Reconstrucción completa o reconstrucción fascicular

Reconstrucción completa o reconstrucción fascicular

Centro de Prevención y Rehabilitación
Roturas parciales del ligamento cruzado anterior
Reconstrucción completa o
Reconstrucción fascicular
Dr. Manuel Leyes
Clínica CEMTRO
Madrid SPAIN
INCIDENCIA E HISTORIA NATURAL
Roturas parciales representan entre el 10 y el 28 % de las lesiones del LCA
Noyes FRet al (1980) Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of
anterior cruciate tears and other injuries. J Bone Joint Surg Am 62(5):687–695, 757
Evolución de rotura parcial a completa
38%
Noyes
50%
Fruensgaard
Fruensgaard S et al(1989) Incomplete ruptures of the anterior cruciate ligament. J BJ S Br
71(3):526–530
Noyes FR, et al (1989) Partial tears of the anterior cruciate ligament. Progression to complete
ligament deficiency. J BJS Br 71(5):825–833
Guarda relación con la cantidad de ligamento lesionado incialmente
Yao L et al (1995) Partial ACL rupture: an MR diagnosis?. Skeletal Radiol 24(4):247–251
¿Durante cuanto tiempo contribuyen los restos
deL LCA a la estabilidad de la rodilla?
Resto del LCA
Grupo 1
Entre LCP y tibia
Group 2
Entre escotadura intercondílea y tibia
Los restos contribuían a la estabilidad AP a 30º hasta 1 año post lesión
La cronicidad y el patrón de remanente de LCA no influían en la estabilidad
rotacional.
MECANISMO LESIONAL
Rotura Fascículo AM
Traumatismo de mayor energía en dirección
anterior sobre la rodilla
Rotura Fascículo PL
Lesión de menor energía con componente
rotacional
Zantop T, Brucker PU, Vidal A, Zelle BA, Fu FH. Intraarticular rupture pattern of the
ACL. Clin Orthop Relat Res 2007; 454:48-53
418 roturas de LCA. 4 tipos:
1. Completas
2. Fascículo PL conservado
3. Pegado al LCP
4. Pegado en la escotadura.
Grupo de rotura completa
mayor laxitud medial: 4.93 mm PL y 7.93 completa
mayor incidencia de
lachman largo y pivot shift manifiesto
roturas del menisco medial
mayor intervalo entre la lesión y la cirugía
24 meses frente a 7 meses..
Panisset JC et al. Clinical, radiological and arthroscopic analysis of the ACL tear. A prospective
study of 418 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008 Dec;94(8 Suppl):362-8
EXPLORACION FISICA
Diferencia estadísticamente significativa en la laxitud anterior diferencial
preoperatoria entre el grupo con rotura parcial y con rotura total
Sonnery-Cottet B, Barth J, Graveleau N, Fournier Y, Hager JP, Chambat P. Arthroscopic identification
of isolated tear of the posterolateral bundle of the anterior cruciate ligament.Arthroscopy. 2009
Nov;25(11):1203-4 .
Panisset JC, et al.Clinical, radiological and arthroscopic analysis of the ACL tear. A prospective study
of 418 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008 Dec;94(8 Suppl):362-8.
EXPLORACION
FISICA
ROTURA SINTOMATICA
AM
PL
Clínica inestabilidad
anterior
rotacional
Cajón anterior 90º
+++
+
Lachman
+
-/+
Pivot shift
negativo
positivo
VALORACION INTRAOPERATORIA
FLEXION
Fascículo AM
70 a 90º
Fascículo PL
0 a 30º (Moragas)
PL
tenso
PL laxo
PL roto
TRATAMIENTO
OPCIONES DE TRATAMIENTO
1. CONSERVADOR
2. FRUNCIMIENTO TERMICO
3. RECONSTRUCCION FASCICULAR
4. RECONSTRUCCION COMPLETA
TRATAMIENTO CONSERVADOR
107 pacientes. 72 completo y 35 parcial
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Rotura
Rotura
Parcial Total
n=35
n=72
p
Lesión meniscal
en la artroscopia (%)
48
<005
Lesión meniscal
posterior (%)
6
72
Resultados
Parcial Total (%)
Excelente
23
11
10
ns
Bueno
29
20
Plastia LCA posterior 14
35
<0.05
Regular
17
15
Score clínico
66
<0.05
Malo
31
54
77
Fracaso del fruncimiento térmico del LCA a largo plazo
Halbrecht J (2005) Long-term failure of thermal shinkage for laxity of the anterior cruciate
ligament. Am J Sports Med 33(7):990–995
Perry JJ, Higgins LD (2000) Anterior and posterior cruciate ligament rupture after thermal
treatment. Arthroscopy 16:732–736
Sekiya JK, Golladay GJ, Wojtys EM (2000) Autodigestion of a hamstring anterior cruciate
ligament autograft following thermal shrinkage: a case report and sentinel of concern. J
Bone Joint Surg 82-A:1454–1457
Sherman MF, Lieber L, Bonamo JR et al (1991) The long term follow-up of primary anterior
cruciate ligament repair. Defining a rationale for augmentation. Am J Sports Med 19:243–255
RECONSTRUCCION FASCICULAR TECNICA QUIRURGICA
Desbridamiento parcial de la grasa de Hoffa para visualizar la escotadura
intercondílea en hiperflexión
Preservar los restos de los fascículos para facilitar reconstrucción anatómica
Finalizar túnel tibial manual o a bajas revoluciones
Proteger fascículo remanente al hacer túnel femoral
En el lado femoral es más dificil realizar el túnel AM y en el lado tibial el PL
RECONSTRUCCION FASCICULAR
TECNICA QUIRURGICA
Tunel femoral AM desde portal medial accesorio o transtibial
Túnel femoral PL desde portal medial accesorio
SR y RI
Cuidado con el tamaño de la plastia impingement
Fijación femoral cortical en PL
Fijación femoral transfixiante en AM
Fascículo AM conservado
Reconstrucción
Fasciculo PL
Fascículo AM conservado
RECONSTRUCCION FASCICULAR EN REVISION DE PLASTIAS
Plastia insuficiente
Fascículo PL conservado
Reconstrucción
Fascículo AM
RESULTADOS
Estudio comparativo entre reconstrucción fascicular selectiva o completa
La parcial mejor estabilidad AP
KT-2000 side to side dif 0.7 mm frente a 1.8mm
Mayor exactitud en la colocación
Desviación de 0.7º frente a 1,7º p< 0.05
Adachi N, et al . Anterior cruciate ligament augmentation under arthroscopy. A minimum 2year follow-up in 40 patients. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:128-133.
Estudio prospectivo ST + RI
Fijación over the top en el fémur
47 pacientes seguimiento de 5 años 12 AM y 35 PL
Resultados buenos y excelentes en 95. 7 % (IKDC)
Colocación no anatómica del fasciculo PL
RESULTADOS
Serie consecutiva de 256 plastias de LCA ,
36 reconstrucción aislada del fascículo AM seguimiento de 24 meses. Técnica
outside-in
Cuádruple ST y RI 20 pacientes
Doble ST en 16
3 Reintervenciones 2 artrolisis x cíclope y una rotura traumática de la plastia
.
A 24 (73%) , 8 (24%) B y 1 C (3%) en IKDC evaluación objetiva.
Diferencia media de lado a lado de 4.8 mm preop. y 0.8 mm postop
Sonnery-Cottet B et al. Selective anteromedial bundle reconstruction in partial ACL tears: a series of 36
patients with mean 24 months follow-up Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Jan;18(1):47-51
Impingement en la escotadura tras reconstrucción fascicular
RECONSTRUCCION FASCICULAR
Soporte estructural en postop, inmediato
Conserva
mecanoreceptores
elementos neurales
vasos sanguíneos
Permite
mejor
propriocepción
vascularización
rehabilitaciòn precoz.
VENTAJAS RECONSTRUCCION FASCICULAR
Aumento de la vascularización.
Mejora de la propriocepción.
Optimiza la exactitud en la colocación de la plastia del LCA.
Proporciona mayor estabilidad.
Mejor resultado clínico.
DESVENTAJAS
Dificultad técnica
Atrapamiento en la escotadura
Centro de Prevención y Rehabilitación
AGRADECIMIENTOS
Dr. Rafael Arriaza