RL-RG-02_Declaración para Reclamar el Seguro de Desgravamen
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RL-RG-02 DECLARACIÓN PARA RECLAMAR EL SEGURO DE DESGRAVAMEN POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE Página 1 de 2 Ver instrucciones al reverso El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 30 días después de la fecha de declaración de la Invalidez Total y Permanente del asegurado. 1. Fecha:___________________________________ 2. Número de caso de FHA:____________________ 3. Nombre del asegurado:____________________________________________________________________________ 4. Lugar y fecha de la Declaración de la Invalidez Total y Permanente:________________________________________ 5. ¿Qué enfermedad o lesión sufrió?___________________________________________________________________ 6. ¿Cuál es su ocupación?____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 7. ¿Ha padecido antes de la misma enfermedad?, indicar fecha______________________________________________ 8. ¿Si fue a consecuencia de un accidente, indique cómo ocurrió? Indique detalles completos_____________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 9. Indicar fecha en la cual dejó de trabajar _________________________________________________________ 10. Fecha del primer tratamiento médico________________________________________________________________ 11. Fecha en que fue declarada la Invalidez Total y Permanente______________________________________________ 12. Indicar nombre, dirección y teléfono del médico_______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 13. Fecha de última cuota pagada________________________ correspondiente al mes de_______________________ Nombre:_______________________________________________________________________________________ Parentesco:_____________________________________________________________________________________ Teléfono____________________ Correo electrónico ___________________________________________________ Documento de Identificación:______________________________________________________________________ Por medio de la presente declaro BAJO JURAMENTO que todas las manifestaciones y respuestas a las preguntas anteriores son completas y verídicas y que son la base sobre la que se presenta la reclamación del Seguro de Desgravamen. Por la presente autorizo a cualquier médico colegiado activo, hospital o sanatorio para que proporcione al FHA la información que solicite con respecto al tratamiento, examen, u hospitalización que yo haya recibido. Firma:___________________________________ RL-RG-02 DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA PRESENTE DECLARACIÓN El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 30 días hábiles después de la fecha de declaración de la Invalidez Total y Permanente de del asegurado. Página 2 de 2 a) b) c) Declaración de Invalidez Total y Permanente emitida por el IGSS (Documento Original), cuando goza de la Cobertura del IGSS. En su defecto, un Certificado emitido por un médico especialista que la acredite. Documento de Identificación del asegurado original y fotocopia. Último recibo de pago del préstamo hipotecario. El Instituto de Fomento de Hipotecas Aseguradas puede solicitar antecedentes adicionales antes de liquidar completamente el siniestro. INSTRUCCIONES 1. Léase bien antes de llenar y de firmar el presente formulario. Si hubiera alguna duda, gustosamente será atendido por el personal del FHA. Puede llenarse a máquina, o con letra de molde legible. 2. Cuando los herederos o la sucesión legal sea quien haga la declaración, el o los interesados deberán presentar carta con firma legalizada o poder para gestionar, con las formalidades de ley. 3. Si el crédito hipotecario NO ESTUVIERE AL DÍA en el pago de las primas correspondientes o los pagos mensuales del crédito, NO SERA POSIBLE TRAMITAR NINGUNA GESTIÓN, salvo que esta se encuentre dentro del período de gracia señalado en el certificado respectivo. 4. Para poder tramitar la reclamación es necesario que se presenten también con prontitud, los documentos especificados en este formulario y conforme a las instrucciones indicadas.
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