Placement Consent Form - PL1: 3

Nomi di Skola di Distritu :
Inderesu di Skola di Distritu :
Pesoa di kontatu na Skola di Distritu/Telefoni #:
Formuláriu di Konsentimentu pa Kolokason na Idukason Skolar Spesial - PL1:
di 3-5 anu di idadi
p
Datas: di IEP
Data di Nasimemtou
Nomi di Studanti:
SASID:
Ikipa Rakomenda Kolokason di Idukason Spesial
Ikipa idenfika ki maior parti di servisus de IEP ta ser oferesidu nun programa na kaza pa
un kriansa di idadi entri 3 y 5 anu
Ikipa identifika ki maior parti di servisus di IEP ta ser oferesidu na gabineti di un klíniku pa
un kriansa di idadi entri 3 y 5 anu.
Ikipa identifika ki algun programa ó tudu servisus di IEP ta ser oferesidu nun programa di
anbienti inkluzivu di jardin infantil ki kriansa sta já ta frequenta.
Ikipa identifika ki kriansa debi frekuenta um programa nun anbienti inkluzivu di jardin
infantil pa podi resebi algun ó tudu servisus di IEP.
Ikipa identifika ki kriansa debi resebi servisus di IEP nun programa ki ta presta servisus
só pa kriansas ku difisiênsias.
Ikipa identifika ki kriansa debi frekuenta un programa di idukason spesial nun skola
rezidensial ki ta presta servisus só pa kriansas ku difisiênsias.
Kaza
Lokalidadi di Fornesedor di
Servisu
Servisus di IEP nun programa
inkluzivu di infânsia
Programa incluzivu di infânsia
Programa substansialmenti
separadu
Programa diáriu públiku ó
privadu
Skola rezidensial
Lokalidadi(s) pa Fornesimentu di Servisu y Datas:
Konsentimentu di Kolokason
Opsons di Pais / Respostas
É inportanti pa distritu sabi bu disizon más sedu posível. Pur favor indika bu resposta ku un sinal na pelu menus un (1)
kuadradu y divolvi un kópia sinadu pa distritu juntamenti ku bu resposta pa IEP. Obrigadu
N ta konsenti ku kolokason.
N ta rikuza kolokason.
N ta rikeri un reunion pa diskuti rikuza di kolokason.
Sinatura di Pais, Risponsável, Inkarregadu di Idukason
Data
Otus Autoridadis ki ta Rikeri Kolokasons
Nota: Es kolokason non-idukasional é ka diterminadu pa es Ikipa y purtantu prestason di servisu podi ser limitadu y ka ta mesti konsentimentu
Kolokason foi feitu pa un ajênsia di stadu nun stabelesimentu
institusionalizadu Programa nun Anbienti pa razon non-idukasional.
Dipartamentu di Saúdi Mental koloka kriansa nun unidadi
ospitalar psikiátriku ó nun programa di tratamentu rezidensial.
Dipartamentu di Saúdi Mental koloka kriansa na Skola di Ospital
di Massachusetts.
Um médiku ditermina ki kriansa ten ki ser asistidu na anbienti di kaza
Programa nun Anbienti di Kaza
Um médiku ditermina ki kriansa ten ki ser asistidu na anbienti
ospitalar.
Programa nun Anbienti Ospitalar
PL1 (3-5) Revised 8/2015