Qué pacientes y cuándo?

“¿Qué pacientes
y cuándo?”
Una visión general de las terapias de neuromodulación para el tratamiento del dolor crónico
“…el dolor crónico es en sí mismo una enfermedad, así como un problema sanitario importante…” 1
•
El dolor crónico es frecuente: 1 de cada 5 adultos (alrededor de 74
millones de personas en Europa) padece dolor crónico2
46% experimenta dolor constante

El 59% ha experimentado dolor durante 2–15 años

El 19% ha dejado el trabajo a consecuencia del dolor que

El
2
2
padece2

El
21% ha sido diagnosticado de depresión a consecuencia del
dolor que padece2
•
•
2
El dolor crónico afecta a la calidad de vida2
El dolor crónico conlleva sustanciales costes directos e indirectos3,4
Dolor crónico
“…el alivio del dolor debería ser un derecho del ser humano” 1
El tratamiento de los pacientes con dolor crónico
constituye un importante reto clínico
•
La farmacoterapia suele ser el tratamiento de primera línea,
Pero:

Muchos pacientes no logran un beneficio significativo.

Muchos fármacos producen efectos secundarios desagradables5
•
Por consiguiente, ¿cuándo se puede considerar que el dolor es
resistente a fármacos?

Cuando el alivio del dolor es insuficiente (alivio del dolor < 30%6).

Cuando se producen efectos secundarios intolerables
Los pacientes pueden ahorrarse años de
alternancia ineficaz por distintos fármacos...
3
¿Qué pacientes y cuándo?
Neuroablación
Modificación conductual
Infusión intratecal
de fármacos
Opiáceos orales a largo plazo
Neuroestimulación
Cirugía correctora
Fisioterapia/Quiropráctica/
Tratamiento inyectable/Apoyo psicológico
Fármacos contra el dolor neuropático
Se produce una lesión
JM Stamatos, et al. Live Your Life Pain Free, October 2005
Véase la página 7, referencia 15
†
4
...Las terapias de Neuromodulación
ofrecen una alternativa
¿Qué pacientes pueden beneficiarse de la
neuromodulación?
¿Qué pacientes y cuándo?
Una selección cuidadosa de los pacientes optimiza los resultados satisfactorios
del tratamiento
1.Criterios de selección
Los pacientes que cumplen los siguientes criterios tienen mayor probabilidad
de beneficiarse de las terapias de neuromodulación:

Paciente que ha padecido dolor crónico durante > 3 meses.

Patología compatible con la existencia del dolor.

P
aciente que experimenta un alivio insuficiente del dolor o efectos
secundarios intolerables con los tratamientos más convencionales.

N
o está indicada una intervención quirúrgica inicial ni intervenciones
quirúrgicas adicionales.

No existen contraindicaciones para el implante
2. Fase de prueba
Antes del implante definitivo de un dispositivo de las terapias de
neuromodulación debe realizarse una prueba para evaluar la eficacia de la
analgesia

L
a prueba se realiza bajo anestesia local.

S
i la prueba tiene éxito, se programará el implante definitivo
Una pregunta fundamental para los médicos que atienden a pacientes con
dolor crónico:
“¿Qué pacientes y cuándo?” 7
¿Qué pacientes y cuándo?
5
Evidencia clínica respalda la neuroestimulación
Está clínicamente probado que la neuroestimulación (estimulación
de la médula espinal, EME):
• Proporciona un alivio del dolor eficaz (≥ 50%) y sostenido a largo plazo.
• Reduce el uso de analgésicos opiáceos.
• Mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.
• Es bien tolerada.
• Satisface al paciente.
8-11
8, 10, 11
9-13
9,11-13
14
9
La neuroestimulación proporciona un alivio del dolor eficaz a largo plazo y
satisface al paciente, además de reducir la necesidad de analgésicos opiáceos
1.
Pacientes con SPL (%)
60
**
47%
*
42%
40
20
0
N=19
12%
13%
N=26
N=23
Alivio del dolor ≥ 50% y satisfacción del paciente
Neuroestimulación
p<0.01
Re-intervención
**
Pacientes con SPL (%)
2.
60
***
48%
p=0.025
*
• Más pacientes con SPL lograron
un alivio del dolor ≥ 50% y
una mayor satisfacción que los
pacientes sometidos a una reintervención (47% frente al 12%;
p < 0,01)8
N=26
Mayor uso de
opiáceos
SPL: Síndrome postlaminectomía
1. Después de un seguimiento medio
de 3 años:
•
Más pacientes del grupo de
pacientes sometidos a una
re-intervención aumentaron el
uso de opiáceos (42% frente al
13%; p = 0,025)8
40
20
9%
0
N=50
N=44
Alivio del dolor ≥ 50% en las piernas a los 6 meses
TMC: Tratamiento médico convencional
SPL: Síndrome postlaminectomía
Neuroestimulación + TMC
TMC
***
p<0.001
2. A los 6 meses de seguimiento:
• La combinación de la
neuroestimulación y el TMC
fue más eficaz que el TMC solo
en proporcionar un alivio del
dolor ≥ 50% en las piernas (48%
frente al 9%; p < 0,001) (estudio
PROCESS)9
Alivio del dolor eficaz a largo plazo y satisfacción del paciente
6
La neuroestimulación mejora la calidad de vida
Neuroestimulación + TMC
Salud mental
TMC
**
Aspecto emocional
Funcionamiento social
**
Vitalidad
**
Salud general
**
Dolor corporal
Aspecto físico
**
Funcionalidad física
**
Condiciones basales
6 meses
**
Condiciones basales
6 meses
20
40
60
80
Puntuaciones del cuestionario
SF-36 sobre calidad de vida
100 Mejoría de
la calidad
de vida
0
20
40
60
80
Puntuaciones del cuestionario
SF-36 sobre calidad de vida
Evidencia clínica
Neuroestimulación
**
0
100 Mejoría de
la calidad
de vida
**p<0.01 TMC: Tratamiento médico convencional
A los 6 meses de seguimiento:
• La combinación de la neuroestimulación y el TMC mejoró las puntuaciones en 7 de 8 dominios
de calidad de vida relacionada con la salud (p < 0,01); el TMC solo no mejoró la calidad de vida,
de hecho el dominio de “salud general” empeoró (p < 0,01) (estudio PROCESS)9
Pacientes (%) que experimentan
alivio del dolor a largo plazo
Una prescripción más temprana de la neuroestimulación mejora los
resultados del tratamiento
100
***p<0.001
N=410
85%
80
68%
60
42%
40
35%
20
0
<2
2-5
5-8
8-11
10%
9%
11-15
>15
Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y el implante (años)
Tasa de éxito del 85% en pacientes tratados con neuroestimulación a los 2 años de la aparición
de los síntomas tras una intervención quirúrgica; tasa de éxito de sólo el 9% si fueron tratados
más de 15 años después del inicio de los síntomas tras la intervención quirúrgica (p < 0,001)15
Las directrices europeas actuales apoyan el uso de la neuroestimulación:
“…la estimulación de la médula espinal (EME) es eficaz en
el síndrome postlaminectomía (SPL)” 16
Más eficaz si se considera antes
7
Evidencia clínica apoya la infusión intratecal de fármacos (IIF)
Está clínicamente probado que la IIF:
• Proporciona un alivio del dolor de bueno a excelente en muchos pacientes
•
•
•
•
refractarios a tratamientos más convencionales17
Mejora la calidad de vida y la capacidad funcional17
Reduce la necesidad de analgesia oral17
Reduce los efectos secundarios como náuseas, vómitos, sedación y
estreñimiento17
Satisface al paciente17
La IIF proporciona un alivio eficaz y sostenido del dolor
Puntuaciones numéricas del dolor
(0 = sin dolor; 10 = el peor dolor imaginable)
1.
Reducción del 48% del dolor de espalda
Reducción del 32% del dolor en las piernas
1. Los pacientes con dolor lumbar
crónico tratados con IIF tuvieron
Condiciones basales
puntuaciones del dolor más
6 meses
12 meses
bajas a los 6 y a los 12 meses de
seguimiento (p < 0,001):
***
***
10
8.2
8
6.3
6
***
4.7
***
4.4
4
4.2
4.1
N=104
Piernas
N=79
•
2
0
N=134
***p<0.001
N=105
N=72
Espalda
2.
N=130
Alivio del dolor ≥ 50% en 40 pacientes (82%)
Número de pacientes
10
8
6
4
2
0
2. La mayoría (82%; 40/49) de los
pacientes con dolor crónico
no oncológico que recibieron
tratamiento con opiáceos
intratecales comunicó un alivio
del dolor ≥ 50%; el alivio medio
del dolor fue del 60%19
•
0
10
20
30
40
50
60
70
Alivio global del dolor (%)
80
90
100
A los 12 meses, las
puntuaciones del dolor de
espalda se redujeron en un
48%, y las puntuaciones
del dolor en las piernas se
redujeron en un 32%18
La duración media del
seguimiento fue de
36,2 ± 2,4 meses
Alivio eficaz y sostenido del dolor
8
(0 = incapacidad mínima; 100 = confinado en cama)
Puntuación media en la escala de
Oswestry de incapacidad
La IIF mejora la capacidad funcional
60
44.8
50
40
30
32.1*
20
31.0*
10
0
N=132
N=90
N=59
Condiciones basales
6 meses
12 meses
* Reducciones estadísticamente significativas en comparación con las condiciones basales
En los pacientes con dolor lumbar crónico tratados con IIF:
Evidencia clínica
Infusión intratecal de
fármacos
• La puntuación media de incapacidad se redujo (es decir, la capacidad funcional mejoró) de
45 en las condiciones basales a 31 a los 12 meses de seguimiento18
• Las puntuaciones de capacidad funcional habían mejorado en el 60% de los pacientes a los
6 meses de seguimiento y en el 66% de los pacientes a los 12 meses de seguimiento18
Pacientes (%) que utilizan opiáceos orales
La IIF† reduce la necesidad de analgésicos opiáceos orales
100
85%
80
60
36%
40
20
0
Condiciones basales
12 meses
A los 12 meses del implante, sólo el 36% de los pacientes con dolor crónico seguía
necesitando opiáceos orales adicionales20
Mejor capacidad funcional y menor necesidad
de analgesia oral
9
10
Indicaciones para las terapias de neuromodulación
Neuroestimulación
SPL
Radiculopatías
Neuralgia
Angina de pecho
EVP
Neuroestimulación o
Infusión intratecal de
fármacos
SPL
Causalgia (SDRC de tipo II)
Dolor del miembro fantasma
Neuralgia posherpética
Aracnoiditis
Infusión
intratecal de
fármacos
Dolor intratable
Dolor somático axial
Dolor oncológico
Espasticidad severa
Osteoporosis
Indicaciones
Pancreatitis crónica
SDRC: Síndromes de dolor regional complejo
SPL: Síndrome postlaminectomía
EVP: Enfermedad vascular periférica
11
¿Qué son las terapias de neuromodulación?
Neuroestimulación
¿Cómo alivia el dolor la neuroestimulación?
La neuroestimulación (EME) suministra impulsos eléctricos a través de
electrodos implantados en el espacio epidural. Los impulsos eléctricos activan
las neuronas inhibidoras del dolor situadas en el asta dorsal de la médula
espinal, lo cual reduce la percepción del dolor.21
La estimulación también provoca
una sensación de hormigueo
(parestesia) en el área en la que
se origina el dolor y en el área
circundante.21
Sistemas de neuroestimulación
Resumen de la técnica de EME
• La técnica se realiza bajo anestesia local
• Los electrodos se implantan en el espacio epidural
• El neuroestimulador se coloca en la pared abdominal
• El médico ajusta la neuroestimulación externamente con el programador
inalámbrico de mano del médico
Programador de paciente
• El programador del paciente permite a
12
los pacientes ajustar los parámetros de
neuroestimulación (dentro de límites
predefinidos por el médico) para controlar las
variaciones en la intensidad y en la localización
del dolor
...¿Y qué pueden hacer por sus pacientes?
Infusión intratecal de fármacos
¿Cómo alivia el dolor la IIF?
La IIF administra medicación analgésica
directamente en el líquido cefalorraquídeo.
Se conecta una bomba a un catéter delgado
y flexible (ambos implantados bajo la piel),
y la medicación se administra
directamente en la médula espinal.
Debido a que la administración de
medicamentos se localiza en la
médula espinal, es posible lograr
un alivio eficaz del dolor con dosis
menores que las necesarias con la
medicación analgésica por vía oral.22
Bomba programable para la infusión intratecal de fármacos
Resumen de la técnica de IIF
• La técnica se realiza bajo anestesia local.
• El catéter se inserta en el espacio intratecal.
• La bomba recargable y programable se implanta en una bolsa abdominal.
• El médico programa externamente la bomba con el programador inalámbrico de
mano del médico
Programador de paciente
• El programador de paciente permite a los
pacientes autoadministrarse un bolo de
medicación (dentro de límites predefinidos
por el médico) para controlar los aumentos
del dolor imprevisibles
13
Cuatro pasos para el éxito terapéutico con los
tratamientos de neuromodulación
1
Selección pacientes
La clave para el éxito
Los pacientes que cumplen los siguientes criterios tienen mayor
probabilidad de beneficiarse de las terapias de neuromodulación:
2
•
•
•
Paciente que ha padecido dolor crónico durante > 3 meses.
•
No está indicada una intervención quirúrgica inicial ni
intervenciones quirúrgicas adicionales.
•
No existen contraindicaciones para el implante
Patología compatible con la existencia del dolor.
El paciente experimenta un alivio insuficiente del dolor o efectos
secundarios intolerables con tratamientos más convencionales.
Derivación de pacientes
El siguiente paso para el éxito
Los pacientes seleccionados como candidatos para las terapias de
neuromodulación a menudo son derivados a un especialista del dolor
implantador de estas terapias.
Un especialista del dolor implantador de las terapias de
neuromodulación debe:
14
•
•
•
•
•
Realizar una historia completa y una exploración física del paciente.
•
Desarrollar un plan de seguimiento con usted y con el paciente.
Confirmar la indicación para los tratamientos de neuromodulación.
Desarrollar un plan de tratamiento intervencionista del dolor.
Realizar una prueba de la terapia de neuromodulación.
Llevar a cabo el implante del dispositivo de la terapia deneuromodulación si la prueba ha sido satisfactoria.
3
Prueba de la terapia para el dolor
Predicción del éxito
Antes del implante definitivo de un dispositivo de las terapias de
neuromodulación debe realizarse una prueba mínimamente invasiva
para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.
Pueden utilizarse los siguientes criterios para evaluar el resultado de la
prueba de la terapia:
•
•
•
•
4
Control del dolor: ¿Ha aliviado la prueba el dolor del paciente, y en qué
porcentaje?
Actividades: ¿Ha mejorado la prueba la capacidad del paciente de realizar
actividades normales, y en qué porcentaje?
Sueño: ¿Ha podido el paciente dormir cómodamente durante la prueba?
Medicación: ¿Ha cambiado la necesidad de analgésicos durante la prueba?
Generalmente, los pacientes en los que los resultados de la prueba de la
terapia son satisfactorios experimentan una reducción del dolor y una
mejoría funcional significativas durante la misma.
Implante y seguimiento
Colaboración para el éxito
A continuación, al paciente se le implantará el dispositivo definitivo
para el alivio continuo del dolor. Después de una breve intervención
que se realiza en el hospital, los pacientes regresan a sus domicilios
para reanudar más normalmente sus actividades diarias.
Las terapias de neuromodulación son especialmente eficaces cuando
la atención del paciente corre a cargo de un equipo multidisciplinar.
Los pacientes acudirán cada cierto tiempo al especialista del dolor
implantador para someterse a controles sistemáticos.
Pasos para el éxito
15
16
¿Qué opinan los pacientes sobre los tratamientos de
neuromodulación?
Tratamiento del SPL con neuroestimulación: la historia de Betty
Betty se sometió a su primera operación de columna en 1964. Tenía fracturada una
vértebra lumbar, y le practicaron una artrodesis vertebral. La intervención la ayudó durante
cierto tiempo, pero el dolor reapareció. “Me hicieron bloqueos epidurales, inyecciones de
esteroides, tratamientos quiroprácticos, pero todo fue inútil.” En julio de 2005, después de
más operaciones y de pasar por distintos tratamientos, Betty se sometió al implante de un
estimulador de la médula espinal.
“Aunque no he conseguido un alivio completo del dolor, ¡he logrado un alivio de
alrededor del 75%! Con mi estimulador he recuperado una vida cotidiana agradable,
e incluso voy de compras. ¡Una de las cosas que más disfruto es poder cocinar
sin tener que sentarme cada pocos minutos!”
“El dolor era insoportable, y limitaba todos mis movimientos; tenía que usar andador
y bastón hasta que me implantaron el dispositivo de neuroestimulación. Ya no uso
andador ni bastón.”
Tratamiento del SDRC con neuroestimulación: la historia de Janice
En octubre de 1998 Janice sufrió una lesión en un accidente de coche. En junio de 1999
le diagnosticaron un SDRC de tipo I. “No podía mover el brazo izquierdo, levantar el
hombro, ni girar la cabeza.”
“Cuando agoté todas las opciones de analgésicos, y mi plan B (otros fármacos) no
funcionó, el dolor se volvió insoportable. No podía comer ni dormir, adelgacé… Estaba
desesperada, a veces «desquiciada» por el dolor.”
Janice se sometió al implante de un estimulador de médula espinal en julio de 2000.
“Ya no tomo 27 pastillas al día. Tengo síntomas menores en la mano, los dedos
de la mano, el codo, los pies y los dedos de los pies.
El dolor y la inflamación/hipersensibilidad que tenía en el cuello, el hombro y la cara
han mejorado.”
“El estimulador de médula espinal me ha cambiado totalmente la vida”
Las experiencias arriba descritas son específicas de estos pacientes concretos. Los resultados varían; no todas las respuestas son iguales.
17
18
Cómo pueden las terapias de neuroestimulación
ayudar a pacientes con dolor crónico
•
Muchos pacientes con dolor crónico no están adecuadamente tratados
con los tratamientos más convencionales
•
El dolor que no se alivia y/o los efectos secundarios intolerables tienen
un impacto negativo sobre la calidad de vida
Terapias de neuromodulación:
•
•
•
•
Eficaces8-13, 17
Flexibles y reversibles17, 23
Bien tolerados14, 17
Reducen las necesidades de fármacos analgésicos8,10,11,17
“…el alivio del dolor debería ser un derecho
del ser humano”1
19
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