Cirugía

Rev Med Dom
DR-ISSN-0254-4504
ADOERBIO 001
Vol. 66 No. 3
Cirugía
Septiembre / diciembre, 2005
271
Cirugía Bariátrica mínima mente invasiva:
experiencia de los primeros 200 casos en el Instituto Bariátrico
Luis A. Betances,
· Sy/via
Batista,
.. Ne//y Luna, ... Máximo Rodríguez,
RESUMEN
Introducción: Actualmente la obesidad representa un
serio problema de salud, considerándolo la OMS como
una epidemia. La prevalencia mundial es aproximadamente 1.7 millones de individuos en sobrepeso. La
obesidad mórbida es una patología refractaria a dietas
y tratamientos médico- farmacéuticos, siendo la Cirugía
Bariátrica el único método efectivo para producir pérdida
de peso sostenida a corto y largo plazo.
Material y Método: Se realizó un estudio retrospectivo
incluyendo los pacientes operados entre Marzo 2003 y
Agosto 2005. Las técnicas quirúrgicas fueron Gastro
Bypass (GBP) y Banda Gástrica Ajustable (BGA). Un
equipo multidisciplinario seleccionó y dio seguimiento a
los pacientes que ingresaron al programa.
Resultados: Del total de pacientes, 72.5% correspondieron al sexo femenino y 27.5% al sexo masculino. La
edad promedio fue 36 años. Ellndice de Masa Corporal
(IMC) promedio fue de 43.7 kg/m2. De los tipos de cirugía realizados, 63.5% correspondieron a GBP y 36.5%
a BGA. La curva de pérdida de peso reflejó un IMC de
28.1 kg/m2 para BGA y 32.1 kg/m2 en el caso de GBP
al primer año.
Conclusiones: El abordaje multidisciplinario de estas
modalidades terapéuticas tanto en la preparación como
en el post-operatorio representa la clave para obtener
excelentes resultados.
Ana Báez.....
mico World prevalence is approx 1.7 billion overweight
individuals. Morbid obesity is a pathology which do not
respondto diets and to medical or pharrnaceuticál treatments, leaving Bariatric Surgery to be the only effective
method to cause weight reduction in a sustained short
andlongtermperiod.
Materials and methods: A retrospective research
was conducted which included patients who underwent
surgery between March of 2003 and August 2005.
Surgical techniques were Gastric By Pass (GBP) and
Adjustable Gastric Band (AGB). A multi-discipline staff
chose and followed up those patients who participated
in the programo
Results: From the total number of patients, 72.5%
corresponded to female and 27.5% to male sexo The
average age was 36 years. The Body Mass'lndex (BMI)
average was 43.7 kg/m2. From the various types of
surgery carried out 63.5% corresponded to GBP and
36.5% AGB. The weight loss curve showed a BMI of
28.1 kg/m2 for AGB and 32.1 kg/m2 for GBP in the first
year, respectively.
Conclusion:The Multi-disciplineapproachto thesetherapeuticmethods in the preparationas well as in the post
surgery representthe key to obtain excellent results.
Key Words : Obesity, Bariatric Surgery, Multi-discipline
follow up.
Palabras claves: Obesidad, Cirugía Bariátrica, Segui- INTRODUCCiÓN
miento mlJltidisciplinario.
ABSTRACT
Introduction: At the presenttime obesity representsa
serioushealth problem,consideredbyWHO as an epide-
.
Cirujano
General
y Laparoscopista
.. Endocrinólogo
Nutricionista
... Médico general
La obesidad es una enfermedad que genera problemas que afectan la calidad de vida y disminuye la
esperanza de vida de los pacientes que la padecen. El
Instituto Nacionalde la Salud en EU plantea que el 60%
de la población adulta tiene problemas de sobrepeso y
el 30% de la poblaciónes obesa. En la República Dominicana, a partir de las encuestascorrespondientes a los
DemographicHealthSurveys,el incrementode sobrepeso fue de 18.6% en 1981 a 26% en 1996 en mujeres de
14 a 49 años de edad, y el aumento de la obesidad fue
de 7.3 a 12.1%7. A pesar de las limitaciones de diversa
índole, tales como la falta de estudios longitudinales,
dificultadesde muestreo y problemas metodológicosen
la recolección de datos antropométricos,no cabe duda
de que, según indican los datos de diversos países,
la obesidad va en franco ascenso y predomina en las
zonas urbanas8.Solo existe una causa de la obesidad
independientementede los factores coadyuvantes y es
el desorden en la alimentacióndado por un trastorno en
la cantidad, calidad y frecuencia de los alimentos.
Hemos adoptado 2 modalidades quirúrgicas para el
tratamiento de la obesidad: una es de tipo restrictivo,
la Banda Gástrica Ajustable; la otra, además de un
componente restrictivo tiene uno de malabsorción:
el Bypass Gastro-yeyunal en Y de Roux. Ambos se
realizaron por vía laparoscópica siendo el bypass
laparoscópico en Y de Roux el procedimiento más
realizado y el considerado por muchos el procedimiento
gold-standard en la cirugía bariátrica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo
revisando los
expedientes médicos de todos los pacientes operados
de Cirugía Bariátrica en el período comprendido entre
Marzo/2003 y Agosto/2005.
En todos los pacientes fueron utilizados los criterios
para Cirugía Bariátrica del Instituto Nacional de la Salud
de los EU (NIH)4.
Al ingresar al programa del Instituto Bariátrico
todos los pacientes fueron sometidos a diversas evaluaciones por parte de un equipo multidisciplinario,
incluyendo cirujano, psiquiatra, endocrinólogo-nutricionista, neumólogo, cardiólogo, gastroenterólogo, y
anestesiólogo.
Los pacientes se hospitalizaron la noche anterior o en
la misma mañana de la cirugía. Al ingresar al centro los
pacientes fueron sometidos a un protocolo de preparación
pre-quirúrgica, incluyendo HBPM (heparina de bajo peso
molecular), a do"sis de 40 a 60 unidades 2 horas antes
de la intervención, continuando cada 12 o 24 horas de
acuerdo al riesgo del paciente hasta completar una semana. Durante la inducción anestésica se inició un protocolo
de antibioterapia con ceftriaxona prolongándose hasta el
alta hospitalaria. La colocación de medias neumáticas,
se verificó desde la admisión hospitalaria hasta 24 horas
del post-quirúrgico.
Iniciada la cirugía, el pneumoperitoneo se realizó
tras introducir !-Intrócar optiview bajo visión directa, se
trabajó con un rango de presión abdominal de 14-16
mmHg
La localización de los trócares fue la siguiente, de
acuerdo al tipo de procedimiento a realizar:
Figura 1. BGA
272
Figura 2. GBP
En todos los casos de GBP, el yeyuno se dividió a
40 cm del ángulo de Treitz, realizándose yeyuno-yeyunostomía con sutura mecánica lineal y cerrando la
enterotomía con doble línea de sutura no absorbible. La
brecha mesentérica se cerró con sutura no absorbible.
El asa alimentaria varió entre 100-150 cm de acuerdo al
BMI del paciente. El neo-estómago fue construido con
sutura mecánica lineal tras haber disecado la curvatura
menor y pared posterior gástrica con bisturí armónico,
garantizando una capacidad entre 25-30 cc en los primeros 30 casos y entre 15-20cc en los últimos realizados.
La transacción gástrica se inició a 4 -5 cms de la unión
esófago-gástrica en la curvatura menor o tomando como
parámetro el punto entre el segundo y tercer vaso de
dicha curvatura. Todas las anastomosis gastro-yeyunales
fueron ante-cólicas y antegástricas. En todos los casos
se dividió el omento mayor para disminuir la tensión de la
anastomosis gastroyeyunal. Se realizó prueba neumática
y de instilación de azul de metileno a través de una sonda
nasogástrica para comprobar la hermeticidad de la sutura
gastro-yeyunal. Colocamos un fragmento de epiplón pediculado a la anastomosis gastro-yeyunal. Para finalizar
se fijóel asa alimentaria yeyunal al estómago distal con
el objetivo de disminuir la tensión de la anastomosis.
En los casos de BGA, tras realizar la disección del
Pilar Izquierdo (ángulo de His), se procedió a disecar el
Tabla no. 1
Distribución Jor Edad
Grupos de edad No. Casos
19-30 años
49
31-40 años
83
41-50 años
52
13
51-60 años
> 60 años
3
Pilar Derecho a través de la Pars Flácida. Se realizó un
tunel retrogástrico con ayuda de un Gold Finger, iniciando
esta disección en la porción más baja del pilar derecho
con el fin de evitar la migración de la banda. Los neoestómago fueron verificados bajo sonda de calibración
garantizando un volumen de 20-30 cc, tras colocarse la
banda y cerrarse la misma se realizó plicatura del estómago distal sobre el pouch con dos o tres puntos separados
de material no absorbible. Las bandas utilizadas fueron
las OBTech, inicialmente tradicionales y posteriormente
las Quick Close. En todos los casos la sonda fue retirada
antes de la recuperación anestésica. El puerto de acceso
fue colocado en región subcostal izquierda y fijado a la
fascia con sutura de polipropileno 2/0.
En cuanto el seguimiento post-operatorio inmediato,
a las 18-24 horas de la cirugía, de manera rutinaria, se
realizó tránsito gastro-intestinal con contraste hidrosoluble, iniciándose la dieta tras verificar el tránsito normal
en los casos de BGA y a las 48 horas de post-quirúrgico
en los GBP.
Los pacientes a quien se realizó GBP permanecieron
en UCI durante las primeras 24 horas.
Los pacientes a quien se colocó BGA se dieron de alta
hospitalaria a las 24 horas de la cirugía y a los pacientes
de GBP a las 48 horas.
Se realizó seguimiento clínico por el staff de forma
semanal durante el primer mes, quincenal durante el
segundo mes, mensual por tres meses, luego a los seis
meses, al primer año y a partir de este momento siempre
que fuera necesario.
RESULTADOS
Se incluyó un total de 200 pacientes, de los cuales
145 casos correspondían al sexo femenino (72.5%) y
55 casos a pacientes masculinos (27.5%) (v. Gráfica no.
1). El promedio de edad fue de 36 años, oscilando entre
19 y 61 años. (v. Tabla no. 1). El total de pacientes fue
dividido en tres grupos según el índice de masa corporal
(IMC): 35 - 40 kg/m2 para un 33% de los casos, 41-50
kg/m2 p8ra un 49% de los casos y >50 kg/m2 para un
18% de los casos, siendo ellMC promedio de 43.7 kg/m2.
(v. Tabla no. 2)
Gráfica no. 1
72.S'"
11IFemenino
El Masculino
(145)
Tabla no. 2
Distribución or!MC
!MC
No. casos Porcenta'e
35-40 k m2
66
33
41-50 k m2
99
49
> 50k2/m2
35
18
Los tipos de cirugía realizados fueron colocación de
Banda Gástrica Ajustable (BGA) en 73 casos (36.5%)
y Gastric By Pass en Y de Roux (GBP) en 127 casos
(63.5%), dos de los cuales fueron conversiones de BGA
a GBP. (v.Tablano. 3)
Tabla no. 3
Tipos de Cirugía
Cirugía No. casos Porcentaje
127
GBP
63.5
BGA
73
36.5
De la totalidad de los pacientes, en 168 casos (84%)
encontramos morbilidades agregadas, la mayoría de
estas asociadas a su condición de obesidad.
Se presentaron7 complicacionesprecoces y 2 muertes. Dos pacientesa quien se les realizó gastric-bypass
presentaron sangrado post- operatorio, 1 paciente perforación esofágica, 1 caso apendicitis aguda, 1 caso
tromboembolismopulmonar, 1 fístula gastro - gástrica y
una trombosis mesentérica asociada a déficit de Proteína C. Uno de los casos de mortalidad correspondió al
tromboembolismopulmonar,el cual ocurrió en el décimo
cuarto día del post-operatorio. El otro caso se produjo
a los 30 días post quirúrgico como una peritonitis producto de una perforación diverticular. De los casos de
sangrado, ambos requirieron reintervención, el primero
había sido una conversión de BGA a GBP, en el transquirúrgico se había colocado dren en la trascavidad de
los epiplones y por el mismo se evidenció la salida de
sangreen el postoperatorio,disminucióndel hematocrito,
manteniendo la paciente cifras tensionales por encima
de los 240-180 mmHga pesar del tratamientocon antihi273
pertensivos de tercera IInea, dicho sangrado se manejó
por vía laparoscópica donde se evidenció sangrado de
la IInea de transección gástrica, se procedió a reforzar
manualmente la misma con sutura no absorbible y se
evacuó hematoma retrogástrico. El segundo paciente
se laparotomizó luego de presentar estado de shock
hipovolémico , confirmándose también sangrado de la
IInea de transacción gástrica que se reforzó con sutura no
absorbible. La perforación esofágica se produjo durante
la colocación de la sonda de calibración en un caso de
BGA, se diagnosticó a las 12 horas de post-operatorio
cuando se realizó el estudio contrastado, se observó fuga
del contraste. La paciente se reintervino para retirar la
banda y no fue posible localizar el sitio de la lesión para
repararla por lo que se manejó conservadoramente con
reposo gástrico, antibioticoterapia y nutrición parenteral,
evolucionando satisfactoriamente. Tuvimos un caso de
trombosis mesentérica segmentaria que se presentó a
los 30 días de postoperatorio en una paciente que cursó
con dolor abdominal leve pero constante, que se fue
intensificando progresivamente, apareciendo en los días
sucesivos constipación, leucocitosis y fiebre. Se abordó
inicialmente por vía laparoscópica identificándose un
segmento de aproximadamente 20 cms de ileon terminal
(a 40 cm de la válvula ileocecal) negro violáceo sin peristalsis, se decide laparotomizar constatándose lo mismo,
se procede a realizar resección intestinal y anastomosis
termino-terminal en dos planos ileo-ileal.
La variación del IMC promedio en los pacientes a
quien se colocó banda gástrica ajustable fue de 38.3,
35.2, 32.9 Y 28.1 en el primer, tercer, sexto mes y un
año respectivamente. En los casos de gastric bypass el
comportamiento dellMC fue el siguiente: 43.8 el primer
mes, 41.4 el tercer mes, 36.3 el sexto mes y 32.1 al año.
(v. Tabla No.4).
Tabla no. 4
Variación del IMC (Kg/m2)
Inicial
Imes
45.4
43.8
41.4
36.3
32.1
41.6
38.3
35.2
32.9
28.1
3 meses 6 meses
l año
Tipo Cirugía
GBP
BGA
El comportamiento de las co-morbilidades se observa
en la siguiente tabla.
Tabla no. 6
Comportamiento de las Co-Morbilidades
No. casos
Co-Morbilidades
HTA
DM
ArtralJ!ias
Apnea
274
72
36
107
45
Mejoria Cura Igual
17
22
4
2
14
5
8
42
7
2
17
1
No seguimiento
10
2
5
1\
DISCUSiÓN
Hemos considerado de vital importancia la preparación
minuciosa pre-operatoria de nuestros pacientes. De ahí
que se haya conformado un equipo multidisciplinariodonde cada uno de los miembros juega un importante papel
en la preparación del paciente. El paciente es evaluado
por el endocrinólogo nutricionista, quien lo somete a una
dieta antes de la cirugía durante aproximadamente 4
semanas con el principal objetivo de disminuir el volumen
hepático y de esta forma acceder con menos dificultad
a la unión esófago gástrica evitando la lesión o fractura
hepática por la friabilidad y gran volumen del hígado
graso de estos pacientes, principalmente en aquellos
con distribución centrípeta de la grasa. Jon Charles et
al1 encontraron en su experiencia que aquellos pacientes que llevaron dieta hipocalórica en el preoperatorio
hicieron técnicamente más fácil el acceso laparoscópico
de esta cirugía.
Gastroenterología les practicó endoscopia digestiva
alta durante esta fase y aquellos casos en los que se
constató presencia de Helicobacter Pylori fueron tratados. Creemos que con ello se ha minimizado (en nuestra casuística nula) los casos de úlcera de la neo boca
gastroyeyunal.
El tipo de cirugía a realizar en cada paciente fue rigurosamente seleccionada y discutida de forma personalizada
con los pacientes de acorde a varios parámetros: tipo
de ingesta, predilección por los alimentos azucarados,
patrones de alimentación (cantidad, calidad y frecuencia),
entre otros.
La evaluación psiquiátrica fue sistemática antes de
la cirugía y regular en el seguimiento postoperatorio. Se
le realizaron a los pacientes los siguientes tests: Cuestionario sobre los patrones de comer y peso-R, Beck
Depresión Inventory, Beck Anxiety Inventory, Folstein
Minimental Status, Test for Social Anxiety, Status Mental
y Zung Test for Depresión.
Consideramos, al igual que la mayoría de los autores
que la incidencia de fuga (Ieak) tiene relación directa
con la excesiva tensión en la anastomosis gastroyeyunal
y con un elevado BMI (mayor de 60)3, lo cual también
constituye un factor de riesgo para agregar tensión a
dicha anastomosis 1-2. No obstante hemos realizado
nuestros bypass de forma antecólica y antegástrica pero
reforzando la línea de sutura mecánica con una línea
continua de puntos no absorbibles y suspendiendo el asa
alimentaria yeyunal al estómago residual, la longitud del
asa alimentaria varió de acuerdo al BMIdel paciente.
En todos los casos se colocó una banda de epiplón
pediculado a la anastomosis gastro-yeyunal. En nuestra
casuística no hemos presentado fuga (leak) de la anastomosis gastro-yeyunal ni yeyuno-yeyunal hasta el momento, y lo atribuimos a los factores antes señalados.
En nuestra experiencia tuvimos dos sangrados significativos de la IInea de transección gástrica. La inestabi-
lidad hemodinámica y la necesidad de transfusión son
parámetros indicativos de la necesidad de reintervención
por sangrado en este tipo de cirugla1.
En los primeros 30 pacientes operados se utilizó sutura
mecánica lineal con doble Unea de grapas siendo los
últimos casos realizados con la misma endograpadora
que ya es fabricada con tres Uneas de grapas, lo cual
minimiza el sangrado en la transacción gástrica.
En los dos casos de conversión de BGA a GBP se
utilizó endograpadora de dos lineas de sutura (green
cartridge) por estar el estómago de estos pacientes
engrosado a causa de la fibrosis provocada por el procedimiento anterior.
En los pacientes operados en nuestro centro solo se
ha presentado un caso de fistulas gastro-gástricas considerando que en la separación hepática para acceder a la
unión esófago-gástrica tratamos de colocar el separador
apoyado en la cara posterior del diafragma de forma tal
que se eleve el borde inferoposterior hepático y facilite
la disección y realización del último disparo bajo control
visual. El último disparo se realiza hacia la izquierda del
ángulo de His paraesofágico e inmediatamente confirmamos la completa separación de ambos estómagos. Jon
Charles Gould et al nos dicen que una clara y definitiva
visualización de la completa división gástrica es esencial
para evitar esta complicación1.
Con respecto a la curva de pérdida de peso en los
gastric-bypass, es comparable a la de otras series en la
literatura, aunque nuestra experiencia es aún incipiente
y nos falta mucho por aprender y desarrollar.
Con relación al tiempo quirúrgico, en los primeros 30
casos de GBP tuvimos un tiempo promedio de 190 :t 30
minutos siendo de 100:t 30 minutos en los últimos 20.
En los últimos años, la técnica para realizar el gastric-bypass en Y de Roux por vla laparoscópica se ha
desarrollado y muchos autores han reportado los beneficios de la cirugla mfnimamente invasiva en este tipo de
pacientes. El abordaje laparoscópico de estos pacientes
ha demostrado muchas ventajas sobre el abordaje abierto
en el número de complicaciones, estadla hospitalaria, y
resultados cosméticos asf como el rápido retorno a la
vida productiva5.
Los dos casos de conversión tienen como causa el
fracaso en la curva de pérdida de peso esperada. La
única complicación presentada en los casos de banda
gástrica ajustable fue la perforación de esófago. La inci-
dencia de perforación esofágica ha sufrido un incremento
en los últimos 40 años debido al uso in crescendo de la
intubación esofágica diagnóstica y terapéutica9.
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