Click - Asociación Colombiana de Neurología

Transcripción

PÁG. 147
CAPÍTULO 12
ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN
ESCLEROSIS MÚLTIPLE EXPERIENCIA ARGENTINA
SANDRA INÉS VANOTTI
INTRODUCCIÓN
L
a vida de las personas con
esclerosis múltiple (EM)
puede afectarse por la disminución del rendimiento
neuropsicológico o cognitivo. En la Argentina la prevalencia de
deterioro cognitivo (DC) es del 46 por
ciento. Su impacto es discapacitante,
especialmente por el rango de edad
de los pacientes con EM, dado que se
hallan en pleno desempeño educacional,
laboral y social.
La detección de las dificultades neuropsicológicas es valiosa para poder
caracterizar y determinar estos síntomas
causados por la enfermedad pero también
le posibilitan al médico neurólogo
herramientas necesarias para mejorar
la calidad de vida de los pacientes.
Esta pesquisa también permite diferenciar la influencia del compromiso
emocional o de la fatiga, los cuales
inciden negativamente en el rendimiento
neuropsicológico.
Existen diferentes escalas, pruebas
y cuestionarios utilizados en la detección del DC en EM, para un mejor
entendimiento se agrupan clasificaré en
cuatro tipos: escalas de discapacidad,
cuestionarios de pre-detección, batería
de detección y baterías extendidas o
completas.
El avance de las investigaciones en esta
área se ha producido principalmente en
países europeos y en Estados Unidos,
con variables culturales diferentes a los
países latinoamericanos en particular por
la lengua. Por esto en los últimos años
mi grupo de trabajo has validado escalas
para obtener instrumentos de detección
con las características psicométricas
de sensibilidad, especificidad y confiabilidad necesarias para la detección
de DC. En este capítulo se expondrán
las investigaciones realizadas en la
Argentina.
MEDICIÓN DE DC Y ESCALAS
DE DISCAPACIDAD
Universalmente se ha utilizado la
Expanded Disability Status Scale (EDSS)
como una herramienta para valorar la
discapacidad que manifiestan las personas con EM. Es la escala más difundida,
la más familiar entre los especialistas en
EM y no es muy compleja de administrar.
CAPÍTULO 12 ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE - EXPERIENCIA ARGENTINA
PÁG. 148
Una de las grandes desventajas de esta
escala es que no incluye la valoración
del DC, tampoco mide la funcionalidad
de los miembros superiores, no realiza
una diferenciación entre deterioro y discapacidad y sus resultados no discriminan
el resultado de cada una de las áreas
evaluadas.
En el año 1994, la National Multiple
Sclerosis Society (NMSS) conformó
el grupo de trabajo sobre detección
de resultados en EM en la ciudad de
Charleston, Estados Unidos, con los
objetivos de realizar una revisión crítica de
los instrumentos de detección ya utilizados
y de desarrollar recomendaciones para
seleccionar una escala de detección
apropiada para los ensayos clínicos. De
este grupo surgió la Multiple Sclerosis
Funtional Composite (MSFC) en la que una
de sus áreas se refiere a la esfera cognitiva,
evaluándola mediante la prueba Paced
Auditory Serial Additon Test (PASAT).
La PASAT es una prueba sensible que
evalúa específicamente dos componentes
cognitivos, la memoria de trabajo y
la velocidad del procesamiento de la
información auditiva, como así también la
habilidad en el cálculo matemático. Refleja
la flexibilidad cognitiva de los sujetos y
valora la velocidad de la información. Fue
desarrollada inicialmente por Gronwall &
Wrightson en 1974 y Gronwall en 1977,
se ha utilizado en diferentes grupos de
pacientes neurológicos desde hace 20 años.
Rao y sus colaboradores en el año 1989
adaptaron esta prueba en EM, modificando
el tiempo de intervalo de los dígitos
cada tres segundos y en forma opcional
cada dos segundos. Esta adaptación fue
recomendada por el Multiple Sclerosis
GUÍA
NEUROLÓGICA
Functional Composite (MSFC). En la
actualidad es considerada la prueba más
sensible para evaluar la disfunción cognitiva en EM, pero algunos investigadores
proponen la prueba de dígito símbolo
(Symbol Modalities Digit Test) dada la
ansiedad que aquella produce.
Toda prueba neuropsicológica puede ser
influenciada por variables como el sexo,
la edad y la escolaridad y en especial
en esta última por presentar Argentina
un elevado número de personas con baja
escolaridad, diferente a la realidad de
países desarrollados como los Estados
Unidos, por esto nuestro grupo de trabajo
decidió obtener sus propios resultados y
medir su utilidad en nuestro medio. Con
este fin hemos realizado la normatización
del PASAT- versión tres segundos en una
población argentina sana seleccionada
al azar en edad y nivel de instrucción.
Fue administrada a 296 sujetos sanos,
105 hombres y 191 mujeres en una edad
entre los 20 y 70 años, con un rango de
escolaridad de tres a más de 17 años. De
esta manera se obtuvieron los resultados
por edad y escolaridad obteniendo una
muestra sensible a estas variables. Se
obtuvo una media total de 44.60 con
una desviación estándar de 10.72, muy
similar al resultado de la MSFC: 45.03
± 12.07, pero también fue interesante
en este trabajo hallar que aún dentro
de un nivel específico el puntaje varió
considerablemente entre los diferentes
niveles de escolaridad. Estos resultados
proveen un alto grado de sensibilidad para
la detección clínica al ser ajustados por
edad y escolaridad. Un punto interesante
se obtuvo al comparar resultados de las
respuestas correctas entre la primera
(dígitos de 1 a 30) y segunda mitad
9 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
PÁG. 149
(dígitos de 31 a 60) obteniendo mejor
resultado el primer grupo, señalando
datos cualitativos como la influencia de
la fatiga, desconcentración o dificultad
en la memoria de trabajo.
MEDICIÓN DE DC Y
CUESTIONARIOS DE
PRE-DETECCIÓN
Otra herramienta útil para el médico en
la consulta neurológica de rutina y de
reciente creación es un cuestionario de
pre-detección desarrollado por el Prof. R.
Benedict y colaboradores en los Estados
Unidos, denominado “Multiple Sclerosis
Neuropsychological Screening Questionnarie” (MSNQ). Está conformado por
15 preguntas que el paciente con EM y
una persona cercana, considerada “informante” deben autollenar. La duración del
mismo se estima en aproximadamente
cinco minutos. Los pacientes que presentan un puntaje (score) en sus respuestas
por encima de un pre-determinado “punto
de corte” numérico de 27 serían aquellos
en los que la sospecha de DC es elevada
y por lo tanto se les debería realizar
la batería específica de diagnóstico. El
MSNQ se ha considerado un instrumento
predictivo de las dificultades cognitivas
por su alta sensibilidad (0.83) y especificidad (0.97).
Este recurso optimiza la selección
de pacientes que deben ser derivados
al neuropsicólogo, influyendo en el
costo-beneficio en cada centro de EM,
dado que se derivan al neuropsicólogo
únicamente los sujetos sospechados de
presentar DC.
En el año 2006 en la Argentina a
través del Proyecto VANEM se validó
dicho cuestionario obteniendo valores
regionales.
MEDICIÓN
DE
DC
Y BATERÍAS
DE DETECCIÓN
La confección de baterías de detección
(screening) de DC específicas para
la EM ha sido una de las áreas más
desarrolladas en el dominio cognitivo
de esta enfermedad. La búsqueda de
instrumentos sensibles aun en estadios
incipientes de la enfermedad incitó a grupos
de trabajo a crear este tipo de instrumentos
capaces de detectar los cambios a lo largo
de la enfermedad.
Cabe destacar que el Mini-Mental State
Examination (MMSE), instrumento tradicional de detección de DC utilizado
en general en la consulta neurológica
no es recomendable su uso por su baja
sensibilidad (0.23) en esta población.
Dentro de las batería de detección podemos
destacar el “Neuropsychological Screening Battery” de Franklin y colaboradores
creada en 1988, “Basso Screening Battery” de 1996, el “Screening examination
for cognitive Impairment” (SEFCI) de
Beatty 1995 y la “Brief Repeatable
Battery” (BRB) creada por el Prof. Stephen
Rao y colaboradores en el año 1991 en el
Medical College of Wisconsin EEUU.
También en el año 1990, Peyser, Rao,
LaRocca y Kaplan propusieron una batería
de detección más amplia que las anteriores
denominada “Core Battery of Neuropshychological Tests” pero no ha sido
PÁG. 150
muy acogida porque utiliza pruebas no
estandarizadas.
La Brief Repeatable Battery (BRB) de
Rao incluye tests sensibles para la detección
de deterioro cognitivo, seleccionados a
partir de una batería neuropsicológica
más extensa y completa (siete horas),
alcanzado valores de sensibilidad y
especificidad del 71 al 94 por ciento,
respectivamente, en comparación con la
batería neuropsicológica más extensa.
Provee mediciones de atención sostenida y
concentración (PASAT), aprendizaje verbal
(Selective Reminding Test), aprendizaje
viso-espacial (7/24 Test de Recuerdo
Espacial), y fluidez verbal (Generación de
lista de palabras, COWA). Estas funciones
cognitivas usualmente están perturbadas
en pacientes con EM. El tiempo de
administración es de aproximadamente
25 a 30 minutos. Es una de las baterías
mas usadas en esta población y en la
actualidad se utiliza en ensayos clínicos
para monitorear los cambios cognitivos
(Tabla 1).
TABLA 1. DESCRIPCIÓN DE LA BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA PARA DETECCIÓN (AUTOR: LIC.
SANDRA VANOTTI, ARGENTINA).
BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA DE SCREENING EN EM (BNS-EM)
TEST SELECTIVO DE
MEMORIA
Valora memoria verbal, y distingue entre memoria a corto plazo y
largo plazo. También examina la consistencia de recuperación en la
memoria a largo plazo
(Selective Reminding Test)
7/24
Evalúa el aprendizaje visoespacial.
TEST DE RECUERDO
ESPACIAL
Con pequeñas modificaciones en el procedimiento de administración
del test, el 7/24 puede ser administrado a pacientes con dificultades
motoras.
(7/24 Spatial Recall Test)
PASAT
(Paced Auditory Serial Addition Test)
FLUENCIA
VERBAL
(Word List Generation o
COWA)
Evalúa la memoria de trabajo y la velocidad del procesamiento de la
información auditiva.
PASAT 3 (segundos) y PASAT 2 (segundos)
Evalúa la producción espontánea de palabras que comienzan con una
determinada letra
GUÍA
NEUROLÓGICA
PÁG. 151
TABLA 2. BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA EXTENDIDA. (AUTOR: LIC. SANDRA VANOTTI,
ARGENTINA)
Memoria
Memoria lógica inmediata (Wechsler Memory Scale-Revised)
Memoria lógica diferida (Wechsler Memory Scale-Revised)
California Verbal Learning Test
Atención
Trail Making: Versión A
Span de Dígito directo (Wechsler Adult Intelligence Scale)
Span de dígito inverso (Wechsler Adult Intelligence Scale)
Test Dígito Símbolo (versión oral)
Función Ejecutiva
Trail Making: Versión B
Fluencia semántica (Contral Oral Word Association)
Wisconsin Card Sorting Test
Lenguaje
Test de Designación Boston
Psico-afectivo
Escala de Depresión de Beck
Fue validada en un importante número
de países, entre ellos en Argentina por el
grupo de trabajo RECONEM.
MEDICIÓN DE DC Y BATERÍAS
NEUROPSICOLÓGICAS EXTENDIDAS
O COMPLETAS
Este tipo de baterías permiten determinar
mayor con especificidad los problemas
cognitivos, como así también los aspectos
discapacitantes del individuo. Brinda
mayores conocimientos para orientar al
paciente en sus recursos y posibilidades
y da pautas para elaborar un plan de
rehabilitación. En centros internacionales
de EM se indican únicamente ante decisiones complejas con el paciente, como
el cambio de empleo, decidir si debe
continuar conduciendo autos o saber si
esta capacitado para tomar decisiones
financieras.
PÁG. 152
Estas baterías llevan bastante tiempo
en su administración, por lo cual el
“Consortium of MS” (CMSC) en abril
del 2001 convocó a un panel de expertos
neuropsicólogos y psicólogos de Estados
Unidos, Canadá, Inglaterra y Australia
para conformar una batería intermedia,
denominada “Minimal Assessment of
Cognitive Function in MS” (MACFIMS).
Quedó compuesta por siete tests neuropsicológicos que evalúan procesamiento
de la información/memoria de trabajo,
aprendizaje y memoria, función ejecutiva, procesamiento viso-espacial y
generación de palabras. El tiempo de
administración es de 90 minutos.
miento Cognitivo Nacional en Esclerosis
Múltiple.
En nuestra práctica neuropsicológica
se administran la “Batería Neuropsicológica de Screening en EM” (BNS-EM)
(Rao, 1991; Cáceres-Vanotti 2002),
mencionada anteriormente y una “Batería
Neuropsicológica Extendida” que se
ilustra en la Tabla 2. En el caso que el
paciente esté impedido para realizar la
batería extendida por padecer fatiga,
trastornos motores que impidan realizar
alguna prueba u otro signo se administrará únicamente la BNS-EM. La batería
extendida requiere para su administración
entre 90 y 120 minutos, dependiendo de
las características del paciente.
Participaron 28 centros nacionales y se
obtuvo una muestra de 111 personas
con EM y 222 sujetos considerados
grupo control apareados por edad y
nivel educativo. En la Argentina como
se mencionó anteriormente se denomina
Batería Neuropsicológica de Screening en
EM (BNS-EM) (Tabla 1).
PROYECTOS DE
INVESTIGACIÓN EN EL AREA
NEUROPSICOLÓGICA EN EM
DESARROLLADOS EN LA
ARGENTINA
E STUDIO RECONEM. RelevaGUÍA
NEUROLÓGICA
En el año 2002 se realizó RECONEM,
estudio descriptivo, multicéntrico y
observacional, coordinado por el Dr.
Fernando Cáceres y por quien escribe
y por otros prestigiosos neurólogos y
neuropsicólogos argentinos. Sus objetivos
principales fueron: obtener la frecuencia
de DC en EM en Argentina; comparar sus
resultados, en relación con los controles
sanos agrupados según edad y nivel
educativo y comparar los resultados con
las escalas de discapacidad (EDSS y
MSFC).
Los resultados más relevantes del estudio
señalan que el DC estuvo presente en el
46 por ciento de la población estudiada.
La edad y el nivel de escolaridad fuero
variables significativas, contrariamente a
lo sucedido con sexo. El grupo de menor
cantidad de años de escolaridad presentó
mayor proporción de DC. Con respecto
a las formas clínicas, las progresivas
(primarias y secundarias) mostraron
frecuencia de DC que la forma de RR.
(PP=87.5 por ciento; SP=60 por ciento;
RR=37.6 por ciento).
Se apreció que las áreas más alteradas
fueron memoria visual y verbal a largo
plazo, atención y función ejecutiva. Pero
lo más importante a destacar es que
PÁG. 153
esta validación permite a los clínicos
latinoamericanos comparar los resultados
de los pacientes con una población sana
como grupo de referencia y también es
útil en la planificación de estudios clínicos
al considerar al estado cognitivo como
variable de interés.
ESTUDIO VANEM. Validación Argen-
tina Neuropsicológica en esclerosis múltiple.
Dado que en Argentina no se contaba
en la consulta neurológica con un
instrumento sensible que identificara los
cambios asociados con la cognición
y le permitiera al médico neurólogo
distinguir entre aquellos pacientes que
necesitan ser derivados o no a una
consulta de neuropsicología se realizó
la validación del Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening Questionnarie
(MSNQ), con la autorización de su autor,
Prof. R. Benedict. Con tal objetivo se
conformó el grupo de trabajo VANEM
integrado por 15 centros especializados
en EM y también coordinado por el
Dr. Fernando Cáceres y quien escribe.
Se diseño un proyecto descriptivo,
multicéntrico, observacional y de corte
transversal.
Los objetivos fueron: evaluar las propiedades operativas del MSNQ (Sensibilidad,
especificidad) utilizando como “Gold
standard” la BNS-EM en nuestro medio,
establecer los valores de normalidad del
MSNQ (promedio y rango de variabilidad)
en la población argentina, evaluar la
confiabilidad test-retest del MSNQ en
un subgrupo de pacientes, evaluar los
resultados del MSNQ comparando, en un
subgrupo de pacientes, la versión original
con una que utilizaba dos “informantes” en
lugar de uno y correlacionar los resultados
de la BNS-EM, con otras escalas clínicas
para EM como MSFC y el EDSS.
Se obtuvo una muestra de 125 personas
con EM y 36 personas consideradas grupo
control. La edad media de la población fue
de 42.27 con una desviación estándar de
10.47 y una escolaridad media de 13.39
con una desviación estándar de 13.69.
El 67.2 por ciento estuvo conformado
por mujeres.
Los resultados obtenidos mostraron una
alta consistencia interna, dado que todos
los valores de Cronbach superaron el
rango de 0.90.
Se consideró un puntaje de 26 como punto
de corte (límite) para distinguir a aquellos
pacientes sospechosos de poseer DC.
LECTURAS RECOMENDADAS
- Beatty W, Paul BA, Wilbanks BS, Hames KA, Blanco CR, Goodkin DE.
Identifying multiple sclerosis patients with mild or global cognitive impairment using the Screening
Examination for Cognitive Impairment (SEFCI). Neurology 1995; 45:718-723.
- Benedict R, Fischer J, Archibald C, Arnett P, Beatty W, et al. Minimal
Neuropsychological Assessment of MS Patines: A Consensus Approach. The Clinical Neuropsychologist
2002;Vol.16, Nª 3: 381-397
PÁG. 154
- Benedict RHB, Munschauer F, Linn R., Miller C. Muyphy E., Foley F., Jacobs
L. Screening for multiple sclerosis cognitive impairment using a self-administered 15-item
questionnaire. Multiple Sclerosis 2003; 9:95-101.
- Cáceres F, Vanotti S, Gold L, Rao S. The RECONEM study: cognitive impairment in
Multiple Sclerosis, a National survey in Argentina. Neurology 2003;60 (suppl 1):A 54.
- Rao SM. Cognitive Function Study Group, National Multiple Sclerosis Society. A
manual battery for the brief, repeatable battery of neuropsychological tests in MS. New York:
National Multiple Sclerosis Society, 1990.
- Rao SM, Leo GJ, Bernardin L, Unverszagt F. Cognitive dysfunction in multiple
sclerosis: I. Frequency, patterns, and prediction. Neurology 1991; 41: 685-691.
- Rudick R, Antel J. Confavreux C, Cutter G, Ellison G, Fischer J, Lublin F,
Miller A, Petkau J, Rao S, et al. Recommendations from the National Multiple Sclerosis Society
Clinical Outcomes Assessment Task Force. Annals of Neurology 1997; 42: 379-382.
- Sepulcre J, Vanotti S, Hernández R, Sandoval G, Cáceres F, Garcea O,
Villoslada P. Cognitive impairment in patients with multiple sclerosis using the Brief Repeatable
Battery-Neuropsychological test. Multiple Sclerosis 2006; 12:187-195.
- Solari A, Mancuso L, Motta A, Mendozzi L, Serrati C. Comparison of two
brief neuropsychological batteries in people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2002;
8: 169-176.
GUÍA
NEUROLÓGICA

Click - Asociación Colombiana de Neurología

Transcripción

Documentos relacionados

MULTIPLE SCLEROSIS

Presentación atípica de un caso de esclerosis múltiple

El cerebro Importa en la esclerosis múltiple V7