s score fue: 82 [44-98]. Conclusiones: La fractura
expuesta de rótula AO/OTA 43-C (teóricamente la lesión traumática más grave de
la rótula) presentó una alta tasa de complicaciones en nuestra serie, probablemente
relacionado a la combinación entre el extenso daño articular y al riesgo asociado
con lesiones articulares expuestas. Los resultados funcionales fueron diferentes
entre los pacientes, con un marcado deterioro en la calidad de vida.
Palabras clave: Fractura de patela, fractura expuesta, articulación patelofemoral.
Introducción
Las fracturas expuestas de patela ocurren en
traumas de rodilla de alta energía. El tratamiento
sigue los principios generales del manejo de
fracturas expuestas1, pero el compromiso de la
superficie articular puede incrementar la incidencia de complicaciones2 y el deterioro funcional3. El tratamiento quirúrgico en las fracturas
de patela se ha discutido ampliamente en la literatura4,5, y algunos casos de fracturas expuestas
se han publicado6. Estudios previos respecto a
fracturas expuestas de patela7-9 han presentado
tipos heterogéneos de fracturas; además, se han
incluido pacientes con lesiones concomitantes
en la rodilla, lo que representa un factor de
confusión en la evaluación de resultados. Así
mismo, los resultados en muchas ocasiones
fueron analizados utilizando diferentes escalas,
y en algunos casos sin resultados concretos
respecto a la articulación patelofemoral.
La Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association(AO/
OTA) clasifica morfológicamente a las fracturas
de patela como la número 3410. La fractura de
patela tipo articular no-vertical (34-C) es la
más compleja. En la literatura publicada en
54
pubmed no hay una serie de casos que se concentra específicamente en los resultados de las
fracturas expuestas tipo AO/OTA 34-C, la lesión
traumática más compleja de la patela (Figura 1).
El objetivo de este trabajo es describir las
complicaciones, los resultados funcionales y el
reintegro laboral de los pacientes con fracturas
expuestas de patela tipo AO/OTA 34-C, como
lesión aislada en la extremidad inferior.
Material y Método
Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de una serie de casos. Entre los
años 2005 y 2009, veintidós pacientes fueron
ingresados con el diagnóstico de fractura expuesta de patela; todos accidentes laborales.
Los criterios de exclusión fueron: fracturas que
fueran diferentes a la AO/OTA 34-C; presencia
de cualquier otra lesión concomitante en la extremidad inferior; daño cognitivo post traumático (después de un TEC, todos aquellos que no
respondieron el cuestionario de seguimiento);
seguimiento menor a 24 meses. Todas las fracturas expuestas fueron clasificadas de acuerdo
a los criterios de Gustilo11 (Tabla 1).
Luego del tratamiento, las fracturas se con-
FRACTURA EXPUESTA DE PATELA
Tabla 1. Clasificación de Gustilo y Anderson
Tipo
Herida
Grado de
Daños de partes blandas
contaminación
I
Menor de
1 cm
Limpia
Mínimo
Simple conminución
mínima
II
Entre
1 y 10 cm
Moderada
Moderado, algún daño muscular
Conminución moderada
III-A
Mayor de
10 cm
Severa
Aplastamiento severo, pero las partes blandas Usualmente conminutas
permiten la cobertura ósea
III-B
Mayor de
10 cm
Severa
Pérdida extensa de partes blandas que no per- Conmunición de moderada
mite la cobertura ósea, con necesidad de cirugía a severa
plástica reconstructiva
III-C
Mayor de
10 cm
Severa
Además de lo descrito en el III-B se asocia con Conmunición de moderada
lesión vascular que necesita reparación
a severa
sideraron consolidadas cuando hubo
ausencia de dolor a la palpación
patelar; tolerancia total a la flexoextensión activa y pasiva de rodilla;
desaparición de las líneas radiolúcidas en la radiografía (visión antero
posterior y lateral). (Figura 2). Los
controles radiológicos se efectuaron
mensualmente hasta lograr imagen
de consolidación.
Durante el período de seguimiento, todas las complicaciones fueron
registradas.
La artrosis postraumática se definió como la disminución del espacio
patelofemoral < 3 mm en la radiografía axial de rótula, todas a 25°15, o en
los cortes axiales de una tomografía
computada (Figura 3), siendo ambas
informaciones complementarias. Los
resultados funcionales se evaluaron
usando escalas multidimensionales;
primero, la Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)16,17
compuesta por 5 subcategorías
(dolor, síntomas, actividades de la
vida diaria, deportes/pasa tiempos y
calidad de vida); segundo, Kujala18,
escala que evalúa exclusivamente la
articulación patelofemoral. También
se registró el tiempo de retorno a
las actividades laborales (previas o
diferentes).
Daño óseo
Figura 1. Fractura expuesta
IIIB de patela.
Figura 2. Radiografía AP y lateral de rodilla con imagen de fractura de
patela consolidada.
55
Figura 3. TAC de rodilla que muestra artrosis patelofemoral secuela de fractura
expuesta de patela.
Resultados
Doce pacientes (9 hombres y 3 mujeres)
cumplieron con los criterios de inclusión/exclusión. La mediana del tiempo de seguimiento fue
de 32 meses (24-44), y la mediana de la edad,
43 años (25-67). Se registró la información de
los pacientes, tipo de fractura y tratamiento
efectuado (Tabla 2). Seis de los 12 pacientes
fueron politraumatizados (Injury Severity Score
(ISS) > 15)12. Todos los pacientes recibieron
tratamiento quirúrgico con reducción abierta y
fijación interna antes de las 6 h iniciales desde el
trauma (características de osteosíntesis en Tabla
2). La antibioterapia se llevó a cabo de acuerdo
a las guías clínicas desarrolladas por el equipo
de infectología de nuestro centro hospitalario:
monoterapia con una cefalosporina de primera
generación para las fracturas tipo Gustilo I y II;
adición de gentamicina para las fracturas tipo
Gustilo III; y adición de penicilina en caso de
riesgo de infección anaeróbica13,14.
Nueve de los 12 pacientes presentaron
complicaciones postoperatorias. Ocho de ellos
requirieron resolución quirúrgica. Las complicaciones fueron: 1) Un paciente presentó una
infección superficial que se manejó mediante
antibioterapia empírica parenteral. Ningún paciente desarrolló osteomielitis crónica; 2) Un
paciente fue evaluado por tener una reducción
insuficiente, requiriendo una revisión de su
osteosíntesis luego de una semana; 3) Un
paciente presentó síntomas de un cuerpo libre
intraarticular (fragmento osteocondral), el
Tabla 2. Pacientes y características de sus fracturas
Paciente
Edad
(años)
Género
Seguimiento
(meses)
Mecanismo
fractura
Clasificación
AO/OTA
Clasificación
Gustilo
Tipo de
osteosíntesis
1
25
M
44
AV
43.C1
I
O
2
31
F
42
AV
43.C1
I
O
3
49
F
40
AV
43.C1
II
O
4
27
M
36
CA
43.C1
II
O
5
67
M
36
AV
43.C2
II
PP + C
6
54
M
33
AV
43.C3
III B
CW
7
30
M
31
CD
43.C1
I
O
8
30
F
30
AV
43.C2
III A
PP + C
9
53
M
27
CD
43.C3
II
C
10
42
M
27
AV
43.C3
II
C
11
45
M
26
CD
43.C3
III B
C
12
49
M
24
CD
43.C1
III A
O
AO/OTA: Association for Osteosynthesis/Orthopaedic Trauma Association; M: Masculino; F: Femenino; AV: Accidente
Vehicular; CA: Caída de Altura; CD: Contusión Directa; O: Obenque; PP: Patelectomía Parcial; C: Cerclaje.
56
Tabla 3. Resultados funcionales de los pacientes
Pacientes
Kujala score
Dolor
Síntomas
KOOS
Actividades de
la vida diaria
Deporte /
recreación
Calidad de
vida
1
94
89
97
95
94
91
2
86
100
96
75
81
98
3
97
96
99
90
88
97
4
81
86
93
65
44
86
5
89
79
93
80
44
83
6
64
64
72
50
25
63
7
72
75
78
55
25
82
8
75
64
82
40
25
44
9
72
71
84
30
44
82
10
72
68
78
50
44
63
11
69
54
69
40
38
63
12
31
39
37
15
13
53
Mediana
(rango)
74
(31-97)
73
(39-100)
83
(37-99)
53
(15-95)
44
(14-94)
82
(44-98)
KOOS2: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score.
cual fue removido artroscópicamente 6 meses
después de la cirugía inicial; 4) Un paciente
tuvo una herida con exposición de material de
osteosíntesis tras una caída, requiriendo una
cirugía de revisión. Los hallazgos intraoperatorios fueron compatibles con una no unión de
patela, lo cual se resolvió utilizando una banda
de alambre a tensión; 5) Cinco pacientes presentaron sintomatología en relación al material
de osteosíntesis y requirieron retiro de este (de
acuerdo al protocolo de nuestra institución, el
procedimiento debe ser al menos 1 año después
de la primera cirugía).
La prominencia en la piel o la palpación del
material de osteosíntesis fueron los hallazgos
más comunes.
En relación al tiempo de consolidación,
después de 16 sem de seguimiento, 11 pacientes presentaron signos clínicos y radiológicos
de consolidación, con una mediana de 12 sem
(10-16). El paciente restante fue aquel que
tuvo exposición de material de osteosíntesis en
contexto de no unión de fractura.
En los 2 casos con lesiones Gustilo tipo III B
(Tabla 2), las lesiones de partes blandas fueron
manejadas inicialmente con un sistema de pre-
sión negativa tras la reducción y osteosíntesis
abierta. La cobertura final de partes blandas,
fue realizada por el equipo de cirugía plástica
mediante un colgajo rotacional al tercer día
después del trauma inicial (colgajo rotacional
de músculo gastrocnemio en ambos casos).
Cuatro pacientes tuvieron signos sugerentes
de artrosis patelofemoral al tiempo de seguimiento (pacientes números 6, 8, 11 y 12 en la
serie). Ningún paciente requirió artroplastía al
momento del último control de la serie.
Resultado funcional
La mediana y los rangos para la subcategoría
de la escala KOOS fue;
Dolor: 73 (31-97); Síntomas: 73 (39-100);
Actividades de la vida diaria: 83 (37-99); Deportes: 52 (15-95); y Calidad de vida: 44 (1394). La escala de Kujala presentó una mediana
de 75 (44-98) (Tabla 3). En relación a rangos
de movilidad, todos los pacientes tenían más de
70º de flexión al control final de la serie.
Retorno laboral
Cuatro pacientes fueron declarados como
secuelados, que corresponden a los pacientes
57
que desarrollaron artrosis al tiempo de seguimiento, y 8 regresaron a sus puestos de trabajo
(4 con deberes laborales reducidos) luego de 2
años tras el trauma inicial.
Discusión
En esta serie de fracturas expuestas de patela
tipo AO/OTA 34-C se observaron altos rangos
de complicaciones. La mayoría de estas complicaciones requirió resolución quirúrgica.
La tasa de artrosis postraumática precoz
es relevante, pero en este aspecto ninguno de
los pacientes requirió una artroplastía. Los
resultados funcionales medidos en dos escalas
distintas son diferentes entre los pacientes, pero
de acuerdo al diseño del estudio, no es posible
generar conclusiones respecto a esto. El reintegro laboral se observó en 2/3 de los pacientes,
aunque la mitad de ellos con disminución de
sus capacidades.
Este estudio presenta limitaciones importantes: primero, es un trabajo retrospectivo y
con un tamaño muestral pequeño. Comparando
esta serie con otras publicadas previamente8,9,
nuestra muestra es más pequeña y compuesta
particularmente por pacientes en relación con
accidentes laborales. Sin embargo, este estudio
es el primero en evaluar de manera exclusiva
las fracturas de patela más graves, con criterios
de exclusión estrictos. Además, el uso exclusivo
de un score específico para la patología patelofemoral permite disminuir la influencia de politraumatismos u otras lesiones asociadas. También cabe destacar que el seguimiento mínimo
fue de 24 meses, tiempo en que se desarrollan
la mayoría de las complicaciones en fracturas
expuestas; no obstante, el seguimiento a largo
plazo de artrosis postraumática no completó su
seguimiento. Por último, debido a la naturaleza
de este estudio, la asociación entre la ocurrencia
de las complicaciones y el resultado final no
pudo ser establecido19.
La mayoría de nuestros pacientes presentaron al menos una complicación que requirió de
una resolución quirúrgica. Este fenómeno no
puede ser comparado en series publicadas anteriormente, debido a que éstas no describen las
complicaciones de acuerdo al tipo de fractura.
En cuanto a la artrosis patelofemoral pos58
traumática, los criterios de Davies15 (basados
en la clasificación de Alhback20) fueron usados
en vez de los criterios de Jones21, debido a que
presentan una aplicación más práctica. Llama
la atención el hecho de que 4/12 pacientes
presentaron artrosis patelofemoral durante el
período de seguimiento. Melvin y Metha22, en
una revisión reciente, describieron que la artrosis radiológica es rara en la literatura actual
y que no está claro si la causa de ésta se deba
a la fuerza con que se produce la lesión o a la
calidad de la reducción obtenida.
En las series de Catalano et al8 y Torchia et
9
al , los resultados funcionales no fueron diferenciados en cuanto al tipo de fractura, por lo
tanto, sus resultados no pueden ser comparados
con nuestra serie. En una publicación reciente
de Anand et al7, se describió que los resultados
de las fracturas expuestas de patela presentaron
peores resultados funcionales que las fracturas
cerradas al comparar 16 pacientes por grupos,
sin un análisis específico para las fracturas tipo
OA/OTA 34-C. Todos los artículos citados en
nuestro estudio incluyeron lesiones adicionales
de la misma extremidad inferior (incluyeron
fracturas de platillos tibiales o de fémur distal),
incurriendo en un sesgo al momento de evaluar
los resultados. Además, ninguno de éstos evaluó los resultados funcionales con una escala
específica para la articulación patelofemoral.
Para nuestro conocimiento, no existen reportes en la literatura respecto al reintegro laboral
de pacientes que presentaron fracturas expuestas
de patela. Nuestro estudio evidenció que 8/12
pacientes se reincorporaron a su trabajo tras
2 años; sin embargo, la mitad de ellos fueron
reasignados a trabajos más livianos. Es probable
que este hallazgo esté relacionado a la alta tasa
de complicaciones observadas, de acuerdo a la
naturaleza de las lesiones.
Conclusión
De acuerdo a nuestra experiencia, las fracturas expuestas de patela tipo OA/OTA 34-C,
como lesión aislada de extremidad inferior,
están relacionadas a altas tasas de complicaciones postoperatorias, donde varias de ellas
requirieron de un tratamiento quirúrgico complementario.
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59
Artroplastía en artrodesis previas:
revisión de la literatura a propósito
de dos casos
*Médico Cirujano,
Especialista en Ortopedia
y Traumatología.
Subdepartamento de
Ortopedia y Traumatología,
Hospital Base Valdivia.
Instituto Aparato Locomotor,
Universidad Austral de Chile,
Valdivia.
**Médico Cirujano, Residente
de Especialidad Médica en
Ortopedia y Traumatología,
Universidad Austral de Chile,
Valdivia.
Los autores no recibieron
financiamiento alguno para
el desarrollo de este trabajo.
Recibido: 14/3/2013
Aceptado:24/6/2013
Correspondencia:
Daniel Fodor O.
Bueras 1003, Valdivia.
Fono: 77581481
E-mail: dr.daniel.fodor@
gmail.com
JAVIER DELGADO O.*, RODRIGO HAYDAR B.* y DANIEL FODOR O.**
ABSTRACT
Arthroplasty in previously fused hips: Two cass reports and
literature review
Objetive: To review the available literature on the topic of arthroplasty in
previusly fused hips, case reports of two cases surgically treated. Material and
Methods: Cases report and literatura review.
Key words: Hip fusion, hip arthroplasty, arthrodesis.
RESUMEN
Objetivo: Revisar la literatura disponible a la fecha sobre artroplastía en
caderas previamente artrodesadas, a propósito de dos casos operados. Material
y Método: Reporte de casos clínicos y revisión de literatura.
Palabras clave: Artrodesis de cadera, artroplastía de cadera.
Introducción
Los primeros reportes de cirugías aplicadas
a articulaciones con el fin de aliviar el dolor
datan de mediados del siglo XVIII, con especial
apogeo en el siglo XIX, especialmente del Reino Unido (Henry Park en Liverpool realizaba
la extracción total de la articulación), Prusia
(Bilguer promovía el salvataje de los miembros de soldados heridos en la guerra antes de
la amputación) y Estados Unidos (John Rhea
Barton describió una osteotomía intertrocantérica con movilización precoz para producir una
pseudoartrosis), Francia (con Ollier desde Lyon
y Verneuil desde París realizando artroplastía
mediante interposición de partes blandas),
Europa Oriental (Chlumsky colocaba material
inerte como plástico, zinc, vidrio y cera), hasta
llegar a 1891, año en que Temístocles Glück
60
realiza una prótesis de marfil que fija al hueso
con tornillos de níquel.
La primera descripción de una artrodesis
de la cadera fue realizada hace alrededor de un
siglo por Heuysner y luego por Albee, inicialmente indicada para manejo de sepsis y trauma,
y luego extendiéndose a patología osteoarticular
degenerativa. Se han utilizado varias técnicas
para este procedimiento, tanto intra como extraarticulares con y sin fijación interna. Además
el origen de la anquilosis puede ser espontáneo,
tanto en enfermedades inflamatorias como
infecciosas.
Reporte de casos
Mujer, 61 años, con antecedentes poco claros
de fractura de cadera a los 12 años de edad, fue
sometida a artrodesis con placa cobra a los 28
ARTROPLASTÍA EN ARTRODESIS PREVIAS: REVISIÓN DE LA LITERATURA A PROPÓSITO DE DOS CASOS
años de edad, posterior a lo cual se mantiene en
controles en policlínico de Traumatología, principalmente por dolor (Figura 1). Se diagnostica
no unión de la artrodesis y se realiza artroplastía
total no cementada (Figura 2). El tiempo quirúrgico fue de 120 min, la hemoglobina preoperatoria fue de 13,8 g/dL y postoperatoria fue
de 9,8 g/dL. No presentó complicaciones. El
puntaje DÁubigne1 preoperatorio fue de 3-4-3,
postoperatorio fue de 6-5-5.
Segundo caso, paciente de género femenino,
35 años, no se cuentan con antecedentes por
artritis séptica en la infancia en ficha clínica con
respecto a artrodesis ya que fue realizada en otro
centro asistencial (Figura 3). Su motivo de consulta principal es el dolor lumbar (EVA 8/10), de
cadera y de rodilla ipsilateral, dismetría de 9 cm,
intolerancia a la sedestación prolongada por
rigidez y limitación marcada para actividades
de la vida diaria. El tiempo quirúrgico fue de
155 min, la hemoglobina preoperatoria fue de
12,5 g/dL y postoperatoria fue de 9,5 g/dL. No
presentó complicaciones. El puntaje DÁubigne
preoperatorio fue de 2-2-1, postoperatorio fue
de 5-5-5. El resultado a un año de seguimiento
es Trendelemburg positivo, flexión 90º, extensión 0º, abducción 15º, aducción 20º, rotaciones
limitadas, flexión rodilla 95º, extensión 10º.
Dismetría 2,5 cm, con uso de realce; sin dolor
lumbar ni gonalgia que presentaba previo a la
artroplastía (Figura 4).
Ambas pacientes fueron sometidas a pautas
de terapia física de rehabilitación de la marcha
posterior a la cirugía.
Figura 1. Radiografía de pelvis AP en que se observa fractura
de una placa cobra por movimiento en no unión ante artrodesis
fallida. Además se presenta fémur arqueado.
Figura 2. Radiografía de pelvis AP en que se observa artroplastía total de cadera no cementada, con apoyo en zona
metafisaria.
Figura 3. Radiografía de pelvis AP en que se observa artrodesis de cadera por secuela de artritis séptica de la cadera
izquierda con placa cobra.
Resultados de la artrodesis
Según trabajos contemporáneos2, la artrodesis está indicada en pacientes jóvenes con
patología monoarticular severa, con actividades
de alta demanda, y nula o mínima enfermedad
preexistente en articulaciones vecinas ya mencionadas. La posición óptima es con 20° a 30°
61
J. DELGADO O. et al.
Figura 4. Radiografía de pelvis AP en que se observa artroplastía total de cadera no cementada, fijada en zon.
de flexión, 5° a 10° de rotación externa, y 5° de
aducción, con una dismetría idealmente menor
a 2 cm3,4.
A pesar de que clásicamente la artrodesis se
describía como un procedimiento bien tolerado
por décadas, existen varios estudios que demuestran que tanto la artrodesis quirúrgica de
cadera como la anquilosis espontánea, altera la
biomecánica de las articulaciones adyacentes,
especialmente de columna lumbosacra y rodilla,
como asimismo de la cadera y rodilla contralateral. Además produce alteraciones importantes
en el patrón de marcha normal acortando la fase
de apoyo y aumentando la de balanceo en el
lado afectado, como asimismo disminuyendo la
velocidad de la marcha y acortando la longitud
del paso. Además se produce un incremento en
la movilidad de la columna lumbar, aumento de
la lordosis con tilt pélvico y mayor carga en la
rodilla ipsilateral.
Esta serie de eventos suelen presentarse
como dolor (nuevo o aumento del previo) y
empeoramiento de la capacidad funcional5.
En series con seguimiento de 25 a 35 años,
61% de los pacientes con artrodesis refieren
dolor lumbar, mientras que el dolor de rodilla
se presenta en hasta 20% y dolor en cadera
contralateral en hasta un 32% de los casos (20%
requirió ATC)6,7.
La dismetría de extremidades inferiores
también es un problema de este procedimiento.
62
Gore8 estudió el patrón de marcha en pacientes
sometidos a artrodesis, el cual se presentaba
casi sin alteraciones en caso de no existir dismetrías, mientras que Benaroch demostró la
mayor incidencia de dolor lumbar en pacientes
con dismetrías mayores a 2 cm, por lo que
ambos autores promueven el enfrentamiento
de la dismetría en forma activa (uso de realce
o cirugía de alargamiento)9. Además, la marcha
se ve afectada en cuanto a su longitud de paso,
su cadencia y su velocidad.
También existe evidencia que demuestra
un deterioro marcado en muchos de estos pacientes, ya sea en actividades de la vida diaria
(como por ejemplo colocarse los calcetines y
los zapatos), en el trabajo (la mayoría refiere un
descenso en su nivel de actividad según edad
fisiológica) y en su vida sexual (hasta un tercio
de los pacientes refiere marcadas dificultades
en este ámbito de su vida)10.
En cuanto a complicaciones precoces de
la cirugía se describen tasas muy variables de
infección (0 a 18%)11, fractura de fémur (4 a
19%)12, como asimismo pseudoartrosis (sobre
20%) previo a la introducción de la placa en
cobra por Schneider en 196613. En cuanto a
luxaciones, las tasas van desde un 0 a un 5%14,15,
y las tasas de daño neurológico van entre un 0
a un 18%16.
Conversión de artrodesis a ATC
La realización de una artroplastía total de
cadera como conversión de una artrodesis ha
demostrado ser una alternativa efectiva en
reducir los síntomas antes descritos. Trabajos
que han realizado seguimiento a grandes series
de pacientes demuestran que 13% a 21% de
los pacientes sometidos a artrodesis requieren
conversión a ATC durante su vida17. Otra indicación, especialmente si la cadera anquilosada
se encuentra en una mala posición, es permitir
una artroplastía de rodilla en el mismo lado.
Este procedimiento es técnicamente desafiante y cada vez más escaso, por lo que su
realización es resorte de cirujanos de cadera
con experiencia en casos difíciles.
En cuanto a la técnica de la ATC propiamente
tal, el cirujano deberá: a) identificar y preservar
los músculos abductores; b) identificar el centro
rotacional del acetábulo; c) realizar un fresado
concéntrico en el lecho acetabular para lograr
una adecuada medialización y medición de dicho componente; d) evitar la posición cefálica
del cotilo; e) optimizar la simetría del largo de
las extremidades y; f) restaurar el offset femoral
para evitar el pellizcamiento y la inestabilidad.
Evaluación clínica preoperatoria
Es de vital importancia en la cirugía de
conversión de artrodesis a ATC. Debe incluir
la etiología de la anquilosis y conocer el diagnóstico inicial que motivó la realización de la
artrodesis. En la medida de lo posible, se debe
revisar el protocolo de las intervenciones a que
ha sido sometida esa cadera y deben evaluarse
dirigidamente signos de infección clínicos y de
laboratorio. Además es importante determinar
el tiempo de evolución y la edad del paciente
al operarse o al diagnosticarse la anquilosis de
cadera. Si los antecedentes infecciosos son poco
claros, se sugiere complementar con cintigrama.
Clínicamente se debe evaluar la posición
de la cadera fusionada y en las articulaciones
adyacentes se debe evaluar el grado de daño
que pudiesen tener y que no fuera subsidiario de
mejoría con una ATC. Se debe además evaluar
el estado de los músculos abductores mediante
clínica e imágenes (TC), la EMG y la biopsia
no han demostrado ser útiles para evaluar el
estado preoperatorio ni para predecir el resultado postoperatorio (en la revisión de Schäfer
hasta un tercio de pacientes con EMG normal
presentaban cojera preoperatoria)18. Asimismo,
se debe evaluar integridad de los elementos
neurovasculares, específicamente se debe examinar y registrar en la ficha el estado del nervio
femoral y ciático.
Las imágenes incluyen radiografías estándar
de pelvis y cadera, las cuales deben permitir
evaluar la ubicación de OTS previa de manera
que se pueda solicitar el material necesario para
retirarlo. Las proyecciones de Judet permiten
delinear de mejor manera las columnas anterior
y posterior del acetábulo y obtener puntos de
referencia en una anatomía de por sí alterada.
La TC provee información adicional sobre
la localización de los nervios femoral y ciático,
de material de OTS que no se haya visto en las
radiografías y además de la masa de fusión y
su relación con estructuras neurovasculares. Se
recomienda la evaluación con imágenes de las
articulaciones adyacentes.
Técnica quirúrgica
Se recomienda utilizar una mesa radiolúcida,
ya que permitirá ubicar de mejor manera los
componentes de la artrodesis que se deben retirar, evaluar la simetría de longitud de extremidades y la colocación de los implantes de la ATC,
como asimismo evaluar la posible eventualidad
de una fractura durante el procedimiento.
El abordaje utilizado es variable, muchos
autores preconizan la osteotomía trocantérica,
Hardinge la describe en posición supina, mientras que otros autores recomiendan el abordaje
lateral directo19,20.
De realizarse la osteotomía trocantérica, se
debe pensar en mantener un fragmento óseo
grande y una superficie de sujeción acorde, que
permita la fijación, la cual se puede realizar con
alambres (tanto en ATC cementadas o no) o
con un implante tipo “garra trocantérica” más
cables. Kim en su serie describe el abordaje
posterolateral, el cual reduciría las complicaciones derivadas de la osteotomía trocantérica,
especialmente en casos con severa dismetría21.
Si durante la cirugía se comprueba que no existe la posibilidad de una reducción estable del
fragmento trocantérico, se debe considerar el
acortamiento del fémur. De no existir trocánter
se pueden suturar los glúteos medio y menor al
fémur, aunque también se describe en estos casos
la inmovilización de la cadera en abducción22.
El abordaje además debe permitir el retiro
del material de osteosíntesis utilizado en la
artrodesis inicial, como también debe permitir
la adecuada visualización de la musculatura
abductora.
Para determinar el nivel de la osteotomía
cervical del fémur suele utilizarse la unión entre
cuello femoral y el hueso ilíaco. Ya que se trata
de una anatomía distorsionada, difícilmente se
ubique la lágrima de Kohler, por lo que para
determinar los bordes del acetábulo suelen utilizarse la escotadura ciática, el borde acetabular
anterior y el agujero obturador como referencia
del borde inferior del acetábulo. Otra referencia es el ligamento transverso, que puede estar
presente en algunos pacientes con anquilosis
espontánea. El uso de rayos X en el intraope63
ratorio ayuda para determinar la orientación,
profundidad y dirección del fresado.
La elección del cotilo y de su fijación suelen
depender de la calidad del hueso del acetábulo.
En aquellos pacientes con anquilosis espontánea, el lecho óseo acetabular suele ser suficiente
en cantidad y de buena calidad. En cambio en
pacientes con anquilosis quirúrgica pueden
necesitarse otros métodos como la cementación del componente acetabular, cotilos con
recubrimiento de hidroxiapatita o materiales
nuevos como metal con mayor porosidad, sin
que exista mayor evidencia que respalde su uso
en ATC post artrodesis. Se recomienda el uso
de fijación con tornillos para mejorar la estabilidad del componente acetabular. Para enfrentar
problemas relacionados con la inestabilidad,
parecen útiles aquellos cotilos con diseño que
permiten cabezas femorales de mayor tamaño
o componentes constreñidos. Determinar la
dirección de la fijación resulta relevante al momento de colocar el cotilo, ya que en aquellos
pacientes con aducción y flexión fijas existe
un tilt pelviano hacia anterior, lo que podría
potencialmente hacernos colocar el cotilo con
anteversión insuficiente, mientras que una
abducción y flexión fija podrían resultar en un
cotilo inserto con anteversión excesiva. Debido
a todos estos reparos se recomienda la visualización fluoroscópica al momento de realizar el
fresado del acetábulo. Luego se debe liberar
cuidadosamente el fémur para su preparación,
incluso requiriendo tenotomía del iliopsoas. Se
prepara el fémur según la técnica habitual del
cirujano tratante, teniendo en consideración
la eventualidad de una osteotomía correctora,
evaluada en el preoperatorio.
Se recomienda localizar el nervio ciático
para protegerlo y para evaluar su movilidad
postreducción, con la rodilla en extensión. Este
paso resulta clave en aquellos casos que requieren alargamiento de la extremidad.
El componente femoral elegido debe restaurar el brazo de palanca nativo, lo que permitirá
disminuir el pellizcamiento y mejorar la biomecánica de la musculatura abductora. En general
los vástagos estándar son adecuados, pero si
existiese alguna alteración del fémur proximal,
se debe considerar el uso de vástagos modulares
(con fijación proximal o distal).
64
Resultados
Alivio del dolor
Reportado tanto en articulaciones vecinas
(rodilla ipsilateral y cadera contralateral) como
en columna lumbosacra, dato que se presentó
dentro de los primeros reportes de ATC posterior a artrodesis, como los trabajos de Amstutz
y Lubahn, con tasas de remisión del dolor de
entre 80 y 90%. Trabajos más recientes como
el de Hamadouche y el de Kim, reportaron
tasas de mejoría entre un 22% (para dolor de
rodilla) a 49-81% (en cuanto a dolor lumbar),
e incluso casos de empeoramiento, que requirieron cirugía de reemplazo articular de rodilla
o instrumentación posterior de columna lumbar.
Marcha
La mejoría de la marcha resulta mucho
menos predecible que el alivio del dolor post
ATC. El Trendelemburg persistente se ha asociado a cirugías con restauración insuficiente
del offset femoral y del brazo de palanca de
los abductores. Lubahn, reportó en su serie
de 18 pacientes que 8 requirieron algún tipo
de soporte para la marcha (7 usaban bastón y
uno andador). Hamadouche en su serie de 45
pacientes presenta resultados muy similares:
con un seguimiento promedio de 8,5 años,
22 requirieron bastón en forma ocasional o
permanente para desplazarse.
El rol de los abductores ha sido probado en
varios trabajos: Kilgus encontró que la función
de la musculatura abductora, depende de su
estado preoperatorio y del adecuado diseño y
posición del implante para recuperar las cualidades biomecánicas de la cadera. Benedetti
demostró, mediante análisis de la marcha,
que la activación fásica del glúteo medio es
recuperable post ATC, además de encontrar
reducción en la compensación pélvica en los
planos coronal y sagital.
Medición de resultados funcionales
Hamadouche reportó, mediante el uso de la
escala de Merle dÁubigne, mejorías significativas, reportadas como excelentes (27%), muy
buenas (44%) y buenas (20%), logrando subir
esta escala de un 11,3 puntos preoperatorio a
16,5 postoperatorio. Los resultados fueron ca-
lificados de moderados o malos en un 8% del
total (4 casos).
En el trabajo de Schäfer, el mayor beneficio
reportado por los pacientes fue la recuperación
de la capacidad de sentarse, con un 100% de
ellos opinando que “se volverían a operar”, lo
cual es concordante con el trabajo de Rittmeister, en el cual el puntaje promedio según el Harris hip score mejoró de 55 puntos preoperatorio
a 87 puntos postoperatorio, con un seguimiento
de 45 meses. Vale la pena mencionar que la
mejoría de estos puntajes fue menor cuando se
comparó con pacientes sometidos a ATC por
coxartrosis.
Los resultados clínicos aparecen influidos
por la edad en que se realizó la artrodesis.
Reikeras, documentó una correlación positiva
entre mayor edad al momento de la artrodesis
y mejor outcome post ATC. Joshi, por su parte,
demostró puntajes funcionales más altos en pacientes > 15 años al momento de la artrodesis y
también en pacientes con anquilosis espontánea
versus quirúrgica, sin encontrar relación entre
indicaciones de la ATC y resultados.
Duración del implante
Los factores de riesgo más ampliamente
identificados para predecir falla del implante
han sido ATC realizada antes de los 50 años y
artrodesis quirúrgica.
En una de las primeras series antes mencionadas, Strathy demostró solamente 1 falla en 20
pacientes con anquilosis espontánea sometidos a
ATC versus 20 fallas en 60 pacientes con anquilosis quirúrgica, con un seguimiento promedio
de 10 años. Este dato resulta especialmente
dramático en pacientes sometidos a múltiples
cirugías previas. Las causas de las fallas reportadas por este autor fueron aflojamiento aséptico
(11 casos), infección (8 casos) e inestabilidad (1
caso). También refieren una mayor tasa de fallo
en pacientes < 50 años, sin encontrar relación
entre fallo y tiempo de evolución de la artrodesis
como tampoco de su etiología o indicación.
Peterson, en su serie, reportó sobrevida del
implante de 86% a 5 años y 75% a 10 años.
Los factores de riesgos por ellos identificados
fueron artrodesis quirúrgica, edad < 50 años al
momento de realizarla y > 30 años de duración
de la artrodesis.
La antes mencionada serie de Joshi, describe
la correlación entre la duración de la ATC y la
edad de la artrodesis: la probabilidad de sobrevida del componente acetabular a 10 años fue
mayor en pacientes sometidos a cirugía antes
de los 15 años de edad (100%) versus aquellos
que fueron operados a edades más tardías (93%,
con p = 0,024), con un 26% del total de pacientes requiriendo cirugía de revisión durante el
seguimiento de 26 años.
El grupo estudiado por Kim incluyó un número de pacientes casi igual con ATC cementada y no cementadas, sin encontrar diferencia significativa entre ambos en cuanto a necesidad de
revisión: 17% en el grupo cementado y 18% en
el grupo no cementado, con un desgaste promedio de 0,24 mm al año para el grupo cementado
y 0,32 mm al año para el grupo no cementado.
La incidencia de osteolisis (pélvica y femoral)
en el grupo de ATC cementada, fue de 52%
versus un 58% en el grupo de no cementadas.
La tasa de revisión de la ATC para cada tipo de
anquilosis también resultó ser similar: 16% para
el grupo de artrodesis quirúrgica y 18% para el
grupo de anquilosis espontánea. En la serie de
Richards y cols, existe un 17% de aflojamiento
aséptico del componente acetabular, con una
tasa de sobrevida a 10 años del 74,2%.
Complicaciones
La serie de Schäfer y cols, reporta complicaciones en 40% de los casos: 2 parálisis de
nervio, dos infecciones y dos aflojamientos
asépticos. A éstos hay que agregar 7 pacientes
con osificación heterotópica. Hamadouche por
su parte, describe una incidencia de 11% de
complicaciones: dos casos de TVP, un caso de
hematoma de la herida, una parálisis de nervio
peroneo común y una infección.
En la serie de Kim et al, aparecen 5 complicaciones intraoperatorias (una lesión pélvica,
una fractura del trocánter mayor, una falsa vía
femoral y dos fracturas de calcar) y 12 postoperatorias (una no unión de la osteotomía trocantérica, cuatro infecciones, cuatro luxaciones y tres
parálisis nerviosas), mientras que el trabajo de
Joshi presenta un 12% de complicaciones (tres
dehiscencias de herida operatoria, 5 luxaciones,
y 15 parálisis nerviosas), además de 28 casos de
osificación heterotópica. La serie de Richards
65
Tabla 1. Resumen de resultados de trabajos analizados
Trabajo
n pctes
(caderas)
Anquilosis
Qx
Anquilosis
Tiempo
espontánea promedio entre
AD y ATC
Joshi
187 (208)
166:
66 TBC,
34 OA,
21 AS,
16 DDC,
16 Lx-Fx
7 Desllo
48:
48 EA
41 a en < 15 a,
24 a en > 15 a
(p < 0,0001)
52 a (sin difePérdida de function,
rencia entre < y mala posición de la
> 15 a)
cadera fusionada,
dolor lumbar, de
rodilla y/o de cadera
Hamadouche
45 (45)
20
26 TBC,
9 DDC,
5 AS,
3 OA
2 Desllo
25
35,7 a
55.8a
48%: Dolor lumbar,
16%: Dolor de rodilla,
36%: Ambos
Peterson
30 (30)
25
5
33 a
52.5a
Dolor lumbar, dolor
de rodilla o ambos
(no existen datos
separados)
Schäfer
15 (15)
15:
4 Lx-Fx,
6 Coxitis,
3 DDC,
2 OA
30,9 a
Edad
promedio de
ATC
Indicación de ATC
67%: Dolor lumbar,
13%: Dolor de rodilla,
20%: Dolor de cadera
TBC: artritis TBC (66); OA: osteoartrosis (34); AS: artritis séptica (21); DDC: Displasia del desarrollo de la cadera
(16); Lx-Fx: Luxación-Fractura (16); Desllo: Epifisiolisis, Leg-Calvé-Perthes y ARJ. EA: Espondilitis anquilosante.
presentó una tasa más alta de complicaciones:
29%, (5 infecciones, 4 luxaciones, y un TEP
no fatal).
Conclusiones
Los resultados publicados en la literatura con
respecto a la conversión de artrodesis a ATC
son variables, siendo en general el resultado
del procedimiento de conversión de artrodesis
a ATC favorable a los pacientes, sin embargo,
creemos válido extraer algunas conclusiones
que se repiten en las series estudiadas (Tabla 1).
El estudio preoperatorio de cada caso es fundamental para definir el pronóstico de la cirugía,
tomando en consideración la etiología de la
artrodesis (espontánea o quirúrgica), la edad en
que se realizó la artrodesis y el tiempo de evolución entre la artrodesis y la ATC. Debe instruirse
al paciente sobre el resultado esperado, siendo
66
más predecible la mejora en lo que respecta al
alivio del dolor en articulaciones adyacentes
por sobre la marcha, requiriendo terapia de
rehabilitación por un tiempo más prolongado
que el habitual para ATC, como también sobre
la eventual necesidad de cojera persistente y
uso de órtesis. Además se debe tomar en cuenta
la edad del paciente y la sobrevida general del
implante en estos casos.
La tasa de complicaciones debe ser conocida
por el cirujano e informada al paciente, sobre
todo en lo que respecta a lesiones que pueden
subestimarse en vista del alivio del dolor, como
también se debe advertir que las articulaciones
adyacentes pueden requerir a su vez cirugía.
Debido a la complejidad de la técnica quirúrgica es recomendable que esta conversión
se realice en centros con una experiencia y
un volumen quirúrgico adecuado en caderas
difíciles.
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67
Síndrome de nevus epidérmicos y
pseudofracturas de Looser Milkman:
a propósito de un caso
ESTHER GARCÉS R.*, DAVID IBÁÑEZ M.*,
ANTONIO PARRA H.** y RUTH A. RUBIO C.***
*Hospital Universitario Miguel
Servet, Radiodiagnóstico.
**Hospital Clínico
Universitario Lozano Blesa,
Medicina Nuclear.
***CAP Epila. Zaragoza.
España.
No se recibió financiación
alguna para realizar este
trabajo.
Recibido: 24/5/2013
Aceptado: 29/6/2013
Correspondencia:
Esther Garcés Redolat.
Teléfono: 622038281
E-mail: egared75@hotmail.
com
ABSTRACT
Epidermal nevus syndrome and Looser-Milkman´s
pseudofractures: case report
Epidermal nevus Syndrome, also known as Solomon´s syndrome, is a rare
disease characterized by skin and musculoskeletal anomalies with several bone
deformities such as fibrous dysplasia and Looser-Milkman´s pseudofractures.
Key words: Epidermal nevus syndrome, fibrous dysplasia.
RESUMEN
El síndrome de Nevus Epidérmicos (Síndrome de Solomon) es una rara entidad que se caracteriza por la asociación de manifestaciones cutáneas y músculoesqueléticas, con importantes deformidades óseas, fundamentalmente en forma
de displasia fibrosa y pseudofracturas de Looser-Milkman.
Palabras clave: Síndrome Nevus Epidérmicos, displasia fibrosa.
Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente mujer
de 32 años, con antecedentes patológicos de
neumotórax espontáneos y catameniales a repetición, carcinoma de células transicionales
tratado con nefroureterectomía derecha y resección transuretral, nevus cutáneos dispersos,
crisis focales somatosensoriales secundarias a
un cavernoma temporal izquierdo y presencia
de un quiste aracnoideo temporal izquierdo.
La paciente acude al servicio de urgencias
tras caída casual, presentando dolor en tobillo
izquierdo solicitando radiografía simple de
tórax (según protocolo de Urgencias como estudio preoperatorio ante sospecha de fractura),
68
miembros inferiores y tobillo y pie izquierdos.
En dichas radiografías (Figura 1) se identifica osteopenia difusa parcheada con zonas
de esclerosis focal y marcada deformidad de
fémur, tibia, peroné y arcos costales. De igual
modo se observan formaciones expansivas en
las corticales diafisarias proximal y distal de
tibia, compatible con defecto cortical fibroso,
engrosamiento y deformidad de las corticales
diafisarias de tibia y fémur con líneas radiolúcidas en su espesor compatible con pseudofracturas de Looser-Milkman, una de ellas situadas
en la región anatómica del tobillo, motivo que
justificaba la clínica de la paciente.
Ante dichos hallazgos se completa estudio
con radiografía de columna dorsolumbar y
SÍNDROME DE NEVUS EPIDÉRMICOS Y PSEUDOFRACTURAS DE LOOSER MILKMAN
pelvis, observando la presencia de una severa
escoliosis dorsolumbar, e hipoplasia de hemipelvis y cadera izquierdas.
Los hallazgos clínico radiológicos nos
llevaron a sospechar un Síndrome de Nevus
Epidérmicos y tras tratamiento sintomático
de la paciente, fue derivada a las consultas de
Traumatología para seguimiento.
Discusión
El Síndrome de Nevus Epidérmicos (o síndrome de Solomon) es una entidad muy poco
frecuente, de causa genética, pudiendo tener
manifestaciones más precoces o tardías en la
vida; en la mayoría de los casos se debe a una
mutación postcigota, por lo que el sujeto es
mosaico para esta alteración, dependiendo de
la expresión clínica del mosaico que presente.
La incidencia global del síndrome (resulta
difícil, a veces, encuadrar las manifestaciones
en uno de los distintos subtipos) es de 1-3 por
cada 10.000 nacidos vivos, afectando a hombres
y mujeres por igual.
Descrito por primera vez en 19681, como
“Síndrome de Schimmelpenning-Feuerstein
-Mims”, fue Solomon (1975) quien propuso el
término “Epidermal Nevus Syndrome” (Síndrome de Nevus Epidérmicos), término equivalente
al de Síndrome de Solomon, menos utilizado2.
Inicialmente se consideraba una enfermedad
aislada, pero hoy en día se concibe como un
grupo heterogéneo de enfermedades con distintos perfiles genéticos de mutación y con un
fenotipo cutáneo común que es la presencia de
hamartomas y nevus epidérmicos.
El Síndrome de Nevus epidérmicos o Síndrome de Solomon, puede presentar variantes
del mismo, como son el Síndrome Proteus,
Síndrome de CHILD, Síndrome de Nevus de
Becker, Síndrome de nevus comedónicos, Facomatosis pigmento-queratósica, Síndrome del
pelo de angora o la Enfermedad de Cowen Tipo
Figura 1. a: Radiografía anteroposterior de pierna donde se identifican defectos corticales fibrosos en el tercio proximal y distal
de la diáfisis tibial, con marcada deformidad en valgo y pseudofracturas de Looser-Milkmann. b: Severa escoliosis dorsolumbar
de convexidad derecha grado IV. c: Ampliación del defecto cortical fibroso en tibia distal con línea de Looser. d: Defecto cortical
fibroso en primer metatarsiano. e: Marcada displasia de hemipelvis izquierda con hipoplasia de ilíaco y fémur homolaterales.
En tercio proximal de la diáfisis femoral se observa otra línea de Looser.
69
E. GARCÉS R. et al.
Tabla 1. Principales manifestaciones sistémicas descritas en el Síndrome de nevus epidérmicos
Alteraciones sistema nervioso
central
Epilepsia, retraso mental, hemi-tetra paresia, hipo-hipertonía, parálisis de pares
craneales, ceguera cortical, sordera, macro o microcefalia, ventriculomegalia, hemimegalencefalia, malformaciones vasculares cerebrales, atrofia cortical, infartos
cerebrales, alteraciones en los giros, alteraciones de la fosa posterior, hidrocefalia,
calcificaciones intracraneales, lipomas, neoplasias, agenesia del cuerpo calloso,
quistes de porencefalia
Alteraciones esqueléticas
Cambios óseos primarios: Formación incompleta de estructuras óseas como
tobillo, pie, falanges, vértebras, hipoplasia de huesos pélvicos y huesos largos,
quistes óseos
Cambios óseos secundarios: Hemihipertrofia o hemihipotrofia de extremidades,
cifoescoliosis, asimetría craneal, talla corta, macrodactilia, fracturas espontáneas
y raquitismo refractario a vitamina D
Alteraciones musculares-tejidos blandos: Hipoplasia muscular, lipoatrofia, lipomas, hamartomas
Alteraciones oculares
Coloboma, opacidades corneales, cataratas, ectropión, entropión, alteraciones de la
retina (degeneración, desprendimiento), macroftalmia, alteraciones del crecimiento
conjuntival, ptosis, estrabismo
Asociación de neoplasias
Tumor de Wilms, tumores de células transicionales de vejiga y vía urinaria, teratoma intratorácico, carcinoma de células escamosas, adenocarcinomas, neoplasias
de glándulas salivales, esófago y estómago, ameloblastoma, astrocitoma, ganglioneuroblastoma
2. Todos ellos se diferencian entre sí por discretos matices y un perfil genético determinado.
El síndrome de Solomon fue la primera de
estas entidades descritas. Se caracteriza por
la presencia de crecimientos verrugosos en el
cuero cabelludo, cara y cuello, así como la presencia de nevus pigmentarios y nevus azules en
el cuello y extremidades superiores e inferiores.
Dichas lesiones cutáneas se asocian a alteraciones de otros órganos, generalmente del
sistema nervioso central, esqueleto, sistema
cardiovascular, alteraciones genitourinarias3
y oculares (Tabla 1). Dentro de las anomalías
óseas las más frecuentes son las deformidades
óseas congénitas, la mayoría de ellas en forma
de displasia fibrosa, afectando a facies y cráneo
hasta en un tercio de los casos. Basta con una
radiografía simple de la zona afectada para su
sospecha, pudiendo identificar ensanchamiento
e irregularidad en las fisis, osteopenia, áreas
líticas mal definidas, insuflación ósea con
irregularidad cortical, pérdida de la diferenciación córtico-medular y las pseudofracturas de
Looser´s Milkman.
70
Dichas pseudofracturas no son exclusivas
de este síndrome. De hecho, su asociación más
habitual es con el raquitismo (primera entidad
diagnóstica a considerar ante su hallazgo). En
el síndrome de Solomon se cree que son debidas a la presencia de un raquitismo adquirido,
secundario a un déficit de vitamina D refractario
al tratamiento con suplementos.
En referencia a las manifestaciones sistémicas4, de forma tardía pueden desarrollar epilepsia, contracturas musculares, quistes dermoides
en la córnea y aumento del sistema ventricular,
entre otras.
En los datos de laboratorio encontraremos
fosfaturia con aumento de la fosfatasa alcalina,
disminución del fosfato inorgánico y calcio
normal o disminuido5. Dichos datos, junto con
la exploración clínica y radiológica, establecen
el diagnóstico de esta entidad.
Aunque el Síndrome de Nevus Epidérmicos
es una rara entidad, es relativamente sencillo
su diagnóstico ante unos hallazgos tan característicos y debemos tenerlo en cuenta para su
correcta detección.
SÍNDROME DE NEVUS EPIDÉRMICOS Y PSEUDOFRACTURAS DE LOOSER MILKMAN
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71
Diagnóstico y tratamiento
de las lesiones agudas de los tendones
extensores de la mano
JOSÉ LUIS CIFRAS V.*,**,***, CRISTÓBAL RAVEST I.**,
DALIA LÓPEZ W.** y FELIPE SERRANO A.*,**
*Traumatólogo Clínica Dávila.
**Traumatólogos Hospital
Clínico Mutual de Seguridad.
***Profesor Instructor
Universidad de Chile.
Conflicto de intereses: Los
autores del presente trabajo
no refieren ningún conflicto
de interés con alguna entidad
pública o privada.
Recibido: 24/5/2013
Aceptado: 9/7/2013
Correspondencia a:
Dr. José Luis Cifras V.
[email protected]
ABSTRACT
Diagnosis and treatment of acute injuries of the extensor tendones
of the hand
The extensor tendons of the hand´s fingers are cause of several injuries treated
frequnetly in the Emergency Room, however the higth frecuency of these injuries
is dificult to make a good diagnostic and a correct treatment due the complexity
of the anatomy and the little knowedge of the biomechanics of the dorsal extensor
apparatus. In this up to date the anatomy is reviewed, biomechanical, diagnostic
and several clasificaciones for the treatment of these injuries.
Key words: Extensor tendons, hand.
RESUMEN
Los tendones extensores de los dedos de la mano son causa de diversas lesiones
que se tratan, la mayoría de las veces, en los Servicios de Urgencia. A pesar de
su alta frecuencia, cuesta hacer un acertado diagnóstico y por consecuencia un
correcto tratamiento debido a lo complejo de su anatomía y el poco conocimiento
de la biomecánica de este aparato dorsal extensor. En esta actualización se presenta
la anatomía, biomecánica, el diagnóstico y algunas clasificaciones que orientan
para el tratamiento de estas lesiones.
Palabras clave: Tendones extensores, mano.
Introducción
La lesión de los tendones extensores de la
mano es una patología muy frecuente de ver
en los servicios de urgencia. Su incidencia es
mucho mayor que la lesión de los tendones
flexores, sin embargo, es considerada una patología de menor importancia y muchas veces
su resolución se realiza en el mismo box de
urgencia, sin tener en cuenta que su tratamiento
es difícil debido a la complejidad de la anatomía
72
y a la menor capacidad de deslizamiento de
estos tendones, lo que influye en la posibilidad
de cicatrizar con acortamientos que implican un
mal resultado funcional1.
Anatomía del aparato extensor de los dedos
El aparato extensor de los dedos trifalángicos
se compone de los siguientes músculos:
Músculos extrínsecos: Extensor común de
los dedos, extensor propio del índice y meñique.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES AGUDAS DE LOS TENDONES EXTENSORES DE LA MANO
Músculos intrínsecos: Interóseos dorsales
y palmares y los lumbricales.
Estos músculos terminan en las falanges a
través de tendones que se detallan a continuación:
A nivel de los metacarpianos, por la parte
más dorsal, discurre el tendón del extensor
común de los dedos (en los dedos índice y meñique corren junto al extensor propio del índice
y el meñique), que a nivel del tercio medio de
F1 origina la Bandeleta central, la que antes
de insertarse en la base dorsal de la F2 recibe
expansiones de los tendones de los músculos
intrínsecos. Por otro lado, las Bandeletas laterales, se unen a los tendones de los músculos
intrínsecos y dan origen al Tendón conjunto
que termina insertándose en la base de F3 como
Tendón terminal2 (Figura 1).
Biomecánica
Debido a que el tendón del extensor común,
la bandeleta central y las bandeletas laterales
en su inserción dorsal en la F2, junto al tendón
terminal en su inserción en la base dorsal de F3,
están siempre dorsal al plano de movimiento
de las articulaciones MCF, IFP e IFD, es que
en todo momento realizan extensión de estas
articulaciones.
En cambio los tendones de los músculos
intrínsecos pasan palmar al plano de movimien-
to de la MCF y luego se juntan a la bandeleta
central y a las bandeletas laterales, insertándose
dorsal al plano de movimiento de la IFP y de la
IFD. Esto explica que su acción sea de flexión
de la MCF y extensión de la IFP e IFD.
Al tener la muñeca y la MCF extendidas, el
tendón extensor común prácticamente no tiene
efecto sobre la IFP y la IFD, debido a que este
músculo se encuentra acortado con poca capacidad de retraerse más. Al mismo tiempo los
tendones de los intrínsecos se encuentran con
una longitud adecuada para realizar su función
de extender la IFP y la IFD.
Si mantenemos la muñeca y la MCF flectadas, el tendón extensor común a través de la
bandeleta central, las bandeletas laterales y el
tendón terminal, producen extensión de la IFP
e IFD debido a que este músculo se encuentra
con una longitud adecuada para realizar su
función de extensión de estas articulaciones. Al
mismo tiempo los tendones de los intrínsecos
se encuentran acortados con poca capacidad
de retraerse más, por lo que prácticamente no
tienen efecto sobre la IFP y la IFD.
Por lo tanto, para evaluar en forma más
aislada la función del extensor común en los
dedos, es necesario flectar la muñeca y la MCF
y pedirle al paciente que extienda la IFP y la
IFD. Al mismo tiempo, para evaluar en forma
más aislada la función de los intrínsecos en los
dedos, debemos extender la muñeca y la MCF y
pedirle al paciente que extienda la IFP y la IFD4.
Figura 1. Anatomía del aparato
extensor de los dedos3.
73
J. L. CIFRAS V. et al.
Clasificación de las lesiones de los
tendones extensores
Las lesiones agudas de los tendones extensores se pueden dividir según el compromiso
de la cobertura cutánea en:
a) Lesiones abiertas: Heridas de todo tipo.
b) Lesiones cerradas.
Estas lesiones se pueden clasificar según la
zona topográfica en donde se produzcan, según
las zonas de Kleinert y Verdan5.
Clasificación de Kleinert y Verdan
Zonas impares: articulaciones.
Zonas pares: diáfisis.
Zona I: IFD.
Zona II: F2.
Zona III: IFP.
Zona IV: F1.
Zona V: MCF.
Zona VI: MTC.
Zona VII: Carpo (retináculo extensor).
Zona VIII: Antebrazo distal (Figura 2).
Lesión Zona I (IFD)
La lesión del aparato extensor en la Zona I
se le denomina “Dedo en martillo” y se produce por un traumatismo axial sobre la F3 o una
herida sobre la IFD. Se presenta clínicamente
con dolor, punta de la falange en semiflexión e
impotencia funcional. Al examen físico tenemos
dolor a la palpación de la IFD e imposibilidad
de extender la F3. La Radiografía del dedo es
normal, sin presentar fractura, sólo podemos ver
semiflexión de la IFD (Figura 3).
Doyle clasificó el Dedo en martillo en 4
tipos6 (Tabla 1).
a) Lesiones cerradas
La patología más común de esta zona es la
lesión cerrada del tendón terminal del aparato
extensor que se conoce como Mallet Finger, su
tratamiento es la inmovilización por 6-8 semanas
con hiperextensión de la IFD permitiendo movilidad de la IFP. La inmovilización puede ser
con una férula digital en SKY de aluminio o una
férula de STACK de termoplástico (Figura 4).
74
Figura 2. Zonas de Kleinert y Verdan.
Tabla 1
Tipo I
Trauma cerrado con lesión tendinosa, con o
sin fx avulsiva
Tipo II
Trauma abierto con lesión tendinosa
Tipo III Abrasión profunda con pérdida de piel,
celular subcutáneo y tendón
Tipo IV A: Epifisiolisis niño
B: Lesión hiperflexión con Fx superficie
articular 20-50%
C: Lesión hiperextension - más 50% superficie articular y subluxación volar F3
Figura 3. Lesión tendón terminal Zona I.
Figura 4. Mallet Finger.
b) Lesiones abiertas
La lesión abierta de la Zona I es de difícil
tratamiento debido a que hay poco tendón distal
que dificulta la tenorrafia, por lo que se puede
realizar una tenodermodesis o un pull-out. Se
debe dejar inmovilizada la IFD en extensión por
6 semanas más 2 semanas de férula nocturna7
(Figura 5).
Figura 5. Lesión abierta tendón extensor
Zona I.
Lesión Zona II (Diáfisis de F2):
Son indistinguibles de las lesiones de la Zona
I y se tratan de la misma forma.
Si la lesión es menor al 50% del ancho del
tendón, su tratamiento es conservador con inmovilización de la F2 por 10 días. Si la lesión
es mayor del 50% del ancho del tendón, su
tratamiento es quirúrgico. Doyle, recomienda
la sutura continua cruzada por ser muy plano
el tendón a este nivel. El postoperatorio se inmoviliza por 6 semanas seguido de 2 semanas
de férula nocturna6 (Figura 6).
Lesión Zona III (IFP)
Es la lesión de la bandeleta central en su
inserción en la base dorsal de la F2. Es la lesión
más difícil de tratar, existiendo varios tipos de
tratamiento tanto conservador como quirúrgico.
Figura 6. Sutura continua tendón extensor
Zona II.
La lesión de la bandeleta central produce la
“Deformidad en Boutoniere” del dedo, debido
a la subluxación dorsal de la cabeza de la F2,
que al no tener la acción de la bandeleta central
hace que el tendón del Flexor superficial flecte
la IFP y las bandeletas laterales traccionen la
IFD provocando su hiperextensión (Figura 7).
75
Figura 7. Deformidad en Boutoniere.
El trauma inicial no produce la deformidad
en boutoniere en forma inmediata sino que demora alrededor de 10 días en aparecer la deformidad, por lo tanto, se debe tener un alto índice
de sospecha clínica. Como el diagnóstico es
difícil, la sospecha clínica se da en un paciente
que recibió un trauma sobre el dedo y presenta
falta de extensión o pérdida de extensión de la
IFP. Para comprobar nuestra sospecha se puede
realizar el “Test de Carducci”, que consiste en
flexionar la muñeca y la MCF, fijando la F1 y se
le pide al paciente que extienda la IFP, si hay un
déficit de extensión de 15° a 20° es porque hay
una lesión de la bandeleta central del aparato
extensor8 (Figura 8).
El tratamiento de las lesiones agudas cerradas es conservador con una inmovilización en
extensión de la IFP, dejando libre la IFD y la
MCF por 6 semanas continuas y luego 6 semanas con férula nocturna9.
Otros autores recomiendan la movilización
precoz con arco corto de movilidad frente a la
inmovilización clásica10.
Se considera un resultado satisfactorio una
flexión completa aunque quede un déficit de
extensión de 20°.
1. Sin pérdida de sustancia tendinosa: En caso
de tener tejido se deben suturar las bandeletas laterales, y reinsertar la bandeleta central
en la base dorsal de la F2 con anclas óseas,
seguido de una férula de inmovilización de
la IFP dejando libre la MCF y la IFD por 6
semanas, para luego pasar a férula nocturna11
(Figura 9).
2. Con pérdida de sustancia tendinosa: Si no
hay tejido tendinoso se pueden realizar
76
Figura 8. Test de Carducci.
Figura 9. Sutura bandeletas laterales y reinserción bandeleta
central.
plastías tendinosas, siendo las más usadas
la Plastía de Snow y la Plastía de Aiche.
a) Plastía de Snow: consiste en tomar una
tira proximal de la bandeleta central, girarla
sobre si misma 180° y así cubrir el defecto
dejado en la bandeleta central12 (Figura 10).
b) Plastía de Aiche: en esta técnica se sustituye la bandeleta central por dos colgajos
tomados de las bandeletas laterales y se suturan entre si en la línea media13 (Figura 11).
Figura 10. Plastía de Snow.
Lesión Zona IV (Diáfisis de F1)
La mayoría de las lesiones a este nivel son
parciales. Si la lesión es menor al 50% del
ancho del tendón a ese nivel, el tratamiento es
conservador. Si la lesión es mayor del 50% del
ancho del tendón, se realizará un tratamiento
quirúrgico. Dado que el tendón a este nivel tiene
un grosor suficiente, es que se pueden realizar
suturas centrales tipo Kessler, McLarney, etc.
reforzadas con sutura coronal. El postoperatorio se realiza con una inmovilización simple y
seguir el “Protocolo de Crosby y Wehbe”, que
consiste en flexión activa y extensión pasiva
más un programa de movilización pasiva con
una férula por 4 a 6 semanas flexionando el dedo
10 veces por hora14.
Lesión Zona V (MCF)
Lesión muy común por la mordedura humana que se produce al dar un golpe de puño, por
lo tanto, su mayor relevancia es el alto riesgo
de infección de estas lesiones. El tratamiento es
de urgencia realizando un aseo quirúrgico con
debridamiento y tenorrafia en la misma cirugía
o para un segundo tiempo según el nivel de
contaminación.
Si la lesión de la Zona V (abierta o cerrada)
compromete la Banda sagital (Figura 12), pue-
Figura 11. Plastía
de Aiche.
Figura 12. Corte de la Banda
Sagital.
de dejar al tendón del Extensor común inestable
a su paso por la MCF, por lo que en este caso se
debe realizar una sutura de la banda sagital y el
postoperatorio igual que la lesión de la Zona IV.
Si la lesión de la Banda sagital no deja
inestabilidad del tendón del Extensor común se
procede a su inmovilización por 4 a 6 semanas
dejando libre la IFP.
77
Lesión Zona VI (Metacarpianos)
En general son por patología reumática o
no diagnosticadas y el tratamiento será con
tenodesis, transferencias tendinosas o injertos
tendinosos según lo requiera el caso.
Para el diagnóstico es importante conocer
el lugar de las distintas conexiones intertendinosas.
1. Lesión distal a las conexiones: El diagnóstico
es fácil debido a que se afecta directamente
la función del tendón lesionado (Figura 13).
2. Lesión proximal a las conexiones: el diagnóstico es muy difícil debido a que la función
del tendón lesionado puede ser normal por
la tracción del tendón vecino. La sospecha
clínica se basa en la debilidad del tendón
comprometido o por el déficit de hiperextensión (Figura 14).
En ambos casos el tratamiento es con tenorrafia central más refuerzo coronal.
Figura 13. Lesión distal a conexiones intertendinosas.
Lesión Zona VII (retináculo extensor)
Son frecuentes la lesión de varios tendones
y el retináculo extensor. Cuando se produce una
herida complicada en esta zona, es recomendable la apertura del retináculo a través del 3° compartimento extensor y dejar tejido blando sobre
el tubérculo de Lister, para una vez suturados los
tendones lesionados, poder cerrar el retináculo
extensor y prevenir la deformidad en “Cuerda
de violín” de los tendones extensores. Al mismo tiempo suturar el retináculo al tubérculo de
Lister, y así impedir la luxación del tendón del
extensor largo del pulgar (Figura 15).
Lesiones del pulgar
Las Zonas de Kleinert y Verdan varían en el
pulgar, las zonas impares corresponden a la IF
(T1), MCF (T3) y Trapecio-MC (T5), y las zonas
pares a la F1 (T2), y al 1° MTC (T4) (Figura 16).
Zona T1 (IF)
El “Pulgar en martillo” es una lesión rara,
casi siempre de tratamiento ortopédico, a menos
que exista un fragmento óseo que se pueda fijar
(Figura 17).
78
Figura 14. Lesión proximal a conexiones intertendinosas.
Figura 15. Apertura del retináculo
extensor.
Figura 16. Zonas
de Kleinert y Verdan del Pulgar.
Zona T2 (F1)
La lesión del tendón del extensor largo del
pulgar, en esta zona, se repara con una tenorrafia
central y un refuerzo coronal, manteniéndose
la IF en hiperextensión con férula (Figura 18).
Zona T3 (MCF)
Se deben reparar ambos tendones en esta
zona, el extensor largo y el extensor corto. En
Figura 17. Zona T1.
caso de heridas complejas o pérdida de sustancia
tendinosa el tratamiento es como en la Zona T4
y T5 (Figura 19).
Zona T4 (1°MC) y Zona T5 (Trapecio-MTC)
a) Lesión abierta
Tenorrafia central y refuerzo coronal a los
tendones comprometidos (extensor largo del
pulgar, corto o abductor largo del pulgar).
79
Figura 18. Zona T2.
Figura 19. Zona T3.
b) Lesión cerrada
Las lesiones espontáneas del extensor largo
del pulgar se producen principalmente por
causas secundarias (AR-Tornillos largos desde
palmar o por fracturas de EDR). En estos casos
la consulta es tardía por lo que la tenorrafia termino terminal no es posible y se debe realizar
una transposición tendinosa con el tendón del
extensor propio del índice (Figura 20).
Conclusión
La lesión aguda de los tendones extensores
de los dedos de la mano es una patología muy
frecuente que se ve a diario en los servicios de
1.- Blair W. Extensor tendon
injuries in the hand. Orthp Clin
North Am 1992; 23: 141-8.
2.- Doyle J R. Anatomía Quirúrgica
de la Mano y Extremidad
Superior 2006; 643-66.
80
Figura 20. Zona T4 y T5 del pulgar.
urgencia, en donde deben ser diagnosticadas y
tratadas por traumatólogos generales.
Es fundamental conocer la anatomía y la
biomecánica para un correcto diagnóstico y tratamiento. Al igual que la lesión de los tendones
flexores, existe una clasificación tanto para las
lesiones de los dedos trifalángicos como para las
lesiones del pulgar, con la que los traumatólogos
deben familiarizarse para tener un lenguaje en
común.
El presente trabajo muestra la anatomía,
biomecánica, diagnóstico y tratamiento de las
lesiones agudas de los tendones extensores de
los dedos de la mano en forma didáctica y esquemática para así obtener mejores resultados de
nuestros tratamientos ortopédicos o quirúrgicos.
3.- Clavero J. MR Imaging of
Ligament and Tendon Injuries og
the Fingers. March 2002 Radio
Graphics; 22: 237-56.
4.- Dufour J. Anatomía del Aparato
Locomotor. Miembro Superior
2004; 214-37.
5.- Kleinert. Report of yhe
committee on the tendon
injuries. J Hand Surg Am 1983;
8: 794-8.
6.- Doyle J R. Extensor tendonsAcute injuries. En Green´s DP:
Operative Hand Surgery 5th ED.
2005: 187-217.
7.- Tuttle H G. Tendon avulsión
injuries of the distal phalenx.
Clin Orthop 2006; 445:
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8.- Carducci A T. Potential
boutoniere deformity: Its
recognition and treatment.
Orthop Review 1981; 10:
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9.- Souter W A. The boutoniere
deformity: A review of 101
patients with division of the
central slip of the extensor
expension of the finger. J Bone
Joint Surg Br 1967; 49: 710-21.
10.- Evans R B. Rehabilitation
techniques for applying
inmediate active tension to the
repaired extensor system. Tech
Hand Up Extrem Surg 1999;
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11.- Rockwell W D. Extensor
tendon: anatomy, injury and
reconstruction. Plast Reconstr
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tendon flap in repairing a
severed extensor at the PIP joint
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13.- Aiche. Prevention of boutoniere
deformity. Plast Reconstr Surg
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14.- Crosby. Early protected motion
after extensor tendon repair.
J Hand Surg Am 1999; 24:
1061-70.
81
Concordancia en la interpretación
de hernia del núcleo pulposo
lumbar intracanal en la resonancia
magnética lumbar según experiencia
del observador
JOSÉ FLEIDERMAN V.*, ALBERTO TELIAS N.**, SEBASTIÁN ABUSLEME D.***,
MAXIMILIANO BARAHONA V.****, NICOLÁS GARCÍA A.***,
SERGIO RAMÍREZ P.* y VICENTE BALLESTEROS P.*
*Equipo de Columna Hospital
del Trabajador.
**Residente Traumatología
Universidad de los Andes/
Hospital del Trabajador.
***Médico Cirujano,
Universidad de los Andes.
****Residente de
Traumatología HCUCH,
Magíster Bioestadística
Universidad de Chile.
No se recibió financiamiento
para la realización de este
trabajo.
Recibido: 18/6/2013
Aceptado: 17/7/2013
Correspondencia a:
José Fleiderman Valenzuela
Ramón Carnicer 185,
Providencia, Santiago.
Teléfono: 56-2-6853498
E-mail: jfleidermanv@gmail.
com
82
ABSTRACT
Agreement in the interpretation of magnetic resonance
imaging in intracanal lumbar disc herniations according
to the experience of the observer
Aim: To evaluate interobserver agreement, depending on the level of clinical
experience in the diagnosis of lumbar disc herniations (HNP) according to their
morphological characteristics and location using magnetic resonance imaging
(MRI). Material and Methods: We designed an agreement study, in which, the
observations in the interpretation of MRI of an orthopedic spine specialist were
compared with those made by a fellow in spine surgery, a general orthopedic
surgeon, orthopedic surgeon resident, a general practitioner and two physicians
in training. We included MRI of patients who underwent surgery for lumbar disc
herniations in our center between 2007 y 2011. We calculated a sample size of
33 MRI images (α = 0.01, 1-β = 0.99) considering the variability observed in
previous studies. 33 images were randomly selected from a total of 94 patients.
The categories evaluated in the lumbar spine MRI were the disc level, location
in axial and sagital plane and the HNP morphology. For the statistical analysis,
kappa coefficient was calculated (κ) using the statistical software STATA v11.1.
Results: The fellow in spine surgery (κ = 0.76) and the general orthopedic surgeon
(κ = 0.79) obtained a Substantial agreement, significantly higher than the rest of the
observers. In the Disc level was observed an Almost Perfect agreement (κ = 0.90),
while it was Moderate in axial location (κ = 0.62), and Mild in morphology
(κ = 0.40) and sagittal location (κ = 0.32). Conclusions: The differences found
suggest giving more emphasis during medical training in the interpretation of the
HNP on MRI, as it is a prevalent pathology and contained on Explicit Guarantees
Health scheme. Also, there is a need to develop a guide that seeks to homogenize
the morphological characteristics of the HNP.
Key words: Concordance, lumbar disc herniations, magnetic resonance
imaging.
CONCORDANCIA EN LA INTERPRETACIÓN DE HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO LUMBAR
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la concordancia interobservador, según el nivel de experiencia clínica y nivel de estudios médicos, en el diagnóstico, mediante el uso de
resonancia magnética (RM), de la Hernia del Núcleo Pulposo (HNP) Lumbar y
sus características morfológicas y localización. Material y Método: Se diseñó
un estudio de concordancia, en el cual, las observaciones en la interpretación
de la RM de un traumatólogo especialista en columna fueron comparadas con
las realizadas por un fellow en formación de cirugía de columna, un becado de
traumatología, un médico general y dos internos de medicina. Se incluyeron
HNP lumbares intracanal operadas en nuestro centro. Se calculó un tamaño de
muestra de 33 imágenes de RM (α = 0,01; 1-β = 0,99) considerando la variabilidad observada en estudios previos. Se eligieron al azar 33 RM de un universo
de 94 pacientes operados entre 2007 y 2011. Las categorías evaluadas en la RM
de columna lumbar fueron el nivel discal, la localización tanto en el plano axial
como el sagital y la morfología de la HNP. Para el análisis de concordancia se
calculó el coeficiente kappa (κ), utilizando el programa estadístico STATA v11.1.
Resultados: El traumatólogo en formación de columna (κ = 0,76) y el médico
residente de traumatología (κ = 0,79) obtuvieron una concordancia Sustancial, significativamente mayor que el resto de los observadores. En cuanto a las categorías
se observó una concordancia Casi Perfecta en el nivel discal (κ = 0,90), Moderada
en la localización axial (κ = 0,62), y Leve tanto en morfología (κ = 0,40) como
en localización sagital (κ = 0,32). Conclusiones: Las diferencias encontradas
sugieren dar un mayor énfasis durante la formación médica en la interpretación
de la HNP en la RM por ser esta una patología incluida en el sistema de Garantías
Explícitas en Salud (GES) y el desarrollo de una guía que busque homogeneizar
las características morfológicas de las HNP.
Palabras clave: Concordancia, hernia del núcleo pulposo lumbar, resonancia
nuclear magnética.
Introducción
La resonancia magnética (RM) es el examen
radiológico de elección en la evaluación de las
HNP lumbares, otorgando gran información
sobre la patología discal. Al respecto existen en
la actualidad diversos consensos y terminología
que determinan una descripción imagenológica
muy diversa, tanto entre traumatólogos especialistas de columna como radiólogos y otros
miembros del personal de salud1. Intentando
unificar criterios, la Sociedad Americana de
Columna, la Sociedad Americana de Radiología
Espinal y la Sociedad Americana de Neurorradiología, confeccionaron una nomenclatura
que incluye los términos más utilizados en la
descripción de las hernias del núcleo pulposo
(HNP)2. A pesar de aquello, se han publicado
reportes que sugieren una baja reproducibilidad
en la interpretación de las características de las
HNP en la RM especialmente en morfología,
donde se ha observado el más bajo nivel de
concordancia1,3-5.
El presente estudio tiene como propósito
evaluar la concordancia interobservador según
el nivel de experiencia, en la interpretación de
las características de las HNP lumbares en la
RM.
Material y Método
Se diseñó un estudio de concordancia, en el
cual participaron un traumatólogo especialista
en columna (S1), traumatólogo en formación
de columna (becado) (S2), médico residente
83
J. FLEIDERMAN V. et al.
de traumatología (S3), médico general (S4),
interno electivo de 7º año en traumatología (S5)
e interno de medicina de 6º año (S6). Se utilizó
la nomenclatura de las HNP lumbares, según
las recomendaciones de la Sociedad Americana
de Radiología Espinal y la Sociedad Americana
de Neurorradiología2, dicha guía fue entregada
a los participantes, previo al inicio del estudio.
Ningún participante tuvo acceso a la identificación del paciente, acceso a la ficha, ni al informe
radiológico.
Se calculó un tamaño de muestra de 33 imágenes de RM (α = 0,01, 1-β = 0,99) considerando la variabilidad observada en estudios previos,
respecto a la posibilidad de responder al azar4,6.
Fueron incluidos pacientes operados en nuestro
centro por HNP lumbar intracanal, excluyendo
las HNP laterales (Foramino/extraforaminales).
Las imágenes fueron seleccionadas aleatoriamente de un universo de 94 RM de pacientes
operados entre los años 2007 y 2011.
Se evaluaron en cortes axiales, sagitales y
coronales de las secuencias T1 y T2 de la RM
utilizando el programa Impax®, la localización,
morfología y el nivel en el plano axial y sagital,
como se detalla en la Tabla 1.
En el análisis estadístico se calculó el coeficiente de concordancia kappa (κ) para cada sujeto, usando a S1 como estándar de comparación.
El valor del coeficiente kappa fue interpretado
según lo sugerido por Landis y Koch6 (Tabla 2).
La inferencia estadística se realizó asumiendo normalidad del coeficiente kappa por teorema central del límite. En primera instancia, para
cada observador y característica de la HNP, se
contrastó el kappa observado con el kappa esperado (respuesta a azar), mediante distribución
normal estandarizada, el resultado muestra la
probabilidad (p) de que el κ observado sea igual
al esperado. Posteriormente el valor del coeficiente kappa de cada observador, en el total de
características de la HNP, fue comparado entre
los 5 observadores, mediante estandarización
de la distribución normal, reportándose la probabilidad del coeficiente kappa de pertenecer a
la distribución normal estándar del observador
contrastado. En última instancia, y de la misma
forma, se contrastó el coeficiente kappa de cada
categoría. Se reporta el valor del coeficiente
kappa con su respectivo intervalo de confianza
de 95% y la significancia por cada comparación
realizada. Para el análisis se utilizó el programa
estadístico STATA v11.1.
Tabla 1. Muestra las categorías (características)
a evaluar en la RM y las opciones a decidir
por los observadores
Tabla 2. Interpretación cualitativa del coeficiente
kappa
Categoría
Opciones
Nivel lumbar
L1-L2, L2-L3, L3-L4,
L4-L5, L5-S1
Morfología
Abombamiento (Bulging),
Protrusión, Extrusión,
Migración, Secuestro
Nivel plano axial
Central, Posterolateral
Nivel plano sagital Disco, Infrapedicular, Pedicular,
Suprapedicular
84
Resultados
Concordancia por observador y categoría
Se observa una concordancia casi perfecta
en la categoría nivel de la HNP en los 5 observadores, respecto al especialista en columna.
Por el contrario, en la localización sagital la
concordancia es leve en 4 observadores, siendo
moderada en el residente de traumatología. En la
localización axial tanto S2 como S3 obtuvieron
una concordancia casi perfecta, la que sólo fue
moderada en los otros tres observadores. En
cuanto a la morfología de la HNP la concordancia solo fue moderada. Todos los observadores
obtuvieron kappa observados significativamente
Valor
Interpretación
<0
Pobre
0 - 0,2
Ligera
0,21 - 0,4
Leve
0,41 - 0,6
Moderada
0,61 - 0,8
Sustancial
0,81 - 1
Casi perfecta
El coeficiente kappa tiene un rango de 0 a 1, siendo 1 la
concordancia perfecta y 0 pobre.
Tabla 3. Muestra el coeficiente kappa obtenido por cada característica de la HNP evaluada en la RM y
el coeficiente kappa total por observador junto a su respectivo intervalo de 95% de confianza
Nivel
Morfología
Localización
axial
Localización
sagital
Total
IC
Becado columna (S2)
0,93
0,5
0,86
0,34
0,76
0,68-0,85
Residente TMT (S3)
0,93
0,5
0,85
0,49
0,79
0,71-0,89
Médico general (S4)
0,93
0,17*
0,41
0,13*
0,55
0,46-0,64
Int. 7° año (S5)
0,81
0,36
0,4
0,3
0,6
0,51-0,68
Int. 6° año (S6)
0,87
0,42
0,59
0,38
0,69
0,61-0,78
*Valor del coeficiente kappa observado no significativo respecto al kappa esperado (respuestas al azar) para dicha
categoría.
distintos al kappa esperado (p < 0,05), salvo en
el caso de S4, para quien, en las características
morfología y localización sagital de la HNP,
el kappa obtenido no fue significativamente
distinto al kappa esperado (p = 0,19 y p = 0,10
respectivamente) (Tabla 3).
Concordancia total por observador
En la evaluación cualitativa del coeficiente
kappa S2, S3 y S6 obtuvieron una concordancia
sustancial, mientras S4 y S5 obtuvieron una
concordancia moderada.
Al realizar inferencia del coeficiente kappa
obtenido, se diferencian tres grupos. En primer
lugar el becado de columna [κ = 0,76] y el residente de traumatología [κ = 0,79], quienes no
presentan diferencias significativas entre ellos
(p = 0,21).
El interno de 6° de medicina (S6) presenta
un coeficiente kappa de 0,67, el cual es significativamente menor al traumatólogo de columna
(p = 0,01) y al becado de columna (p = 0,05).
S6, respecto al médico general [κ = 0,55] y al
interno electivo [κ = 0,60] presenta un coeficiente kappa significativamente mayor (p = 0,00 y
p = 0,02, respectivamente).
Finalmente, en el tercer grupo están el médico general y el interno electivo, quienes no
presentan diferencias significativas entre ellos
(p = 0,14).
Concordancia total por categoría
En la evaluación cualitativa se observa una
concordancia casi perfecta en nivel de HNP,
sustancial en la localización axial y leve en
morfología y localización sagital.
Tabla 4. Coeficiente kappa (k) observado
por característica evaluada en RM de la HNP
con su respectivo intervalo de 95% de confianza
Categoría
k
Nivel HNP
0,902
[0,75 - 1]
IC 95%
Localización axial
0,621
[0,52 - 0,72]
Localización sagital
0,322
[0,22 - 0,42]
Morfología
0,395
[0,29 - 0,5]
Al realizar inferencia, se observa que el coeficiente kappa del nivel de HNP [κ = 0,90] es
significativamente mayor al de la localización
axial [κ = 0,62], y este último, es significativamente mayor al coeficiente kappa encontrado
en morfología [κ = 0,40] (p = 0,00).
Por otra parte, los coeficientes kappa de
morfología [κ = 0,40] y de localización sagital
[κ = 0,32] no presentan diferencias significativas (p = 0,09). En la Tabla 4, se muestran los
valores kappa y sus respectivos intervalos de
95% de confianza.
Discusión
Existen en la actualidad controversias en la
descripción de la HNP lumbar en la RM, por lo
que homogeneizar las descripciones morfológicas y de localización es importante al momento
del diagnóstico. Esto es trascendente al momento de definir conductas en el traumatólogo
general o especialista y en la forma de derivar
a los pacientes, en los médicos generales y en
formación.
85
J. FLEIDERMAN V. et al.
Las características imagenológicas de la
HNP en la RM, presentan en la literatura una
descripción muy heterogénea de términos entre las distintas especialidades involucradas, e
incluso, intra-especialidad. Esto último, motivó
la publicación de las Sociedades Americana de
Radiología Espinal y Americana de Neurorradiología2. Sin embargo, a pesar de su relevancia
y trascendencia, existe escasa evidencia respecto a la concordancia que tiene entre los distintos
niveles de especialización médica y, menos, en
traumatólogos en formación, médicos generales
y médicos en formación, quienes en nuestro medio cumplen un rol importante en el diagnóstico
de esta patología, la cual pertenece al sistema de
Garantías Explícitas en Salud (GES).
La literatura que analiza la interpretación de
la RM en relación a un cuadro de HNP lumbar
es escasa. Dentro de esta, la tendencia habitual
es a comparar la concordancia entre especialistas en radiología y clínicos expertos, como
Traumatólogos y Neurocirujanos.
Una limitación de nuestro estudio es la ausencia de evaluación intraobservador que permitiría validar características operativas propias de
la prueba que han sido descritas previamente5.
Sin embargo, los resultados que evidencian una
significativa diferencia entre los observadores
de mayor experiencia respecto a los de menores
experiencias, sugieren que el entrenamiento en
la interpretación de RM debe tener un énfasis
mayor en la etapa de formación de pregrado,
dado que esta patología es prevalente y es parte
de las patologías GES.
La elección del especialista de columna,
como estándar de comparación, se realizó en
base a lo demostrado por Lurie y cols4, quienes reportan una concordancia casi perfecta en
nivel, localización axial y sagital y una concordancia leve en morfología entre un traumatólogo
especialista en columna y neurorradiólogos.
Existen pocos estudios similares, algunos
evalúan la RM en el diagnóstico de distintas
patologías degenerativas lumbares, y a su vez,
muy pocos estudios analizan la interpretación de
la RM según la experiencia del observador, siendo la mayoría comparaciones entre radiólogos
o entre radiólogos y clínicos subespecialistas.
Brant- Sawadzky y cols, en 19951, realizaron
un estudio prospectivo doble ciego, comparan86
do dos nomenclaturas en la interpretación de
las HNP lumbares en las RM y evaluaron la
concordancia inter e intraobservador entre neurorradiólogos experimentados, encontrando una
mayor concordancia intraobservador. La menor
concordancia pesquisada fue al diferenciar discos normales versus abombamientos (Bulging)
y en segundo lugar diferenciar abombamiento
versus herniación.
Kovacsy y cols, en 20097, evaluaron la concordancia inter e intraobservador entre radiólogos en la interpretación de las imágenes de RM
lumbar de pacientes con patología degenerativa
lumbar. En la evaluación de la morfología discal, este se dividió en normal, abombamiento,
protrusión y hernia, obteniéndose una concordancia intraobervador sustancial (κ = 0,71).
Lurie y cols, en 20083, evaluaron la reproductibilidad intra e interobservador de la RM
evaluada por 3 radiólogos y 1 traumatólogo
de columna, en los pacientes con HNP lumbar
incluidos dentro del estudio. Encontraron una
concordancia inter e intraobservador casi perfecta para morfología, sustancial para compresión del saco dural y moderada para compresión
de la raíz nerviosa. Respecto a la morfología la
concordancia casi perfecta de este estudio se
compara favorablemente a estudios previos en
donde ésta no supera lo sustancial.
En el presente estudio se encontró una
concordancia casi perfecta en nivel de HNP
[κ = 0,90], sustancial en nivel axial [κ = 0,62]
y leve en morfología y nivel sagital [κ = 0,40 y
κ = 0,32, respectivamente]. Esto es consistente
con hallazgos descritos en otros trabajos, en los
cuales, se comparó la concordancia entre radiólogos4, en donde se pesquisó una concordancia
leve, y traumatólogos5 en donde la concordancia
fue moderada. Este hallazgo sugiere que lo encontrado en el presente estudio está en contexto
de la dificultad en la descripción morfológica de
la HNP y en la falta de una nomenclatura homogénea a nivel mundial, y no, a la experiencia/
nivel de formación de los observadores.
Conclusiones
Existen diferencias en la interpretación de la
RM lumbar indicada a pacientes con diagnóstico
de HNP lumbar, según nivel de experiencia del
observador. Dado la prevalencia de la patología
y por ser una patología GES, sería importante
dar mayor énfasis en la interpretación correcta
1.- Brant-Zawadzki, et al.
Interobserver and intraobserver
variability in interpretation
of lumbar disc abnormalities.
A comparison of two
nomenclatures. Spine 1995; 20
(11): 1257-63.
2.- Fardon F, Milette P.
Nomenclature and Classification
of Lumbar Disc Pathology.
Recommendations of the
Combined Task Forces of the
North American Spine Society,
American Society of Spine
de este examen durante la formación médica.
Por otra parte, sería importante establecer una
nomenclatura homogénea en cuanto a la morfología de la HNP en nuestro medio.
Radiology, and American
Society of Neuroradiology.
Spine 2001; 26 (5): 93-113.
3.- Lurie et al. Reliability of
magnetic resonance imaging
readings for lumbar disc
herniation in the Spine Patient
Outcomes Research Trial
(SPORT). Spine 2008; 33 (9):
991-8.
4.- Lurie, et al. Magnetic Resonance
Imaging Interpretation in
Patients with Symptomatic
Lumbar Spine Disc Herniations
Comparison of Clinician and
Radiologist Readings. Spine
2009; 34 (7): 701-5.
5.- Kim, et al. Inter- and intraobserver reliability of MRI for
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Clin Orthop Surg 2009; 1 (1):
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6.- Landis J R, Koch G. The
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7.- Kovacs, et al. Agreement in
the interpretation of magnetic
resonance images of the lumbar
spine. Acta Radiol 2009; 50 (5):
497-506.
87
Estudio del tratamiento quirúrgico de la
estenosis lumbar degenerativa: efecto de
la adición de artrodesis en los resultados
funcionales y costo-efectividad
MARCELO MOLINA S.*, MAURICIO CAMPOS D.*, SANTIAGO BESA B.**,
MACARENA VALDÉS S.*** y ANGÉLICA DOMÍNGUEZ DL.****
*Médico Traumatólogo.
Departamento de Ortopedia
y Traumatología. Pontificia
Universidad Católica de Chile.
Santiago de Chile.
**Interno de
Medicina de la Pontificia
Santiago de Chile.
***Doctorando Salud
Pública. Departamento de
Ortopedia y Traumatología.
Católica de Chile. Santiago
de Chile.
****Estadística. División de
Salud Pública y Medicina
Familiar. Pontificia
Santiago de Chile.
Institución: Hospital Clínico
Católica de Chile.
Fuente de financiamiento: El
presento estudio se realizó
sin apoyo financiero de
ninguna institución.
Recibido: 22/6/2013
Aceptado: 3/9/2013
Correspondencia a:
Marcelo Molina S.
Teléfonos: +56 9 88295944
(celular); +56 2 23543568
(oficina).
Marcoleta #352, Patio
Interno.
Código Postal 8330033.
1º Piso Edificio División de
Cirugía.
Santiago. Chile.
E-mail: mmolinas@med.
puc.cl
ABSTRACT
Cost effectiveness and outcomes comparison between
decompression and decompression plus fusion for lumbar
spinal stenosis
Introduction: The need to add spinal fusion to neural decompression in the
treatment of lumbar stenosis without instability, remains a controversial topic. To
best compare different treatment alternatives, the use of patient based outcome
tools is mandatory. Particularly in Orthopaedics, validated instruments are visual
analog scale (VAS), Oswestry Disability Index (ODI), Short Form Survey 36
(SF-36), satisfaction degree and cost effectiveness (cost/QALY). Objective: To
compare the clinical results and treatment cost-effectiveness in patients with degenerative lumbar stenosis (ELD) who have been treated either with decompression
alone versus decompression and fusion. Patient and Methods: We prospectively
analyzed 41 patients who had surgery between May 2008 and September 2011
with a diagnosis of ELD. We assessed the effect of adding fusion to ELD surgical treatment through the use of VAS, ODI, SF-36, satisfaction degree and cost
/ QALY as outcome measurement tools, both pre and postoperatively. Results:
Both groups were similar in terms of baseline characteristics, except for age. The
average follow-up was 14 months. Pain relief and functional improvement were
equivalent in both groups, both showing significant differences between their
preoperative and postoperative values throughout follow up. The reoperation rate
was significantly higher in the decompression-fusion group and the cost / QALY
ratio was significantly better for the decompression-alone group. Discussion:
Regarding pain relief and functional improvement, both groups had good results
up to 2 years follow up. However, the decompression-alone group shows reduced
rates in surgical revision, and greater cost-effectiveness.
Key words: Cost Effectiveness; Treatment Outcomes; Spinal Stenosis; Orthopedic Surgery; Spinal Fusion.
RESUMEN
Introducción: Existe controversia acerca de la necesidad de adicionar artrodesis a la descompresión neural en ausencia de inestabilidad grosera. Actualmente,
88
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ESTENOSIS LUMBAR DEGENERATIVA
la evaluación crítica de los resultados de las distintas alternativas de tratamiento
obliga a la medición de estos a través de escalas basadas en respuestas del paciente,
validadas por la literatura internacional. En patologías como la estenosis lumbar,
esto puede ser medido por diferentes escalas tales como EVA, ODI, SF-36, grado de satisfacción y la costo-efectividad de las alternativas. Objetivo: Evaluar
los resultados clínicos y la costo efectividad de pacientes con Estenosis Lumbar
Degenerativa operados con descompresión pura (DP) versus descompresión más
fusión (DF). Material y Método: En el presente trabajo se analizan 41 pacientes
operados entre mayo de 2008 y septiembre de 2011 con diagnóstico de Estenosis
Lumbar Degenerativa. En ellos se evaluará el efecto de la adición o no de artrodesis
en la resolución quirúrgica de este grupo seleccionado de pacientes midiendo en
forma prospectiva el EVA, ODI, SF 36, el grado de satisfacción y se estudiará su
costo-efectividad a través de costo/QALY. Resultados: Ambos grupos tuvieron
características similares, excepto en la edad. El seguimiento promedio fue de 14
meses. El alivio del dolor y la mejoría funcional basados en el ODI y SF 36 fueron
estadísticamente significativos a los 3, 6, 12 y 24 meses respecto al pre operatorio
y equivalente para ambos grupos. Sin embargo, el porcentaje de reoperaciones
fue significativamente mayor en el grupo DF. Ambos grupos tuvieron QALY
equivalentes al año y a los 2 años (0,23-0,27). No obstante, el costo/QALY fue
mejor para la DP siendo significativa la diferencia. Conclusión: En ambos grupos
quirúrgicos se obtuvieron buenos resultados a 2 años de seguimiento en cuanto al
alivio del dolor y mejoría funcional. Sin embargo, la tasa de revisión quirúrgica y
la costo efectividad de la DF es significativamente mayor que la DP.
Palabras clave: Estenosis lumbar, descompresión, artrodesis, costo efectividad, resultados clínicos.
Introducción
La estenosis raquídea es una enfermedad
que se define como una disminución del área
transversal del canal vertebral que puede comprimir las raíces nerviosas. Fue descrita por
primera vez por Henk Verbiest 19541. Dentro de
los distintos tipos y causas, la estenosis lumbar
degenerativa es la más frecuente, siendo causa
importante de dolor y discapacidad en personas
mayores.
A pesar de la frecuencia de esta patología,
aún existe controversia acerca del manejo quirúrgico óptimo de la estenosis lumbar degenerativa sin inestabilidad grosera, específicamente
con respecto a la necesidad de realizar una
artrodesis de manera concomitante a los segmentos descomprimidos. En el presente trabajo
evaluaremos y compararemos los resultados
quirúrgicos entre los pacientes sometidos a
descompresión pura versus descompresión más
fusión usando la magnitud de alivio del dolor
basados en escalas funcionales validadas centradas en el paciente, el grado de satisfacción
y las complicaciones post operarorias. Además
compararemos la costo-efectividad de ambos
grupos de tratamiento al año y a los dos años
de seguimiento.
Material y Método
Se obtuvo autorización del Comité de Ética
de la institución para realizar este estudio. En él
se seleccionaron 56 pacientes con diagnóstico
de Estenosis lumbar operados por un mismo
cirujano en una institución entre mayo de 2008
y septiembre de 2011. Se incluyeron pacientes
con estenosis lumbar degenerativa sintomática,
confirmada por TAC o RM, sin respuesta a tratamiento conservador por un período mínimo de 3
meses y con un seguimiento mínimo de 6 meses.
89
M. MOLINA S. et al.
Se excluyeron pacientes con cirugías previas,
Espondilolistesis lítica o congénita, Estenosis
congénita, aquellos operados con artrodesis en
360 grados o con técnicas mínimamente invasivas. Se incluyeron escoliosis degenerativas
menores de 20º y espondilolistesis degenerativas grado I, excluyendo curvas mayores. Se
definieron 2 grupos de tratamiento: aquellos
sometidos a descompresión pura (DP) y aquellos sometidos a descompresión más fusión
instrumentada con tornillos pediculares (DF).
Diez pacientes fueron excluidos según estos
criterios. De los 46 pacientes incluidos tuvimos
pérdida de seguimiento en 6 casos (13%).
En forma prospectiva se obtuvieron para
cada paciente las evaluaciones pre operatorias
de escala visual análoga (EVA) lumbar y de
extremidades inferiores (EEII), escala de discapacidad de Oswestry (ODI) y la encuesta
Short-Form Survey (SF 36). Se obtuvieron las
mismas evaluaciones más el grado de satisfacción a los 3, 6, 12 y 24 meses postoperatorios a
través de cuestionarios llenados por el paciente
en los controles, vía telefónica o vía correo
electrónico.
Además se registraron las complicaciones
post operatorias separándolas en mayores y
menores según Auerbach et al2,3.
Se calcularon los costos directos asociados
a la cirugía, incluyendo costo de cirugía, instrumentación, honorarios del equipo quirúrgico,
hospitalización y complicaciones precoces. Se
determinó el QALY a partir del SF-6D, derivado del ODI y EVA4,26. Basado en lo anterior se
calculó el costo/QALY, que permite evaluar la
costo-efectividad de la intervención quirúrgica.
Se utilizó c2 y test exacto de Fisher para el análisis de porcentajes. Para el análisis de medias
se utilizó t de student y pruebas no paramétricas
de Mann-Whitney. Para el cálculo estadístico
se usó el programa SPSS Statistics 20.0.0. Se
estableció como estadísticamente significativo
p < 0,05.
Resultados
Se analizaron 40 pacientes, 18 con descompresión pura (45%) y 22 con descompresión más
artrodesis instrumentada (55%). Los pacientes
con DP fueron significativamente más jóvenes
que los pacientes con DF, si bien la distribución
por género fue similar. El seguimiento promedio
fue de 14 ± 9 meses, sin diferencias entre ambos
grupos (Tabla 1).
Se describen las patologías de columna
asociadas a la Estenosis Lumbar Degenerativa
que presentan los pacientes de ambos grupos
en la Tabla 2.
Para ambos grupos, hubo una mejoría estadísticamente significativa en el seguimiento
postoperatorio, para todos los instrumentos de
evaluación y calidad de vida por año (SF 6D)
con respecto a sus valores basales (Tabla 3).
Para el EVA lumbar hubo una disminución
de un promedio pre operatorio de 5,8-6,3 a
un post operatorio de 2,5 aproximadamente,
el EVA de extremidades inferiores de un pre
Tabla 1. Características basales participantes
Característica
Descompresión-fusión
Descompresión pura
Total
Valor p
Género
Masculino
Femenino
11 (50%)
11 (50%)
11 (61,1%)
7 (38,9%)
22 (55%)
18 (45%)
0,482
63,5 ± 12,4
53,1 ± 14
58,7 ± 14
0,018
12 ± 6,7
16,3 ± 10,8
14 ± 9
0,152
7
8
53,3 ± 20,7
33,1 ± 13,6
0,51 ± 0,11
6
8
54,3 ± 13,2
30,5 ± 15,1
0,51 ± 0,06
6,5
8
53,8 ± 17,5
31,9 ± 14,1
0,51 ± 0,08
0,67
0,955
0,862
0,568
0,844
Edad
Seguimiento
Escalas funcionales
EVA Lumbar
EVA Radicular
ODI
SF36
SF6D
90
Tabla 2. Patología de columna asociada a ER como
segundo diagnóstico
Descompresión
fusión
10
3
4
2
1
1
Descompresión
pura
7
2
1
1
Espondilolisteis degenerativa
Escoliosis degenerativa
Quiste facetario
Sinovitis facetaria
Osteocondrosis
Artrosis facetaria severa
Protusión discal
Artrosis facetaria severa
Quiste Facetario
Sinovitis Facetaria
operatorio de 7,6-7,7 a alrededor de 1, el ODI
mejoró de 54-55 a alrededor de 15 y el SF 36
mejoró de 30-33 a 60-70.
Estos cambios fueron sostenidos durante el
seguimiento (Figura 1). No hubo diferencias
entre ambos grupos.
En el grupo DF, 7 pacientes presentaron
complicaciones (33,3%), requiriendo 5 de
estos cirugía de revisión (23,8%). En el grupo
de Descompresión hubo 4 pacientes con complicaciones (22,2%), ninguna de las cuales fue
mayor ni requirió cirugía de revisión. No hubo
Tabla 3. Evolución de escalas evaluadas
Tiempo
EVA
DF
Lumbar
DP
EVA
DF
EEII
DP
DF
6,3
5,8
7,7
7,6
3 meses
2,3
1,6
2,7
Preoperatorio
ODI
DP
SF
DF
36
DP
SF
DF
6D
DP
55,86
54,27
33,11
30,47
0,497
0,508
2,4
21,90
14,60
59,70
55,96
0,676
0,729
6 meses
2,2
2,7
0,7
1,1
15,30
16,00
66,80
68,37
0,721
0,708
12 meses
2,2
2,9
1,2
0,4
13,05
15,24
72,01
59,75
0,724
0,713
24 meses
3,4
2,7
1,8
1,2
17,99
14,35
66,82
58,72
0,693
0,715
Figura 1. Evolución de
la media de las escalas
medidas en 2 años de
seguimiento
91
M. MOLINA S. et al.
Tabla 4. Complicaciones mayores y menores en
ambos grupos
DF
DP
Mayores quirúrgicas
Síndrome transición
Infección profunda herida
2 (9,5%)
1 (4,7%)
0 (0%)
0 (0%)
Mayores médicas
TEP
1 (4,7%)
0 (0%)
1 (4,7%)
2 (11%)
Menores
Rotura dural
Tornillos pediculares con
violación medial
Radiculopatía
Total complicaciones
Total mayores
2 (9,5%)
0 (0%)
0 (0%)
7 (33,3%)
4 (19%)
2 (11%)
4 (22%)
0 (0%)
diferencias significativas entre las frecuencias
de complicaciones totales, mayores ni menores
entre ambos grupos. Sí hubo en la frecuencia de
reoperaciones, siendo significativamente mayor
en el grupo DF (p < 0,05). Las complicaciones
mayores y menores para ambos grupos se muestran en la Tabla 4.
En el grupo de Descompresión-Fusión el
SF 6D promedio del primer año fue de 0,24 y
el del segundo año de 0,27 con un incremento
de QALY acumulado de 0,51. En el grupo con
Descompresión pura el SF 6D fue de 0,23 el
primer año y de 0,25 el segundo, con un QALY
acumulado de 0,49. El costo total promedio fue
$9.853.800 ± 1.643.150 para DescompresiónFusión y $3.694.400 ±352.459 para Descompresión pura, siendo significativamente distintos
(p = 0,037).
El costo por QALY resultante al primer
año de seguimiento fue de $50.294.000 para
Descompresión-Fusión y de $17.050.000 para
Descompresión Pura, siendo significativamente
distintos (p < 0,01). Al segundo año, fue de
$18.348.000 para Descompresión-Fusión y de
$7.799.800 para Descompresión pura, siendo
también significativamente distintos (p < 0,01).
Discusión
Existen varios estudios prospectivos que
muestran el mayor beneficio del manejo qui92
rúrgico por sobre la continuación del manejo
médico, en pacientes con estenosis lumbar
degenerativa que ya han fallado manejo conservador6-9. El tratamiento quirúrgico de elección
en estos pacientes es la cirugía descompresiva.
Sin embargo, algunos pacientes podrían ser
beneficiados de una artrodesis asociada. En
este sentido, Cammisa et al clasificaron las
estenosis lumbares en simples y complejas10.
Definió como simples aquellas que cumplen
con los siguientes requisitos: ausencia de inestabilidad pre operatoria o intraoperatoria, sin
cirugía previa o cirugía previa sin inestabilidad,
espondilolistesis degenerativa grado I y escoliosis degenerativas con curvas menores a 20º. En
este grupo recomiendan realizar cirugía con descompresión pura. En cambio las complejas las
definen como aquellas que presentan inestabilidad radiológica, inestabilidad intraoperatoria,
estenosis adyacente a un segmento fusionado
(síndrome de transición con estenosis), espondilolistesis degenerativa grado I con inestabilidad
o grado II o más y escoliosis degenerativa con
curvas mayores a 20°. En este grupo se plantea
cirugía descompresiva más artrodesis10.
Es importante recalcar la técnica quirúrgica requerida para no tornar un segmento
descomprimido inestable: no se debe resecar
más del 50% de la articulación facetaría ni la
pars interarticularis, como tampoco asociar a la
descompresión una discectomia radical, ya que
quedaría inestable y sería necesario realizar una
artrodesis instrumentada12.
Por otra parte, en pacientes con estenosis
lumbar degenerativa asociada a espóndilolistesis degenerativa hay numerosos artículos de
buena calidad metodológica que recomiendan
fusionar el segmento debido a los mejores resultados funcionales obtenidos13-17.
Es díficil determinar cuándo los cambios
degenerativos comienzan a causar inestabilidad clínica. En pacientes con estenosis lumbar
degenerativa existen hallazgos indirectos en el
estudio con imágenes que orientan a inestabilidad como son la sinovitis facetaria, los quistes
facetarios, la artrosis severa, la osteocondrosis
erosiva (cambios Modic) y la sagitalización
de las facetas planteándose en estas patologías
tratamiento con descompresión más artrodesis.
Sin embargo, la evidencia en la literatura res-
pecto a la indicación de fusionar no es clara.
Tampoco existe evidencia científica categórica
respecto a la magnitud de la escoliosis asociada
a estenosis en que es beneficioso artrodesar. Por
otra parte, existen otros factores no meramente
radiológicos a considerar tales como variables
clínicas, de las patologías de columna asociada,
del estado general del paciente y de la experiencia del equipo quirúrgico.
Actualmente es importante tratar de objetivar los resultados a partir de parámetros cuantificables para estimar el beneficio del paciente
con la intervención. Es necesario enfocarse
no solamente desde la perspectiva del médico
(como en el porcentaje de fusión obtenido o
el número de complicaciones), sino también
desde el punto de vista del paciente. Para esto
se incluyeron distintos medidores funcionales
de dolor lumbar, dolor de extremidades, ODI,
SF36 y SF6D. Ambos grupos presentaron características basales similares. Los resultados
en cuanto a alivio del dolor, mejoría funcional
y calidad de vida (QALY) posterior a la cirugía fueron estadísticamente mejores en ambos
grupos, manteniéndose hasta los 2 años de seguimiento, obteniéndose resultados similares a
lo reportado por la literatura13-19,23. Sin embargo,
no encontramos diferencias entre el grupo de
DP respecto al grupo de DF. En el trabajo de
Pearson, subanálisis del SPORT, plantean una
mayor mejoría funcional en pacientes con Espondilolistesis tratados con artrodesis respecto
a pacientes con Estenorraquis pura que fueron
descomprimidos sin fusión24.
Si bien no hubo diferencias estadísticamente
significativas respecto al número de complicaciones, no podemos descartar que se trate de un
error tipo II por el número reducido de casos,
ya que hubo 4 complicaciones mayores en el
grupo DF y ninguna en el grupo DP.
Respecto a la probabilidad de requerir cirugía de revisión, si existían diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, ya
que 5 pacientes fueron operados posterior a la
cirugía índice en el grupo de DF y ninguno lo
requirió en el grupo con Descompresión pura.
En la literatura el porcentaje de reoperación en
ambos grupos es similar, siendo entre un 10 y
25% a 10 años8,18-22 sin embargo, la complejidad
y riesgos son diferentes.
En la medicina actual, además de validar
tratamientos en base a resultados basados en
pacientes, se debe considerar la costo-efectividad de la terapia en comparación con otras
alternativas. Para esto hay que tener en cuenta
no sólo los costos directos como insumos,
instrumentación pedicular, hospitalización y
honorarios del equipo tratante sino también
los indirectos como días de licencia médica
y las reoperaciones que pudiese requerir en
un futuro. Es necesario optar por la cirugía
menos compleja y menos costosa que permita
obtener resultados similares a corto, mediano
y largo plazo.
Para analizar este aspecto, elegimos la relación costo/QALY, que corresponde al costo por
año de vida ajustado por calidad ganado con el
procedimiento. El QALY es un indicador de
calidad de vida relacionada con la salud, que
puede ser derivado en este caso del SF6D. Su
valor oscila entre 0 y 1; 0 considerado con el
estado de peor salud o muerte y 1 el estado de
salud máxima. El cálculo de la costo-efectividad
se realiza asignándole un costo al incremento
que se logra en el QALY con la intervención
analizada.
En nuestro trabajo el costo total promedio
fue significativamente mayor para la descompresión-fusión respecto a la descompresión
pura. Cuando lo ajustamos por calidad de
vida, el costo/QALY tanto al primer como al
segundo año de seguimiento fue, como era de
esperar, significativamente mayor en el grupo
con fusión. Esto concuerda con la literatura al
respecto. Un subanálisis del SPORT mostró
que el manejo quirúrgico de la Estenosis lumbar mejora la salud y la calidad de vida de los
pacientes con un costo de 77.600 dólares (37,5
millones CLP) por QALY ganado a 2 años y
de 59.400 dólares (28,5 millones CLP) a 4 años
de seguimiento25. La literatura internacional
define rangos de costo/QALY que se consideran costo-efectivos, que van entre los 50.000 y
100.00 dólares5.
En Chile carecemos de referencias en relación a la costo efectividad del tratamiento
quirúrgico de esta patología. Este trabajo aporta
una referencia local de los costos directos asociados al tratamiento de la Estenosis lumbar con
2 técnicas quirúrgicas.
93
M. MOLINA S. et al.
Con respecto a las debilidades del presente
estudio, reconocemos que especialmente con
respecto a la prevalencia de espondilolistesis
y escoliosis, los grupos no son necesariamente
comparables, pero remarcamos que se trata
de deformidades menores y que además, los
pacientes presentaban un perfil de discapacidad similar en el preoperatorio. En este
sentido, si excluimos los 13 pacientes con
deformidad para hacer los grupos más comparables, se mantienen resultados similares.
Sin embargo, en el futuro son necesarios
estudios prospectivos y de manera óptima
randomizados, para contestar esta pregunta.
Las fortalezas de este estudio son la rigurosidad del seguimiento y la recolección
de resultados basados en el paciente y la
evaluación de la costo-efectividad de dos
técnicas quirúrgicas distintas empleadas en
grupos semejantes.
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94
Conclusión
En esta cohorte de pacientes con Estenosis
lumbar sometidos a cirugía se obtuvieron buenos resultados clínicos basados en el alivio del
dolor, mejoría funcional y de la calidad de vida
en ambos grupos quirúrgicos.
Los pacientes que requirieron artrodesis
tuvieron costos directos significativamente
mayores con el procedimiento respecto a los
con DP, con un costo/QALY mayor tanto a 1
como a 2 años de seguimiento.
El porcentaje de reoperación en pacientes
con descompresión más fusión fue mayor que
el grupo sometido a descompresión pura aumentando aún más los costos a largo plazo.
Falta un seguimiento a largo plazo de esta
cohorte para evaluar los resultados funcionales,
el porcentaje de reoperación y los costos directos e indirectos en ambos grupos.
(9): 769-74.
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Reglamento de publicaciones (Resumen)
Versión ampliada en www.schot.cl
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índole científica, chilena o extranjera. Así mismo,
que los autores mencionados en el artículo han leído y aprobado éste y son plenamente responsables
de la información que en él se entrega. Cada autor
se entiende que puede presentar y defender ante
un auditorio cada uno de los aspectos relacionados
con el trabajo.
Si un estudio ha implicado sujetos humanos,
debe explicarse, en hoja separada, que esas personas han recibido la información completa sobre
ese estudio y lo han aprobado formalmente.
2)Original en español en hoja tamaño carta,
con doble espacio, letra tamaño 12 y 4 cm de
margen izquierdo.
3)La extensión máxima son 10 páginas. Un
número mayor de éstas debe ser autorizado previamente por el editor.
A continuación el texto con el siguiente orden:
4)En la 1ª página, separada, se escribirá el título
del trabajo, los nombres del o los autores, máximo
6, con la inicial del segundo apellido. Además el
lugar de trabajo y la profesión, dirección postal,
fono, fax y e-mail del autor. Indicar si hubo financiamiento para el trabajo o no.
96
En la 2ª página, título del trabajo en inglés y
resumen en español y en inglés, de no más de 150
palabras. Además las palabras clave (key words)
en inglés y castellano.
Introducción con los propósitos claros y precisos por lo que se realizó el estudio. No debe aparecer referencia del lugar de trabajo o institución,
esta información sólo debe aparecer en la primera
página.
Material y Método: descripción clara del material de estudio con los métodos que se usaron
para ello.
Resultados: presentados en una secuencia lógica igual que las tablas e ilustraciones.
No repetir en el texto los datos de las tablas
sino enfatizar lo más importante.
Conclusiones o Discusión: destaque lo novedoso e importante.
5)Tablas: dactilografiadas en hojas separadas
y enumeradas en forma consecutiva con números
árabes. Cada una con su título descriptivo. Sólo
líneas horizontales en el encabezamiento o al pie
de ellas.
6)Figuras e ilustraciones: con tinta china o
con computadora con impresora a tinta o láser.
Fotografías en papel brillante. Las radiografías en
positivo, igual. Tamaño 7,5 por 10,5. El número
de fotografías no mayor de 8. Las fotos a color son
por cuenta del autor. Las imágenes digitalizadas
deben contener al menos 300 dpi. Deben venir
en archivos independientes, los gráficos deben
entregarse en originales impresos, y en lo posible
con sus coordenadas numéricas adjuntas.
Deben llevar el nombre del autor en el dorso
además del número correspondiente en árabe y
una marca adecuada indicando la dirección de la
fotografía. En hoja aparte irá la leyenda de cada
una de ellas que se debe explicar por sí solas.
7)Bibliografía: debe hacerse en orden de
aparición en el texto, siguiendo la nomenclatura
internacional: apellido seguido de las iniciales
de los nombres de los autores, título del artículo,
título abreviado de la publicación, año, volumen y
página inicial y final. En el caso de textos: autores,
título en idioma original, ciudad, editorial, año y
página.

Fractura expuesta de patela AO/OTA 34-C

Transcripción

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