THE ROLE OF IMAGING IN BREAST CANCER DETECTION
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THE ROLE OF IMAGING IN BREAST CANCER DETECTION
TAMIZAJE INDIVIDUALIZADO: VIGILANCIA POR IMAGENES BASADA EN RIESGO MARIA VICTORIA VELASQUEZ, M.D. La mejor arma que existe contra el cáncer de mama es el diagnostico temprano INTRODUCCION Metas en imagenología de Mama • Dx temprano de CA - mejora la sobrevida de la paciente - aumenta las opciones terapéuticas - cirugía conservadora en mayoría de las pacientes - mejorar la efectividad de técnicas de tamizaje: mamografía • Instrumento para biopsia: valida la técnica BREAST CANCER FACTS ACS BREAST CANCER STATISTICS 2009 - 2010 Women new invasive cancers new In Situ cancers deaths ( one every 12 min) Men new cases Deaths • • • • 192.370 62.280 40.170 1.990 450 2012 - 2013 232.340 (7%) 64.640 39.620 2.240 410 Segunda causa de muerte en las mujeres entre 25-54 después de CA de Pulmón Muertes 3.0% menores de 50 y 2.0% mayores de 50 80% CA de mama se diagnostican con MM o US tamizajes 2.5 millones de sobrevivientes en USA #s en muertes han disminuido debido disminución de THR, detección temprana y el uso de tratamientos más eficientes AMERICAN CANCER SOCIETY 2013 CANCER FACTS AND FIGURES CANCER DE SENO: HECHOS • • • • Dx 1 en 3min, muerte 1 en 13 minutos Incidencia: 1970: 1/20 2012: 1/8 CA con el grado más alto de morbilidad emocional Requiere : más intervenciones quirúrgicas más quimioterapia, radiación y tratamiento hormonal más exámenes diagnósticos y es el más costoso • El más temido entre las mujeres y el que más descubren las propias pacientes • Más campañas de concientización • Mayor fundación del mundo BREAST CANCER STATISTICS, 2013 CA: A Cancer Journal for Clinicians Volume 61, Issue 6, pages 408-418, 3 OCT 2011 DOI: 10.3322/caac.20134 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.20134/full#fig1 METAS DE LOS PROGRAMAS DE TAMIZAJE Requisitos para las modalidades de tamizaje: • Alta sensibilidad/especificidad: bajos FP y FN • Reproducible • Bajo costo/ampliamente disponible • Detección temprana: - cambia terapia - previene desenlace negativo WHO 1968 PROGRAMAS DE TAMIZAJE SOBRE DIAGNOSTICO VS SOBRE DIAGNOSTICO • • Debate sensacionalistas por sobre diagnostico que va más allá de los círculos científicos y que involucran los medios, la opinión publica y la política Discusiones no sanas que han alterado el conocimiento medico, la practica ética y la aplicación de los métodos de tamizaje cuando se esta en juego la vida de las mujeres IMPACTO DE TAMIZAJE MAMOGRAFICO Disminuir mortalidad: 30% • detección de canceres pequeños • Ganglios negativos • Cáncer intervalo < 10% DIRECTRICES PARA TAMIZAJE MAMOGRAFICO ACS, ACR & SBI, AMA, ACOG, NCI (Basadas en múltiples RCT) • Mamografía: anual a la población en general empezando a los 40 y terminando cuando la expectativa de vida sea < 7 años • Alto riesgo por historia familiar: 10 años antes de la edad de diagnostico de mamá o hermana • RM: riesgo por historia familiar, mutaciones genéticas Directrices de USPSTF (Basados en modelos CISNET: disminución de la mortalidad 15% e ignora otros beneficios de tamizaje mm) • Mamografía cada 2 años entre 50 -74 “EFECTOS” DE TAMIZAJE (USPSTF) • Físicos, sicológicos, falsos positivos (estudios adicionales y biopsias), SOBRE DIAGNOSTICO, radiación, costo “EFECTOS” DE NO TAMIZAJE • 99,829 muertes por CA de mama entre 40-84 • No beneficios por diagnostico temprano • Perdida de una mujer joven es perdida de una vida productiva lo que representa un costo altísimo para la familia y la sociedad BENEFICIOS DE TAMIZAJE CON MAMOGRAFIA ANUAL EN MUJERES ENTRE LOS 40 - 50 N: 19.900 mujeres en lapso de 18 años 67% tumorectomia vs 48% 25% mastectomía vs 47% 13% cirugía + quimio vs 22% 31% cirugía + quimio + rad vs 59% 58% disección axilar vs 70% 92% libre de enfermedad a 5 años Evidencia que las mujeres dan más valor al diagnostico temprano que a los “daños” asociados a los falsos positivos Malmgren, Radiology; 2012 IMPACTO DEL NO TAMIZAJE CON MAMOGRAFIA ANUAL EN MUJERES ENTRE LOS 40 - 50 • Lesiones de alto riesgo: 98 atipias (“sobre DX”) • Riesgo de CA a 10 años en Atipias según NCI 17% HDA, 21% HLA, 24% CLIS, 26% HDA severa • Beneficios: Quimio prevención (tamoxifen/raloxifen) Tamizaje con RM Plecha D, AJR: Feb 2014 Posibilidad de prevención de muertes por CA mama excede los riesgos del “ sobre diagnostico” RETOS DE LA IMAGINOLOGIA MAMARIA • Incremento en la detección de cáncer mamario • Mamografía de tamizaje no es suficiente • Tecnología única que resuelva las deficiencias de todas las modalidades • Enfoque individual de acuerdo a las necesidades /riesgo de cada paciente para determinar el estudio adecuado RETOS DE LA IMAGINOLOGIA MAMARIA • Personalizar el tamizaje para lograr la detección del cáncer en su forma más incipiente • Educar a pacientes sobre su densidad mamaria y riesgos: tarjeta con densidad glandular y su riesgo durante de la vida NCI con sugerencia para asistir a la clínica de alto riesgo CENTRO INTEGRADO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE LA MAMA CIRUGIA RADIOLOGIA PATOLOGIA RADIOTERAPIA ONCOLOGIA CLINICA DE ALTO RIESGO HERRAMIENTAS PARA IMAGENES MAMARIAS • IMAGENES ANATOMICAS Mamografía, Tomosintesis Ultrasonido • IMAGENES FUNCIONALES Resonancia Magnética • IMAGENES MOLECULARES PEM BSGI MBI MAMOGRAFIA: Gold Standard Digital, tomosintesis y digital con contraste ULTRASONIDO: Modo B, Automatizado y sonoelastografia Imágenes funcionales: RM contrastada, difusión y espectroscopia Imágenes moleculares: PEM, BSGI y MBI FACTORES DE RIESGO Nuliparidad 1.3 Menarca 1.3 Alcohol 1.3 HRT 1.4 Obesidad 1.5 Edad >65 1.7 HF 1.7 (> 75% CA en mujeres sin HF) Mutaciones genéticas 2.2 (10% de CA) Radioterapia de tórax 3.2 Densidad 4.3 Atipia 5.0 Hx de CA 7.0 ACS Breast cancer Facts & Figures 2013 HAPPYGRAM 2010 “Nos place informarle que los resultados de su mamografía reciente son Negativos/benigno (no cáncer). Resultados negativos de mamografía no deben aplazar biopsia en presencia de una masa en el examen físico. Aproximadamente 10-15% de los canceres no se identifican por mamografía. 6-10% de los resultados pueden ser falsos negativos.” RIESGO BASADO EN DENSIDAD DEL TEJIDO MAMARIO • Factor de riesgo independiente • Impacto en la detección de CA de seno • Solo se ha considerado como limitante en la calidad de mamografía • 5 veces más riesgo de CA, no por dx diferido • Factor de riesgo en 28-30% de todos los CA • No hay suficiente evidencia para recomendar RM o PEM basada solo en la densidad N Engl J Med 2007; 356: 227-236 Más epitelio y estroma con > fibroblastos y macrófagos: Aromatasa y factores de crecimiento Aromatasa convierte andrógenos en estrógenos Menos cambios involutivos: exposición más larga a estrógenos “semilla en tierra fértil” BREAST DENSITY ACR LEXICON Fatty Scattered Heterogenous (50%) Dense (10%) 1.5 x risk McCormick Meta-analysis 2 - 4 x risk Desempeño de mamografía basada en Densidad Densidad Sen Esp Grasa (1) Densa (4) 80% 30% 97% 49% CA intervalo 9% 59% Carney: An Int Med 2003 DENSIDAD Y CA DE INTERVALO • 450 CA detectados por screening en mamas densas • 288 Ca de intervalo 4 veces más riesgo: > 2cm 4 veces más riesgo: estadio 3-4 3 veces más riesgo: poco diferenciado 2 veces más riesgo: ER y PR negativo Kirsh: JNCI 5/3/11 LEGISLATURA ESTATAL • • • • • • • • Ley 2009 Informar a las mujeres de su densidad mamaria Estudios suplementarios MM 3D/US/RM de acuerdo a riesgo individual (costo/beneficio) Texas 2011, California 2012 y otros 15 estados Nancy Cappello PHD, sobreviviente estadio 3 C www.areyoudense.com www.breastdensity.info VIGILANCIA POR IMAGENES BASADA EN RIESGO ASCO 2013 10.000 mujeres en tamizaje/riesgo 45% riesgo sobreestimado 45% riesgo subestimado 10% riesgo correcto Exceso de vigilancia en pacientes con alto riesgo Subestimación en pacientes con riesgo bajo o intermedio VIGILANCIA POR IMAGENES BASADA EN RIESGO • Evaluación de riesgo basado en modelos clínicos y genéticos Gail, BRCAPRO, Tyrer-Cuzick , Claus, NCI www.cancer.gov/bcrisktool HIGH: >20% NCI LIFETIME RISK INTERMEDIATE: 15-20% NCI LIFETIME RISK LOW: <15% NCI LIFETIME RISK • Impacto de la densidad mamaria en los programas de tamizaje • Diseños de protocolos: riesgo/imágenes disponibles VIGILANCIA BASADA EN RIESGO • 5-10% CA de mama son hereditarios genes BRCA 1 o BRCA 2 Mujeres jóvenes, ER (–) con bajas tasas de sobrevida • 80% son esporádicos, más común en mujeres peri y post menopaúsicas debido a variaciones genéticas asociadas a estrógenos: Alelos de alto riesgo en los tumores hormono dependientes: SNP: Single Nucleotide Polymorphism en un par de bases del DNA RIESGO ASOCIADO AL GEN PALP2 • Mutaciones tipo perdida de la función en Gen PALP2 • 362 pts en 154 familias con o sin hx familiar • Riesgo 8 veces en < 40 años: cumulativo 18% 6 veces en > 50 años: cumulativo 35% • Causa importante de cáncer de mama hereditario • Riesgo sobrepuesto al BRCA 2 NEJM;371:497-506 August 7: 2014 VIGILANCIA POR IMÁGENES BASADA EN RIESGO • • • • FACTORES Edad de la paciente Densidad glandular Riesgo de cáncer mamario - historia familiar - mutación genética - Hx de atipias Estado hormonal TENDENCIAS ACTUALES EN BRRH CUIDADO PERSONALIZADO TAMIZAJE: protocolos individualizados TRATAMIENTO: terapias exclusivamente diseñadas en base a las características biológicas y biomoleculares del tumor VIGILANCIA POR IMÁGENES BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO < 15% BAJA DENSIDAD MM 2D ALTA DENSIDAD MM 3D + US RIESGO INTERMEDIO 15% -20% BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD MM 2D + US o MBI ALTO RIESGO > 20% BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD MM 2D + RM o PEM 2011 PACIENTE DE 63 AÑOS, ASINTOMATICA 2012 CARCINOMA TUBULO - LOBULAR INVASIVO GANGLIOS LINFATICOS POSITIVOS TOMOSINTESIS • Elimina tejido y densidades superpuestas • Permite ver a través del tejido denso • Visualiza 48% más márgenes de lesiones que la mamografía • Reduce estudios diagnósticos adicionales (de 37 a 8 %) • Detecta lesiones sutiles MGH, RSNA 2007 VIGILANCIA POR IMÁGENES BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO < 15% BAJA DENSIDAD MM 2D ALTA DENSIDAD MM 3D + US RIESGO INTERMEDIO 15% -20% BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD MM 2D + US o MBI ALTO RIESGO > 20% BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD MM 2D + RM o PEM IMAGENES ANATOMICAS ULTRASONIDO • Complemento más útil de la mamografía • Controversial como tamizaje - Limitado a pacientes de alto riesgo con mama densa • Limitaciones - Estudio demorado - Operador- dependiente - Falsos positivos ACRIN 6666 • US realizado por radiólogo • N: 2809, 111 CA detectados • 92% CA invasivos, 10 mm tamaño promedio, 89% ganglios negativos • Mamografía: 7.6/1000 • Mamografía + US: 11.8/1000 • 55% aumento de detección • VPP US+MM: 11.2% Berg: Jama 2008 TAMIZAJE CON ABUS (automated breast ultrasound) - Transductor de alta frecuencia - Banda ancha (14 cm) - Escaneo horizontal - Opción múltiples frecuencias - Demuestra mejor la anatomía - Mejor reproducibilidad - Menor dependencia del operador -350 imágenes por barrido Paciente de 46 años, historia familiar en hermana (35) IMAGENES MOLECULARES • Estudios metabólicos: Tc - Sestamibi • Difusión pasiva membrana celular • Aumento de actividad mitocondrial tumoral • Detección no depende de la densidad del tejido, flujo sanguíneo o actividad mitótica • Captación rápida / imágenes inmediatas Tc-99m-MIBI GAMAGRAFIA ESPECIFICA DE MAMA: BSGI IMAGENES MOLECULARES DE MAMA: MBI Paciente de 76 años (riesgo NCI 17 %) con pequeña asimetría focal en desarrollo en la mama izquierda, MBI como herramienta tamizaje y solución en imágenes discordantes Biopsia estereotaxica: CDI grado 3 VIGILANCIA POR IMÁGENES BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO < 15% BAJA DENSIDAD MM 2D RIESGO INTERMEDIO 15% -20% ALTA DENSIDAD MM 3D + US BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD ALTO RIESGO > 20% BAJA DENSIDAD MM 2D + US MBI ALTA DENSIDAD MM 2D + RM o PEM Riego durante la vida > 20% (basado en historia familiar, genética y densidad glandular) historia de lesiones de alto riesgo historia de radioterapia torácica entre los 10 y 30 años MM 8 años después de tx (no antes de los 25 años) IMAGENES FUNCIONALES RESONACIA MAGNETICA Sensibilidad: 92-100% Especificidad: 48-87% Limitaciones • Costo • Falsos positivos - retraso en tratamiento - mastectomías profilácticas • Difícil integración a centros de mama • Faltan estudios que demuestren impacto en sobrevida AMERICAN CANCER SOCIETY (2007) RECOMENDACIONES PARA TAMIZAJE ANUAL CON RM (BASADO EN EVIDENCIA) • Paciente con mutación BRCA 1 o BRCA 2 • Paciente con pariente de 1r grado (madre, hermana o hija) portadoras de BRCA • Riesgo de cáncer durante la vida: > 20 % www.cancer.gov/bcrisktool • Radioterapia de tórax • Síndromes: Li-Fraumeni, Cowden, BannayanRiley-Ravalcaba en pariente de 1r grado EVIDENCIA INSUFICIENTE DE TAMIZAJE CON RM • LCIS, ADH o ALH • Riesgo durante vida: 15 – 20% • Historia personal de CA de mama incluyendo DCIS Paciente de 42 años con historia de radioterapia torácica por Linfoma de Hodgkins CARCINOMA LOBULAR INVASIVO DERECHO CARCINOMA DUCTAL IN SITU IZQUIERDO PACIENTE DE 52 AÑOS TUMORECTOMIA IZQ CDI GRADO 2 COMPARACION DE MM, US Y RM EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Hendrick, NCBC 2012 VIGILANCIA POR IMÁGENES BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO < 15% BAJA DENSIDAD MM 2D ALTA DENSIDAD MM 3D + US RIESGO INTERMEDIO 15% -20% BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD MM 2D + US MBI CONTRAINDICACIONES PARA RM ALTO RIESGO > 20% BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD MM 2D + PEM IMAGENES MOLECULARES: PEM • Estudio molecular: FDG • Contraindicación a la RM: ptes con marcapasos, claustrofóbicas, sobrepeso o función renal comprometida • Hallazgos se describen como en RM • No se utiliza para tamizaje, solo para estadificación PEM • FDG radioisotopo análogo de la glucosa, se atrapa en las células tumorales y no se metaboliza Resolución espacial: 1.5 mm Paciente de 58 años BRCA 1 + hx de ca de ovario. Claustofobica CAI GRADO 1 HAPPYGRAM 2014 “Nos place informarle que los resultados de su mamografía reciente son Negativos/benigno (no cáncer). Por favor discuta con su medico su densidad mamaria. Estudios recientes demuestran que las pacientes con mamas densas se pueden beneficiar de US, Imágenes moleculares o RM dependiendo del riesgo personal” CONCLUSION • Densidad impacta significativamente la sensibilidad de la MM y es un biomarcador independiente en riesgo de CA • US, PEM/MBI y RM son herramientas efectivas en el tamizaje de alto riesgo • Detección de CA incipientes, ganglios negativos cambia la sobrevida • Educación reduce riesgos medico-legales de los radiólogos y disminuye la ansiedad de las pacientes • Cuidado personalizado es el futuro de la detección de CA mamario Hasta que no se descubran formas de prevención efectivas y la cura definitiva para el cáncer mamario, la única oportunidad que tienen las mujeres de reducir el riesgo de morir por cáncer mamario es mediante los estudios de tamizaje por imágenes