CASOS PRÁCTICOS de ECG 1, Dra Curcó

EL ECG EN LA
PRÁCTICA CLÍNICA
ÀNGELS CURCÓ CHIMENO
MÉDICO ADJUNTO
SERVICIO URGENCIAS
H. GENERAL DE CASTELLÓN
EL ELECTROCARDIOGRAMA
LECTURA SISTEMÁTICA
9
9
9
9
9
9
9
9
FRECUENCIA CARDÍACA
EJE ELÉCTRICO
RITMO
VOLTAJE
INTERVALO PR
ANÁLISIS QRS
SEGMENTO ST, ONDA T, INTERVALO QT
CONCLUSIONES
ECG NORMAL
FC
60-100 lpm
Ritmo
Sinusal
Eje
-30º a + 100º
PR
0,12 – 0,20
QRS
< 0,12
QT
0,33 – 0,44
No alteraciones segmento
ST (ascenso/descenso)‫‏‬
Onda T negativa en
aVR/V1 (ocasionalmente
hasta V3)‫‏‬
Progresión adecuada
onda R en precordiales
Onda Q no patológica.
Onda Q en aVR
TAQUICARDIAS QRS ESTRECHO
TAQUICARDIA
TAQUICARDIA
QRSESTRECHO
ESTRECHO
QRS
IRREGULAR
IRREGULAR
REGULAR
REGULAR
TAQUICARDIASINUSAL
SINUSAL
TAQUICARDIA
FIBRILACIONAURICULAR
AURICULAR
FIBRILACION
TPSV
TPSV
FLUTERDE
DECONDUCCION
CONDUCCIONAV
AVVARIABLE
VARIABLE
FLUTER
TAQUICARDIANODAL
NODALPOR
PORREENTRADA
REENTRADAAV
AV
TAQUICARDIA
TAQUICARDIAMEDIADA
MEDIADAPOR
PORVÍA
VÍAACCESORIA
ACCESORIA
TAQUICARDIA
TAQUICARDIAAURICULAR
AURICULAR
TAQUICARDIA
FLUTERAURICULAR
AURICULAR
FLUTER
FLUTERPAROXÍSTICO
PAROXÍSTICOCON
CONCONDUCCION
CONDUCCIONAV
AV2:1
2:1
FLUTER
FLUTERPAROXÍSTICO
PAROXÍSTICORECURRENTE
RECURRENTE
FLUTER
TAQUICARDIASFOCALES
FOCALESDE
DELA
LAUNION
UNION
TAQUICARDIAS
TAQUICARDIAS QRS ANCHO
TAQUICARDIA
TAQUICARDIA
QRSANCHO
ANCHO
QRS
IRREGULAR
IRREGULAR
REGULAR
REGULAR
TAQUICARDIAVENTRICULAR
VENTRICULAR
TAQUICARDIA
FACON
CONBR
BR
FA
TSVCON
CONABERRANCIA
ABERRANCIA
TSV
FAPREEXCITADA
PREEXCITADA(O
(OFLUTER
FLUTERAURICULAR)
AURICULAR)
FA
TVPOLIMORFICA
POLIMORFICA(TORSADE
(TORSADEDE
DEPOINTES)
POINTES)
TV
CLASIFICACIÓN BRADIARRITMIAS
CASO CLÍNICO 1
Varón de 60 años que tenía un
corazón y un ECG preoperatorio
normales, desarrolló tos y dolor
torácico pleurítico a los pocos días
de una colecistectomía.
Qué muestra este ECG y que ha
podido suceder?
ECG Nº 1
Rx Nº 1
El ECG muestra:
• Taquicardia irregular a 120 lpm
aproximadamente.
• Eje normal: 30º
• Bloqueo de rama derecha
• La Rx tórax muestra un gran
derrame pleural derecho
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
• Los complejos QRS son tan
irregulares que deben corresponder a
una FA.
• El cambio de ritmo, junto con el
desarrollo de BRD, se podría explicar
por una infección torácica, aunque es
más probable que se trate de una
embolia pulmonar.
CONCLUSIÓN
• FIBRILACIÓN AURICULAR
CON BLOQUEO DE RAMA
DERECHA.
CASO CLÍNICO 2
Este ECG se registró en una
estudiante de 20 años que refería
latidos cardíacos irregulares.
A parte de tener un pulso irregular,
el corazón era normal desde el
punto de vista clínico.
¿Qué muestra el ECG y la RX tórax
y qué se debe hacer?
ECG Nº 2
Rx Nº 2
EL ECG MUESTRA:
• Ritmo sinusal.
• Extrasístoles
ventriculares.
• Eje normal.
• Complejos QRS y ondas T
normales.
• La RX de tórax es normal.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
• Las Extrasístoles son
bastante frecuentes,
pero el ECG es
normal por lo demás.
CONCLUSIÓN
• RITMO SINUSAL CON
EXTRASÍSTOLES
VENTRICULARES.
CASO CLÍNICO 3
• Una mujer de 80 años que había sufrido
previamente unos pocos episodios de
mareo se cayó y se rompió la cadera.
• Se vio que tenía el pulso lento y este es
el ECG que se le registró.
• Los traumatólogos desean operarla lo
más pronto posible, pero el anestesista
no está tranquilo.
• Qué muestra el ECG y qué se debe
hacer?
ECG Nº 3
EL ECG MUESTRA:
• No existe relación entre
las ondas P y los
complejos QRS.
• Ritmo ventricular a 45
lpm.
• Eje a -60º
• QRS ancho
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
• El bloqueo cardíaco es
completo
• El ritmo de escape ventricular
muestra complejos QRS
anchos y unas T anómalas.
CONCLUSIÓN
• BLOQUEO CARDÍACO COMPLETO DE
TERCER GRADO
CASO CLÍNICO 4
• Mujer de 26 años, con
antecedentes de palpitaciones,
acude a urgencias por
palpitaciones.
• Qué muestra este ECG y qué
debería hacer usted?
ECG Nº 4
EL ECG MUESTRA
• Taquicardia de complejos estrechos, con
una frecuencia aproximada de 200 lpm.
• Ausencia de ondas P visibles.
• Eje normal.
• Complejos QRS regulares.
• Complejos QRS, segmentos ST y ondas T
normales.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
• Se trata de una taquicardia
supraventricular y al no
reconocerse ondas P será una
taquicardia de la unión, o del
nodo auriculoventricular por
reentrada.
QUÉ SE DEBE HACER?
• Maniobras de valsalva
• Masaje del seno carotídeo.
• Si no obtenemos resultado con
ellas, administramos un bolo de
ADENOSINA IV 6 mg., si no hay
contraindicación.
• Si no obtenemos resultados, en
general obtendremos el ritmo
sinusal con VERAPAMILO 5-10
mg.
PRECAUCIÓN
COMPROBAR QUE EL PACIENTE
NO TIENE ANTECEDENTES DE
ENFERMEDAD CAROTÍDEA NI
SOPLOS CAROTÍDEOS ANTES DE
REALIZAR EL MASAJE DEL SENO
CAROTÍDEO
CONCLUSIÓN
• TAQUICARDIA DE LA UNIÓN (POR
REENTRADA NODAL
AURICULOVENTRICULAR)
CASO CLÍNICO 5
• Una mujer de 80 años refería disnea y
episodios frecuentes de mareo. Este ECG
corresponde al momento de acudir al
hospital.
• La paciente vivía sola y parecía
improbable que pudiera utilizar un aparato
de Holter ambulatorio.
• Qué muestra el ECG, a qué podría
deberse el mareo y cómo de la debe
tratar?
ECG Nº 5
EL ECG MUESTRA:
• Ritmo sinusal.
• Desviación derecha del eje :
+120º
• Bloqueo de rama derecha.
ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN
INTRAVENTRICULAR
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
•
La desviación derecha del eje sugiere un
hemibloqueo posterior izquierdo,
combinado con bloqueo de rama derecha,
lo que apunta a un: BLOQUEO
BIFASCICULAR.
•
Por tanto, la paciente tiene riesgo de
desarrollar un bloqueo completo (tercer
grado), que podría causar episodios de
STOKES-ADAMS.
QUÉ SE DEBE HACER
•
•
•
Esta mujer fue ingresada en el hospital y se la monitorizó.
Tuvo un episodio grave de mareo y pérdida de conciencia.
Durante dicho episodio se registró otro ECG:
EL ECG MUESTRA:
• Muestra un Bloqueo
cardíaco completo con
una frecuencia cardíaca
de unos 15 lpm.
• Se implantó un
marcapasos permanente
de inmediato.
CONCLUSIÓN
• HEMIBLOQUEO POSTERIOR
IZQUIERDO Y BLOQUEO DE
RAMA DERECHA.
• BLOQUEO BIFASCULAR,
SEGUIDO DE BLOQUEO
CARDÍACO DE TERCER
GRADO.
CASO CLÍNICO 6
• Este ECG se registró en un varón de
40 años ingresado de urgencia en el
hospital por aparición súbita de
síntomas y signos de insuficiencia
cardíaca izquierda grave.
• Qué observa y qué haría usted?
ECG Nº 6
EL ECG MUESTRA
•
•
•
•
Taquicardia regular a 150 lpm.
No se observan ondas P
Eje normal.
Complejos QRS y ondas T
normales.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
• La aparición súbita de un
FLUTTER AURICULAR
explica posiblemente la
insuficiencia cardíaca.
QUÉ SE DEBE HACER?
• Cuando una arritmia condiciona una
insuficiencia cardíaca grave, el
tratamiento inmediato será más
importante que la determinación de un
diagnóstico de base.
• El masaje del seno carotídeo, puede
aumentar el grado de bloqueo, pero es
poco probable que lo conviertan en
ritmo sinusal.
• Si compromiso hemodinámico,
cardioversión eléctrica.
CONCLUSIÓN
• FLUTTER AURICULAR 2:1.
CASO CLÍNICO 7
• Un estudiante de 20 años refiere palpitaciones.
Los ataques se producen aproximadamente una
vez al año. Empiezan de forma súbita y durante
ellos él siente que el corazón le late muy rápido y
regular y desarrolla con rapidez disnea y
sensación de debilidad. Los ataques se
interrumpen de forma súbita tras unos pocos
minutos.
• En la exploración no se identifican alteraciones y
el ECG es este.
• Qué haría usted?
ECG Nº 7
EL ECG MUESTRA:
• Ritmo sinusal a 110 lpm
aproximadamente.
• Eje a la derecha.
• Intervalo PR corto.
• Complejos QRS un poco ensanchados
(0,12 seg).
• Porción ascendente empastada inicial
del QRS (onda delta).
• Onda R dominante en la derivación V1.
• Inversión difusa de la onda T.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
• Se trata de una forma clásica de
WOLFF-PARKINSON-WHITE.
• El ECG recuerda a una hipertrofia
ventricular derecha porque se trata de
una forma de tipo A con una vía
accesoria en el lado izquierdo.
• Los cambios del ECG con un eje
derecho, la onda R dominante en V1 y
los cambios en la onda T no tienen
importancia adicional.
QUÉ SE DEBE HACER?
• Debe ser remitido de
forma inmediata a un
electrofisiólogo para que
realice la ablación de la
vía accesoria de
conducción.
CONCLUSIÓN
• SÍNDROME DE WOLFFPARKINSON-WHITE