Isquemia aguda de la mano como complicación de la

Isquemia aguda de la mano como complicación de la

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: 480-484)
NOTAS CLÍNICAS
Isquemia aguda de la mano como complicación
de la canalización de la arteria radial. A propósito
de dos casos tras cirugía de sarcoma abdominal
R. Rodríguez Montalbána, M.A. Martínez de Guereñu Alonsob, F. Pérez-Cerdá Silvestrec, M. Cortés Guerrerob,
I. del Campo Sánchezb, M.I. Real Navacerrada y P. Dávila Muñoza,b
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Residencia General Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Resumen
La canalización arterial es una técnica sencilla que
aporta grandes beneficios, como son la monitorización
continua de la presión arterial y la posibilidad de extraer
analíticas seriadas, pero no está exenta de complicaciones. Dentro de estas últimas, las principales son la isquemia de la extremidad y la embolia gaseosa. A fin de disminuir el riesgo de aparición de complicaciones, existen
unas normas para la canalización y mantenimiento de
los catéteres arteriales.
Presentamos 2 casos clínicos de isquemia aguda de
la mano secundaria a cateterización arterial. Ambos pacientes fueron intervenidos de cáncer abdominal tipo
sarcoma y presentaron, en el intervalo de unas horas, isquemia aguda de la mano. Fueron tratados con prostaglandinas, y a uno de ellos se le realizaron bloqueos del
ganglio estrellado. La mejoría en los días siguientes fue
leve y quedó establecida una necrosis seca de parte de la
mano. En los 2 casos se encontró, como antecedente predisponente para la presentación de la isquemia, la existencia de un tumor muy avanzado abdominal tipo sarcoma,
probablemente asociado a un estado de hipercoagulabilidad.
Acute ischemia of the hand as a complication of radial
artery catheterization: a report of two cases
after surgery for abdominal sarcoma
Summary
Arterial catheterization is a simple technique that
yields great benefits, such as continuous monitoring of
arterial pressure and the possibility of taking repeated
samples for analysis. However, it is not free of complications, the main ones being limb ischemia and gas embolism. To reduce the risk of complications, guidelines for
insertion and maintenance of arterial catheters have
been established.
We report two cases of acute hand ischemia secondary
to arterial catheterization. Both patients were undergoing surgery for sarcoma-type abdominal cancer and
developed acute ischemia of the hand lasting several
hours. The predisposing factor in both cases was the
existence of a highly advanced sarcoma-type abdominal
tumor, probably related to a state of hypercoagulability.
Palabras clave:
Arteria: cateterización, arteria radial. Complicaciones: isquemia de la mano.
Tumor: sarcoma.
Key words:
Artery: catheterization, radial artery. Complications: hand ischemia. Tumor: sarcoma.
Introducción
La canalización arterial en manos expertas y cuidadosas
tiene mínimas complicaciones en comparación con los riesgos que comporta. Las complicaciones más frecuentes son
compromiso vascular, infección, lesión nerviosa, etc. En
nuestro servicio se realizan entre 5 y 8 canalizaciones arteriales diarias, y en los últimos 10 años no ha habido complicaciones vasculares con isquemia clínica. Presentamos 2 casos
de pacientes con isquemia de la mano tras la canalización de
la arteria radial después de cirugía por sarcoma abdominal.
En anestesiología y reanimación la cateterización arterial
proporciona dos ventajas fundamentales: la monitorización
continua de la presión arterial y la obtención de muestras de
sangre arterial para determinaciones analíticas. Entre las numerosas indicaciones que existen, la cateterización arterial
está claramente recomendada en aquellas cirugías con posibilidad de hemorragia y variaciones importantes de la volemia,
entre las que se incluye la cirugía abdominal oncológica1.
a
Médico residente. bMédico adjunto. cJefe de Sección.
Correspondencia: Dr. R. Rodríguez Montalbán.
Caravaca 7, bajo izqda. 28012 Madrid.
Aceptado para su publicación en septiembre del 2000.
480
Casos clínicos
Caso 1
Varón de 65 años sin antecedentes personales de interés, diagnosticado de lipomatosis peritoneal abdominopélvica con efecto
R. RODRÍGUEZ MONTALBÁN ET AL.– Isquemia aguda de la mano como complicación de la canalización de la arteria radial.
A propósito de dos casos tras cirugía de sarcoma abdominal
Fig. 1. Necrosis delimitada de la falange distal del segundo dedo, en el primer caso (visión dorsal).
Fig. 2. Necrosis delimitada de la falange distal del segundo dedo, en el primer caso (visión palmar lateral).
masa. En el preoperatorio no se observaron alteraciones significativas, con un estudio de coagulación normal, y plaquetas de
205.000/µl. Se le intervino quirúrgicamente realizándose una resección de una gran tumoración retroperitoneal y hemicolectomía
izquierda bajo anestesia general balanceada. Se realizó monitorización de electrocardiograma (ECG), saturación de oxígeno periférica (SatO2), CO2 al final de la espiración (ETCO2), presión arterial
cruenta, presión venosa central y diuresis. Se canalizaron la vena
yugular interna derecha y la arteria radial izquierda (siendo traumática su canalización por el número de intentos que fueron precisos, con un catéter 20 G de poliuretano). Durante la intervención,
que duró aproximadamente 7 h, el enfermo se mantuvo estable hemodinámicamente y fue precisa la transfusión de cuatro concentrados de hematíes y plasma fresco congelado por hemorragia intraquirúrgica. A su llegada a reanimación, se objetivó la presencia de
isquemia del primer y segundo dedos de la mano izquierda, por lo
que se avisó al cirujano vascular. Confirmada la isquemia de la
zona radial con pulso cubital positivo, se retiró el catéter radial y
se inició tratamiento con alprostadil (Surgiran®, Esteve) 40 µg/12 h
i.v., que se mantuvo durante 12 días. La mano evolucionó hacia
la necrosis delimitada de la falange distal del segundo dedo de la
mano izquierda (figs. 1 y 2). El resultado anatomopatológico de
la pieza quirúrgica fue de liposarcoma bien diferenciado. En los
días posteriores el paciente precisó nuevas intervenciones quirúrgicas por fístula yeyunoileal y peritonitis por perforación intestinal;
dehiscencia de sutura y peritonitis plástica. En los siguientes días
desarrolló un shock séptico, fracaso multiorgánico y distrés respiratorio, y falleció 35 días después de la cirugía.
lectomía derecha. La intervención se llevó a cabo bajo anestesia
general balanceada. Se monitorizaron ECG, SatO2, ETCO2, presión arterial cruenta, presión venosa central y diuresis. Se realizaron cateterizaciones de la vena yugular interna derecha y de la arteria radial derecha (se intentó canalizar la radial izquierda sin
éxito, y se canalizó la derecha al primer intento; se utilizó un catéter de 18 G de poliuretano). Tras 8 h de intervención, se evidenció
isquemia de la parte radial de la mano derecha y se extrajo el catéter arterial. La duración total de la cirugía fue de 12 h. Llegó a
reanimación para control posquirúrgico. El resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue de sarcoma de estroma gastrointestinal con invasión vascular. En el postoperatorio inmediato se
consultó a cirugía vascular, que objetivó, mediante eco-Doppler,
isquemia de la mano derecha por obstrucción de los vasos distales.
Se inició tratamiento con 40 µg/12 h de alprostadil, que se mantuvo durante 8 días, y se practicaron en total cinco bloqueos del ganglio estrellado con 100 mg de lidocaína al 1% o con 50 mg de bupivacaína al 0,5%, sin adrenalina, cada 12 h en los días siguientes.
El eco-Doppler de la mano realizado 2 días después indicó recuperación del pulso cubital y ausencia del radial, y en la exploración
física se observó necrosis seca de la eminencia tenar y de los dos
primeros dedos, mientras que en la zona cubital sólo quedó necrosis de las falanges distales (figs. 3 y 4). Posteriormente se reinició
la anticoagulación con enoxaparina sódica s.c. Durante su estancia
en reanimación el paciente presentó como complicaciones: insuficiencia respiratoria persistente que imposibilitó su extubación, alteración de la coagulación a expensas de los factores dependientes
de la vitamina K, shock séptico y fallo multiorgánico; falleció el
decimoctavo día del postoperatorio.
Caso 2
Varón de 69 años cuyos antecedentes personales eran: fumador
importante con criterios clínicos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, úlcera duodenal, hipertrofia benigna de próstata,
trombosis venosa femoropoplítea izquierda en tratamiento con anticoagulantes orales e hipertensión arterial en tratamiento con enalapril. Diagnosticado de cáncer gástrico, se programó para tratamiento quirúrgico. Se cambió la pauta anticoagulante a heparina
i.v., que se suspendió 4 h antes de la cirugía. El análisis preoperatorio era normal salvo: creatinina, 1,41 mg/dl; leucocitos,
17.900/µl, y el estudio de coagulación: actividad de protrombina,
65,8%; tiempo de cefalina, 40,6; fibrinógeno, 498 mg/dl, y plaquetas, 286.000/µl. Se realizó gastrectomía total ampliada con esplenectomía, resección diafragmática y de cola de páncreas y hemico-
Discusión
La arteria radial es el sitio de elección para el cateterismo
arterial en cirugía electiva por varias razones: es una arteria
superficial, sin nervios en la proximidad inmediata, fácilmente accesible en quirófano y, además, tiene una buena
circulación colateral1,2. Las arterias de la mano proceden
principalmente de dos arcos arteriales (superficial y profundo) con múltiples variantes3.
Se recomienda realizar el test de Allen para evaluar la circulación colateral1,2. En el 4% de los pacientes aparece un
test de Allen alterado. Las complicaciones isquémicas pue481
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 10, 2000
Fig. 3. Necrosis de la zona radial de la mano, en el segundo caso (visión
dorsal).
Fig. 4. Necrosis de la zona radial de la mano, en el segundo caso (visión
palmar).
den aparecer incluso con un test de Allen normal, por otra
parte, la presencia de un test de Allen anormal no produce,
la mayoría de las veces, complicaciones isquémicas. En
nuestro hospital no realizamos de manera sistemática dicho
test, y tampoco se realizó en estos dos pacientes. La incidencia de falsos positivos es del 0,8%, y la de falsos negativos, del 53%4. Debido a la amplia controversia suscitada
para valorar la circulación colateral mediante el test de
Allen, otros autores han empleado otras técnicas más sofisticadas: Doppler5,6, pulsioximetría7, siendo esta última un
método fiable, aunque tampoco se ha confirmado su eficacia predictiva.
Existen una serie de consideraciones que hay que tener en
cuenta durante la canulación arterial para disminuir el riesgo
de isquemia. Con respecto al tamaño de los catéteres, hay
estudios clínicos que demuestran que la aparición de trombosis es independiente del tamaño del catéter8,9. Por el contrario, otros autores10-12 concluyen que el riesgo de trombosis depende directamente del tamaño de los catéteres.
También hay controversia con respecto a los materiales utilizados; en anestesia y reanimación se está a favor del
teflón8,9. En general, se recomienda utilizar catéteres de teflón o poliuretano, de un diámetro máximo de 18 Gauge
para las arterias femorales y axilares, y de 20 Gauge para el
resto de las arterias, con una longitud de 3 a 5 cm para las
arterias de pequeño diámetro (radial y pedia)1. En nuestros
pacientes se canalizó la arteria radial con catéteres del 18 y
20 Gauge, de poliuretano.
Otro factor a tener en cuenta es el sistema de infusión o
lavado. Se recomienda utilizar un sistema permanente de infusión continua (2 ml/h), con posibilidad de lavado manual
discontinuo con suero salino isotónico1. La asociación de
heparina a la solución (2.500 U en 500 ml de solución) prolonga la duración del funcionamiento del catéter13. No se
deben realizar lavados manuales y, en caso de necesitarlo,
se utilizará una jeringa de 1 a 2 ml para prevenir embolias
gaseosas. La ingestión de aspirina antes de la inserción del
catéter disminuye significativamente el riesgo de trombosis14. Kulkarni et al15 no encontraron diferencias significati-
vas entre el suero de lavado normal y el heparinizado en el
mantenimiento de los catéteres arteriales, aunque el uso de
infusiones continuas proporciona una mayor precisión en la
monitorización de la presión arterial que la infusión de suero salino normal. Nosotros utilizamos un lavado discontinuo
con suero salino normal, además de lavado manual cuando
es necesario. No empleamos heparina, ya que los catéteres
no permanecen más de 24 h. Ninguno de los pacientes tomaba aspirina en el período preoperatorio.
Existe una gran controversia con respecto a las implicaciones de la canulación traumática y las subsecuentes
complicaciones. Varios estudios han demostrado que la canulación bajo visión directa (quirúrgica) incrementa significativamente la probabilidad de oclusión e infección local de
la arteria radial16. El papel de las punciones arteriales traumáticas es algo más controvertido. Algunos autores creen
que la canulación traumática es la causa de la mayoría de
los problemas isquémicos17, mientras que otros no han encontrado relación entre la canulación traumática y la lesión
subsecuente de la función del vaso18,19. La formación de hematoma en el sitio de canulación parece estar asociada con
una mayor incidencia de lesiones oclusivas vasculares20. Las
técnicas de canulación arterial por transfixión no parece tener una mayor incidencia de oclusión vascular21. De todas
maneras, la cateterización traumática es más probable que
produzca daño nervioso que vascular. En el primer paciente,
la punción arterial fue traumática, mientras que en el segundo fue atraumática con formación de hematoma, factor que
pudo contribuir a la aparición de isquemia.
La trombosis arterial tras cateterización arterial presenta
una incidencia que oscila entre el 0 y el 92%, dependiendo
de estudios y métodos diagnósticos1. A pesar de la posible
elevada incidencia de trombosis de la arteria radial tras el
cateterismo, es muy rara la aparición de isquemia clínica;
sin embargo, su gravedad justifica su prevención. La máxima incidencia reseñada en la bibliografía es del 0,2%6, y
están descritas en forma de casos clínicos que van desde necrosis en el punto de inserción del catéter hasta las formas
más graves, que precisan la amputación de un dedo o in-
482
R. RODRÍGUEZ MONTALBÁN ET AL.– Isquemia aguda de la mano como complicación de la canalización de la arteria radial.
A propósito de dos casos tras cirugía de sarcoma abdominal
cluso la mano. En nuestro servicio se realizan entre 5 y
8 canalizaciones arteriales diarias, siguiendo las indicaciones habituales: cirugía mayor (neurocirugía, cirugía vascular, torácica, etc.), cirugía abdominal oncológica con posibilidad de hemorragia y variaciones importantes de la
volemia, así como en aquellos pacientes que lo precisen por
sus antecedentes personales. En los últimos 10 años no se
ha presentado en nuestro servicio ninguna complicación
vascular con isquemia clínica, de ahí lo excepcional de estos
2 casos que presentamos en pacientes intervenidos por tumores abdominales muy avanzados, tipo sarcoma.
En la práctica clínica, no se debe investigar sistemáticamente la presencia de trombosis arterial, pero si se descubre
mediante arteriografía no siempre precisa tratamiento. Si
aparece isquemia clínica, se debe avisar al especialista en
cirugía vascular, para completar el diagnóstico y proponer
una estrategia terapéutica. Todo ello se debe realizar de urgencia para evitar la amputación1.
La duración del cateterismo también influye en la incidencia de trombosis: 10% para los catéteres que se mantienen de 1 a 3 días; 3% para los que se mantienen entre 4 y 10
días18, y en los cateterismos prolongados (2-4 semanas) no
se reseñan incidencias notables12,22,23.
Existen otros factores que pueden favorecer la aparición
de trombosis arterial: episodios de shock o colapso circulatorio, punciones múltiples de la arteria12,22, técnica de punción por transfixión en vez de punción directa21, descarnación (denudación) en el sitio de punción24, enfermedades
autoinmunes6, síndrome de Raynaud, estados de hipercoagulabilidad e hiperlipemias25. Hay otros factores que parecen no influir, como son la edad, el número de muestras realizadas y la infección del catéter.
En los casos clínicos que exponemos, los 2 pacientes presentaban tumores muy avanzados, quizás asociados a un estado de hipercoagulabilidad. El primer paciente tenía antecedentes de trombosis venosa profunda y estaba en
tratamiento con anticoagulantes orales. Estos factores pudieron contribuir a la aparición de la isquemia. Curiosamente el estudio anatomopatológico de ambos pacientes fue de
sarcoma. Más del 90% de los pacientes con cáncer tienen
alteraciones de las pruebas de la coagulación que indican
una activación subclínica de la coagulación sanguínea26. En
las pruebas de coagulación realizadas a pacientes con cáncer, se han encontrado en más del 90% una elevación de los
factores de la coagulación y trombocitosis27. Levenback et
al28 describen 6 casos de oclusión arterial como complicación del tratamiento del cáncer ginecológico.
Si aparece isquemia clínica (frialdad, cianosis, dolor, hipostesia o disminución del retorno capilar) se debe retirar la
cánula arterial. Al tiempo que se retira la cánula, se puede realizar una aspiración vigorosa a través de la misma, pudiéndose extraer el trombo y reiniciarse el flujo sanguíneo de la
mano2. Si la isquemia persiste disponemos de varias opciones terapéuticas: bloqueo del plexo braquial29, bloqueo del
ganglio estrellado4, anticoagulación, trombólisis local e infusión de prostaglandinas30. También se ha utilizado el lavado
arterial con lidocaína31, prilocaína32 y verapamilo33. En algunos casos puede ser necesario el tratamiento quirúrgico me-
diante embolectomía o arteriotomía e injerto de vena34. Si a
pesar del tratamiento la isquemia es irreversible y aparece
necrosis, es necesaria la amputación. En el primer paciente
se realizaron bloqueos del ganglio estrellado, infusión de
prostaglandinas y anticoagulación, sin respuesta al tratamiento, por lo que se habría tenido que acabar en amputación de la mano si no hubiera fallecido el paciente. En el segundo paciente se inicio tratamiento con prostaglandinas,
con lo que se produjo una mejoría inicial, pero persistió una
necrosis de la falange distal, que igualmente hubiera acabado
en amputación de no haber sido por la muerte del paciente.
En conclusión, se debe ajustar la indicación de cateterización arterial durante la cirugía, y en aquellos pacientes que la
precisen se deben utilizar catéteres de pequeño diámetro (20
Gauge) de teflón o poliuretano, realizar un lavado continuo
con solución salina heparinizada, intentar que la canulación
sea lo más atraumática posible evitando la aparición de hematomas, así como mantener el catéter el menor tiempo posible.
En pacientes con factores de riesgo para desarrollar trombosis, se recomienda realizar un examen preoperatorio de la circulación colateral de la mano, así como una exploración frecuente de la mano en busca de signos de isquemia. Quizás en
los pacientes con tumores avanzados estaría indicado llevar a
cabo un estudio más exhaustivo de la coagulación.
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