Condiciones Generales - BodyCare Plus

Condiciones Generales
Seguro Colectivo de Complicaciones por
Cirugía Plástica Estética
BODYCARE PLUS
CONDICIONES GENERALES
SEGURO COLECTIVO DE COMPLICACIONES POR CIRUGÍA PLÁSTICA
ESTÉTICA
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Pan American México, Compañía de Seguros, S.A., (la “Compañía”), es la
institución de seguros legalmente constituida de conformidad con la Ley General de
Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y autorizada por la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público, responsable de pagar las indemnizaciones contratadas
en caso de ocurrir un Evento, según lo previsto en estas Condiciones Generales.
I. DEFINICIONES
a) Generales.
Las siguientes definiciones utilizadas, ya sea en singular o en plural, corresponden
a los términos, condiciones y restricciones de estas Condiciones Generales:
ACTO O EVENTO QUIRÚRGICO: La cirugía que se lleva a cabo en un solo
tiempo y que puede tener combinaciones de diferentes regiones o áreas de la cara
y del cuerpo.
AMCPER: Asociación Mexicana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva.
ASEGURADO: Significa la persona física que cumpla con los requisitos de
asegurabilidad establecidos en éstas Condiciones Generales que será sometida a
una cirugía plástica estética y que a solicitud del Contratante, se encuentra
cubierta al amparo del Contrato de Seguro, cuyo nombre se especifica en el
Certificado Individual respectivo.
BENEFICIOS CUBIERTOS: Procedimientos derivados de una Complicación que
haya provenido de una Cirugía Plástica Estética y éstos sean especificados como
cubiertos en el Certificado Individual.
CARÁTULA DE LA PÓLIZA: Documento que contiene la información y datos
correspondientes a: (i) el Contratante, (ii) las características de la Colectividad
Asegurable, (iii) (ii) la regla para determinarla para cada Asegurado y participación
con la que contribuirán al pago de la prima, (iv) las fechas de inicio y fin de
vigencia del contrato de seguro, (v) los procedimientos de Cirugía Plástica Estética
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cuyas Complicaciones se encuentran cubiertas y la suma asegurada
correspondiente, y (vi) cualquier otra información referente a los términos bajo los
cuales debe operar el Contrato de Seguro.
CERTIFICADO INDIVIDUAL: Es el documento mediante el cual la Compañía
hace constar el aseguramiento de cada Asegurado en el cual se establece,
nombre, teléfono y domicilio de la Compañía, firma del funcionario autorizado de la
Compañía, operación del seguro, número de Póliza y del certificado, nombre del
Contratante, nombre y fecha de nacimiento del Asegurado, Fecha de Inicio y Fin
de Vigencia de la Póliza y Fecha Efectiva del certificado, suma asegurada o regla
para determinarla en cada beneficio y nombre, domicilio y fecha de nacimiento de
los beneficiarios.
CIRUGÍA PLÁSTICA ESTÉTICA: Procedimiento invasivo que tienen como fin
mejorar la apariencia física de las diferentes partes del cuerpo del Asegurado y
cuyo único fin es estético.
COASEGURO: Es la cantidad a cargo del Asegurado que resulta de aplicar un
porcentaje a los gastos cubiertos, de conformidad con lo indicado en el Certificado
Individual. En caso de que la Complicación de la Cirugía Plástica Estética sea
atendida en el extranjero, se aplicará un coaseguro mayor al establecido a la
atendida en territorio nacional.
Si la Complicación es resuelta en el mismo Hospital o Clínica que fue realizada la
Cirugía Plástica Estética, no aplicará el Coaseguro.
COLECTIVIDAD ASEGURABLE: conjunto de pacientes designados por el
Contratante que han cumplido con los requisitos de elegibilidad que establece la
Compañía.
CONTRATANTE: Es la persona física o moral, esto es Médico Especialista, Hospital
o Clínica o sociedad civil, que celebra con la Compañía, el Contrato de Seguro.
El Contratante está obligado a realizar el pago de las Primas respectivas, a
proporcionar la información necesaria y suficiente y a generar los reportes y
mecanismos para la adecuada operación del Contrato de Seguro.
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COMPLICACIÓN: Evento secundario a la realización de un procedimiento de
Cirugía Plástica Estética que altera la evolución normal del mismo y que pone en
peligro la vida o viabilidad de un órgano o región corporal del Asegurado, pudiendo
ser necesaria una nueva intervención o tratamiento médico para la resolución de la
misma.
CONTRATO DE SEGURO: Está constituida por estas Condiciones Generales, la
Solicitud de Seguro, la Carátula de la Póliza, los Endosos, y demás documentación
contractual en donde se establecen los derechos y obligaciones del Contratante.
DIVIDENDO: Monto que corresponde al Contratante en caso de que la
experiencia en siniestralidad haya sido favorable.
ENDOSO: Declaración que se anexa a la Carátula de la Póliza suscrita por el
representante legal de la Compañía para ampliar, explicar, modificar o restringir la
cobertura del seguro.
EXTRAPRIMA: Es la cantidad adicional que el Contratante se obliga a pagar a la
Compañía, por cubrir un riesgo agravado.
FECHA EFECTIVA: Es la fecha indicada en el Certificado Individual de cada
Asegurado en la que la Compañía acepta la oferta de riesgo del Asegurado y por lo
tanto, comienza la cobertura y que deberá coincidir con la fecha en la que se
practique la Cirugía Plástica Estética.
FECHA DE INICIO DE VIGENCIA: Es la fecha indicada en la Carátula de la
Póliza en la cual inicia la vigencia de éste Contrato de Seguro.
FECHA DE FIN DE VIGENCIA: Es la fecha indicada en la Carátula de la Póliza en
la cual termina la vigencia de éste Contrato de Seguro.
HABITACIÓN ESTÁNDAR: Es una habitación privada o semiprivada de un
Hospital o Clínica (no una suite), para el uso de uno o más pacientes.
HOSPITAL O CLÍNICA: Institución legalmente autorizada por las autoridades
competentes del país como centro médico y/o quirúrgico la cual provee,
primordialmente, instalaciones que le permiten diagnosticar y tratar a las personas
con complicaciones secundarias a una Cirugía Plástica Estética, bajo la supervisión
de personal médico. Para los efectos de estas Condiciones Generales, no se
considerarán Hospitales, los asilos de ancianos, casas de descanso o reposo,
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clínicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estéticos u otros
tratamientos similares.
HOSPITALIZACIÓN: Estancia continua de más de veinticuatro (24) horas, bajo
supervisión médica, a partir del momento en que el Asegurado ingresa como
paciente en un Hospital o Clínica para recibir el tratamiento de la Complicación de
un procedimiento de Cirugía Plástica Estética que no pueda tratarse en forma
ambulatoria.
INFORME MÉDICO: Documento emitido por el Médico Cirujano Plástico y/o por
el Médico Especialista requerido para la atención de la Complicación, autorizado
legalmente para el ejercicio de su profesión y con experiencia documentalmente
comprobable en la especialidad correspondiente al evento objeto del seguro, en el
cual se incluye un diagnóstico susceptible de ser utilizado como fundamento para
la reclamación.
MÉDICAMENTE NECESARIO: Tratamientos, servicios, procedimientos o
suministros médicos que la Compañía, de mutuo acuerdo con el Médico del
Asegurado, ha determinado necesarios para el diagnóstico y/o tratamiento de una
Complicación de Cirugía Plástica Estética. El servicio médico no es
Médicamente Necesario si: (i) es proporcionado por simple preferencia o
deseo del Asegurado, su familia o el proveedor y no es indispensable
para el bienestar físico del Asegurado derivado de una Complicación
como consecuencia de una Cirugía Plástica Estética; (ii) no es apropiado
para el diagnóstico o tratamiento de la Complicación especifica del
Asegurado; (iii) excede el nivel de cuidado requerido para el diagnóstico
o tratamiento de una Complicación específica; y (iv) está fuera de la lex
artis ad hoc (prácticas generalmente aceptadas) de la especialidad.
MÉDICO: Profesional autorizado por las autoridades y que cuenta con cédula
profesional, cédula de especialista y certificación vigente del consejo de la
especialidad. Tratándose de médicos extranjeros, deberá tener las calificaciones
requeridas en el país en donde se encuentra autorizado a practicar como tal.
PADECIMIENTO PREEXISTENTE: Cualquier síntoma y/o signo que se presente
en el Asegurado antes de la Fecha Efectiva del Certificado Individual, o la
rehabilitación de éste y que de habérsele consultado a un Médico, hubiera
resultado en un diagnóstico de Enfermedad o condición médica.
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Se consideran Padecimientos Preexistentes aquellos que:
a) Previamente a la emisión del Certificado Individual, se declare la existencia
de dicho padecimiento y/o Enfermedad, o que se compruebe mediante la
existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico
por un Médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de
laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de
diagnóstico.
Cuando la Compañía cuente con pruebas documentales de que el Asegurado
haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la Enfermedad o
padecimiento de que se trate, podrá solicitar al Asegurado el resultado del
diagnóstico correspondiente, o en su caso el expediente médico o clínico,
para resolver la procedencia de la reclamación.
b) Previamente a la emisión del Certificado Individual, el Asegurado haya
hecho gastos comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento
médico de la Enfermedad y/o padecimiento de que se trate.
PERIODO DE COBERTURA: Es el período de treinta (30) días naturales
ininterrumpidos a partir de que se manifieste la Complicación, siempre y cuando la
Complicación ocurra dentro los treinta (30) días naturales contados a partir de la
Fecha Efectiva.
PRIMA: Significa la cantidad de dinero que debe pagar el Contratante a la
Compañía en la forma y términos convenido para que los Asegurados tengan
derecho a las coberturas amparadas por este Contrato de Seguro, dentro del
periodo de vigencia del mismo. La Prima de tarifa incluye los gastos de expedición,
así como el impuesto al valor agregado o cualquier otro impuesto aplicable.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PLÁSTICOS ESTÉTICOS DE ALTA
COMPLEJIDAD: Cirugía facial (Ritidectomía total), Ritidoplastía, Liposucción,
Lipectomía de muslos, Gluteoplastía con transferencia de grasa, abdominoplastía,
Transferencia de grasa (Lipoinyección) y Dermolipectomía. Cabe mencionar que
cualquiera de los procedimientos citados como de alta complejidad que implique
una extracción de grasa, deberá de ser mayor a 500 centímetros cúbicos (c.c.) y
sin que dicha extracción supere los 4,000 centímetros cúbicos (c.c.).
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PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PLÁSTICOS ESTÉTICOS DE MEDIANA
COMPLEJIDAD: Mamoplastía de Reducción, Mastopexia, implantes glúteos y
ginecomastia.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PLÁSTICOS ESTÉTICOS DE BAJA
COMPLEJIDAD: Blefaroplastía, Braquioplastía no post-bariátrica, Bichatectomía,
Frontoplastía, Otoplastía, Rinoplastía, Mentoplastía, Mamoplastía de Aumento y
Liposucciones con extracción hasta 500 centímetros cúbicos (c.c.) de grasa.
REEMBOLSO: Proceso mediante el cual, la Compañía pagará al Asegurado las
cantidades erogadas por concepto de gastos médicos cubiertos por el Contrato de
Seguro previa documentación del Siniestro, de conformidad con los términos y
condiciones de estas Condiciones Generales. El Reembolso no aplica a pagos
directos realizados a proveedores por la Compañía.
SINIESTRO: Significa la ocurrencia de cualquiera de los beneficios amparados
por estas Condiciones Generales, durante la vigencia del Contrato de Seguro y
dentro del Periodo de Cobertura.
SOLICITUD DE SEGURO: Declaración escrita contenida en el formulario
diseñado por la Compañía y firmada por el Contratante, que forma parte del
Contrato de Seguro.
SUMA ASEGURADA: Monto máximo contratado por Evento amparado por el
Contrato de Seguro, por Asegurado, especificado en el Certificado Individual
respectivo, que la Compañía se obliga a pagar al verificarse el Siniestro. En caso de
Complicaciones estando el Asegurado en el extranjero, la Suma Asegurada se
encontrará topada al monto máximo aplicable en el territorio nacional, de acuerdo a
los tabuladores establecidos por la Compañía para tal fin.
TRATAMIENTO: Conjunto de medios terapéuticos médicos o quirúrgicos los
cuales son indicados por el médico o tratante o quien él designe mediante los
cuales se controla o alivia una enfermedad o Complicación.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Área del Hospital o Clínica designada y
autorizada por las autoridades competentes para atender pacientes en estado
crítico, la cual cuenta con equipo permanente y los suministros necesarios para el
cuidado y tratamiento de dichos pacientes.
b) De Procedimientos Quirúrgicos:
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BICHATECTOMÍA: Cirugía para extraer las bolsas de Bichat (cirugía de mejillas).
BLEFAROPLASTÍA: Cirugía de los párpados donde se reseca la piel redundante y
se reposiciona la grasa de los mismos.
CIRUGÍA POSTBARIÁTRICA: Es toda aquella cirugía estética encaminada a la
resección y reposicionamiento de los tejidos que se encuentran en exceso y con
laxitud después de una pérdida masiva de peso.
DERMOLIPECTOMÍA ABDOMINAL, PLASTÍA ABDOMINAL, LIPECTOMÍA
ABDOMINAL: Procedimiento en el cual se reseca el exceso de piel y grasa del
abdomen y que al mismo tiempo se efectúa una plastía de los músculos rectos
abdominales mediante un traslape de las fascias de los mismos.
LIPOSUCCIÓN, LIPOASPIRACIÓN, LIPO-ESCULTURA: Cirugía que se lleva a
cabo extrayendo la grasa redundante en las diferentes áreas de la cara y del
cuerpo con la finalidad de dar un mejor contorno facial o corporal.
LIPO TRANSFERENCIA, TRANSFERENCIA DE GRASA, INJERTOS DE
GRASA: Método mediante el cual se extrae grasa de una parte del cuerpo donde
existe un exceso y esta grasa es colocada en otro sitio diferente que puede ser en
la cara, mamas o glúteos.
MAMOPLASTÍA DE AUMENTO: Procedimiento de la colocación de un implante
para aumentar el volumen mamario.
MAMOPLASTÍA DE REDUCCIÓN: Procedimiento mediante el cual se reduce el
volumen de la glándula mamaria.
MASTOPEXIA: Procedimiento mediante el cual se reposiciona tanto el complejo
areola pezón como la glándula mamaria en el sitio ideal.
MENTOPLASTÍA: Cirugía para aumentar o disminuir el tamaño del mentón con la
finalidad de dar proporción a toda la cara.
OTOPLASTÍA: Cirugía de las orejas encaminada a dar una mejor forma y
proporción de las mismas en conjunto con la cara.
RINOPLASTÍA, CIRUGÍA NASAL ESTÉTICA: Cirugía de resección y
reposicionamiento de la estructura osteo cartilaginosa de la nariz encaminada a
mejorar la apariencia y proporción de la misma.
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RITIDECTOMÍA, RITIDOPLASTÍA: Procedimiento de estiramiento facial y
reposicionamiento de los músculos faciales.
II. OBJETO
Si durante la vigencia del Contrato de Seguro, el Asegurado sufre una
Complicación como resultado de un procedimiento de Cirugía Plástica Estética de
libre elección, la Compañía resarcirá al Asegurado, los gastos médicos,
hospitalarios y quirúrgicos incurridos durante el Periodo de Cobertura que sean
Médicamente Necesarios comprobados, hasta el límite de la Suma Asegurada
indicada en el Certificado Individual, siempre y cuando el procedimiento de Cirugía
Plástica Estética que dio origen a la Complicación haya sido realizado por un
Cirujano Plástico Estético Reconstructivo, con cédula de especialista..
En caso de que el Asegurado se someta a más de una Cirugía Plástica Estética de
libre elección en un mismo Acto Quirúrgico, el límite máximo de responsabilidad de
la Compañía por las Complicaciones que pudieren ocurrir, corresponderá a la
mayor de las Sumas Aseguradas de las Cirugías Plásticas Estéticas a que se
someta el Asegurado, la cual operará como Límite Único y Combinado (LUC) para
los diversos riesgos que se amparan.
El fallecimiento del Asegurado como consecuencia de la Complicación dará lugar al
pago del Siniestro, de conformidad con lo dispuesto en la cláusula denominada
Pago o Reembolso de Indemnizaciones.
Una vez presentada la Complicación podrá intervenir un inter-consultante
designado por el Cirujano Plástico y que en todos los casos debe cumplir con los
requisitos de ley y del Consejo de la especialidad médica respectiva.
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III. DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS CUBIERTOS ASÍ COMO SUS
EXCLUSIONES
El seguro cubre las siguientes Complicaciones derivadas de las Cirugías Plásticas
Estéticas clasificadas según su complejidad en las siguientes modalidades:
CIRUGÍA ESTÉTICA-PLÁSTICA
COMPLICACIÓN
→ ABSCESO
→ HEMATOMA
→ HEMORRAGIA/SANGRADO
LIPOSUCCIÓN
LIPECTOMÍA DE MUSLOS
COMPLEJIDAD
ALTA
ALTA
ALTA
→ SÍNDROME ANÉMICO SECUNDARIO A
SANGRADO POST QUIRÚRGICO
→ CHOQUE HIPOVOLÉMICO
→ NECROSIS
→ SEROMA
→ PERFORACIÓN
→ TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
→ FLEBITIS/TROMBOFLEBITIS POST
QUIRÚRGICO
→ NEUMOPERITONEO
→ PERFORACIÓN DE VÍSCERA
ALTA
→
→
→
→
→
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
→
→
→
→
→
→
→
ABSCESO
DEHISCENCIA
HEMATOMA
NECROSIS
SANGRADO
SÍNDROME ANÉMICO SECUNDARIO A
SANGRADO POST QUIRÚRGICO
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
SEROMA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
FLEBITIS/TROMBOFLEBITIS POST
QUIRÚRGICO
NEUMOPERITONEO
PERFORACIÓN DE VÍSCERA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
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CIRUGÍA ESTÉTICA-PLÁSTICA
COMPLICACIÓN
ABSCESO
HEMATOMA
NECROSIS
HEMORRAGIA/SANGRADO
→ SÍNDROME ANÉMICO SECUNDARIO A
SANGRADO POST QUIRÚRGICO
→ CHOQUE HIPOVOLÉMICO
→ SEROMA
ALTA
ALTA
→ TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
→ FLEBITIS/TROMBOFLEBITIS POST
QUIRÚRGICO
→ NEUMOPERITONEO
→ PERFORACIÓN DE VÍSCERA
ALTA
→ HEMATOMA
→ NECROSIS
TRANSFERENCIA DE GRASA
(LIPOINYECCIÓN)
→ FLEBITIS/TROMBOFLEBITIS POST
QUIRÚRGICO
→ TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
→ ABSCESO
→ DEHISCENCIA
GLUTEOPLASTÍA
(C/ TRANSFERENCIA DE GRASA) → HEMATOMA
→ SEROMA
→ TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
→ FLEBITIS/TROMBOFLEBITIS POST
QUIRÚRGICO
ALTA
ALTA
DERMOLIPECTOMÍA
→
→
→
→
COMPLEJIDAD
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
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CIRUGÍA ESTÉTICA-PLÁSTICA
ABDOMINOPLASTÍA
RITIDOPLASTÍA
RITIDECTOMÍA
IMPLANTES GLÚTEOS
COMPLICACIÓN
→ DEHISCENCIA
→ HEMORRAGIA/SANGRADO
→ SÍNDROME ANÉMICO SECUNDARIO A
SANGRADO POST QUIRÚRGICO
→ CHOQUE HIPOVOLÉMICO
→ NECROSIS
→ SEROMA
→ TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
COMPLEJIDAD
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
→ FLEBITIS/TROMBOFLEBITIS POST
QUIRÚRGICO
→ NEUMOPERITONEO
→ PERFORACIÓN DE VÍSCERA
ALTA
ALTA
ALTA
→
ALTA
DEHISCENCIA
→ NECROSIS
ALTA}
→
→
→
→
→
→
→
DEHISCENCIA
HEMATOMA
NECROSIS
ABSCESO
DEHISCENCIA
HEMATOMA
SEROMA
ALTA
ALTA
ALTA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
ABSCESO
DEHISCENCIA
HEMATOMA
NECROSIS
SEROMA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
HEMOTÓRAX
NEUMOTÓRAX
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
→
MAMOPLASTÍA DE REDUCCIÓN →
→
→
→
→
→
→
→
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Seguro Colectivo de Complicaciones por
Cirugía Plástica Estética
BODYCARE PLUS
CIRUGÍA ESTÉTICA-PLÁSTICA
MASTOPEXIA
GINECOMASTIA
RINOPLASTÍA
MAMOPLASTÍA DE AUMENTO
COMPLICACIÓN
→
→
→
→
→
→
ABSCESO
DEHISCENCIA
HEMATOMA
NECROSIS
SEROMA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
COMPLEJIDAD
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
→
→
→
→
→
→
ABSCESO
DEHISCENCIA
HEMATOMA
NECROSIS
SEROMA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
MEDIA
→ DEHISCENCIA
→ HEMATOMA
→ HEMORRAGIA/SANGRADO
→ SÍNDROME ANÉMICO SECUNDARIO A
SANGRADO POST QUIRÚRGICO
→ SEROMA
→ PERFORACIÓN SEPTUM
BAJA
BAJA
BAJA
→ ABSCESO
→ DEHISCENCIA
BAJA
BAJA
→ HEMATOMA
BAJA
→ HEMORRAGIA/SANGRADO
BAJA
→ SÍNDROME ANÉMICO SECUNDARIO A
SANGRADO POST QUIRÚRGICO
→ HEMOTÓRAX
→ NEUMOTÓRAX
→ SEROMA
→ TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
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Seguro Colectivo de Complicaciones por
Cirugía Plástica Estética
BODYCARE PLUS
CIRUGÍA ESTÉTICA-PLÁSTICA
OTOPLASTÍA
FRONTOPLASTÍA
MENTOPLASTÍA
BICHATECTOMÍA
BLEFAROPLASTÍA
BRAQUIOPLASTÍA
COMPLICACIÓN
→ DEHISCENCIA
COMPLEJIDAD
BAJA
→ HEMATOMA
BAJA
→ HEMORRAGIA/SANGRADO
→ SÍNDROME ANÉMICO SECUNDARIO A
SANGRADO POST QUIRÚRGICO
BAJA
→ DEHISCENCIA
BAJA
→ HEMATOMA
→ NECROSIS
BAJA
BAJA
→ DEHISCENCIA
→ HEMATOMA
→ NECROSIS
BAJA
BAJA
BAJA
→ DEHISCENCIA
→ HEMATOMA
→ HEMORRAGIA/SANGRADO
→ SÍNDROME ANÉMICO SECUNDARIO A
SANGRADO POST QUIRÚRGICO
→ DEHISCENCIA
→ HEMATOMA
→ QUERATITIS
→ SANGRADO
→ SÍNDROME ANÉMICO SECUNDARIO A
SANGRADO POST QUIRÚRGICO
→ DEHISCENCIA
→ HEMATOMA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
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Condiciones Generales
Seguro Colectivo de Complicaciones por
Cirugía Plástica Estética
BODYCARE PLUS
CIRUGÍA ESTÉTICA-PLÁSTICA
LIPOSUCCIÓN HASTA 500 CC
COMPLICACIÓN
→ ABSCESO
→ HEMATOMA
→ HEMORRAGIA/SANGRADO
→ SÍNDROME ANÉMICO SECUNDARIO A
SANGRADO POST QUIRÚRGICO
→ SEROMA
→ PERFORACIÓN
→ TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
COMPLEJIDAD
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
BAJA
EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN COMO CONSECUENCIA DE UNA
COMPLICACIÓN ORIGINADA POR UN PROCEDIMIENTO DE CIRUGÍA
PLÁSTICA ESTÉTICA, LA COMPAÑÍA CUBRIRÁ LOS GASTOS NECESARIOS
PARA SU ATENCIÓN, EXCEPTUANDO LOS GASTOS NO RELACIONADOS
CON DICHA COMPLICACIÓN.
EXCLUSIONES:
La Compañía no pagará ningún beneficio otorgado mediante el Contrato
de Seguro, cuando sea como consecuencia de:
a) Cualquier reclamo o cualquier gasto incurrido antes de la Fecha
Efectiva del Certificado Individual.
b) Las complicaciones derivadas de diagnósticos, tratamientos y/o
procedimientos que se encuentran en curso antes de la Fecha
Efectiva, o las que no se relacione con el procedimiento de Cirugía
Plástica Estética.
c) Complicaciones derivadas de un procedimiento quirúrgico que no
sea una Cirugía Plástica Estética o de un procedimiento plástico
estético en el cual se realizó un procedimiento de tipo funcional.
d) Las Complicaciones de los procedimientos de Cirugía Plástica
Estética que se deriven de un tratamiento o por el suministro de
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Condiciones Generales
Seguro Colectivo de Complicaciones por
Cirugía Plástica Estética
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medicamentos o productos no prescritos o avalados por los Médicos
especialistas tratantes.
e) Cirugías adicionales a los procedimientos de Cirugía Plástica
Estética cubiertos en el área afectada para mejorar la apariencia o
gastos médicos provenientes de la insatisfacción del paciente con el
procedimiento de Cirugía Plástica Estética o con el resultado
cosmetológico.
f) Tratamientos médicos, consultas especializadas, exámenes de
apoyo diagnóstico, procedimientos terapéuticos (enfermería,
terapias) y asistencia médica domiciliaria para el manejo de una
Complicación.
g) Procedimientos, servicios o suministros que no sean Médicamente
Necesarios para la atención de la Complicación, según la lex artis
ad hoc de (prácticas generalmente aceptadas) la especialidad.
h) Cirugías Plásticas Estéticas de tipo reconstructivo.
i) Cirugías Plásticas Estéticas para la aplicación o extracción de
biopolímeros o sustancias de origen natural o sintético, diseñadas
para actuar interfacialmente con sistemas biológicos con el fin de
evaluar, tratar, aumentar o sustituir algún tejido, órgano o función
del organismo humano.
j) Los cambios de implantes, excepto cuando el implante se extruya
(exponga) por dehiscencia (falta de cierre) de la herida.
k) De la existencia de una(s) patología(s) preexistente(s), cirugía(s) o
procedimiento(s)
relacionada(s)
con
Padecimiento(s)
Preexistente(s) diagnosticada(s) o manifiestas con anterioridad a
la Fecha Efectiva.
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Condiciones Generales
Seguro Colectivo de Complicaciones por
Cirugía Plástica Estética
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l) Hospitalización o tratamiento al Asegurado en un establecimiento
en el que se prestan servicios de salud que no cumpla con los
requisitos exigidos por las leyes mexicanas.
m)Todas aquellas Complicaciones de Cirugías Plásticas Estéticas no
practicadas por un Médico o profesional autorizado para el ejercicio
de su profesión o, que el Asegurado no se encuentre bajo la
atención y cuidado de un Médico o profesional autorizado para el
ejercicio de su profesión.
n) Complicaciones de procedimientos de Cirugías Plásticas Estéticas
efectuados por que efectuadas por personas que no cuenten con la
autorización correspondiente para ejercer como Médico o
efectuadas por esteticistas.
o) Procedimientos de Cirugía Plástica Estética efectuados en
instituciones prestadoras de servicios de salud que no cumplan con
los requisitos legales exigidos y debidamente reconocidos por la
Secretaría de Salud.
p) Gastos derivados del suministro de hemoderivados, que según los
protocolos o indicación médica, son parte integral del
procedimiento de Cirugía Plástica Estática realizado cuya utilización
por la complejidad de la Cirugía Plástica Estética era previsible. En
particular, no tendrán cobertura los hemoderivados que se
suministren durante las veinticuatro (24) horas siguientes al
procedimiento de Cirugía Plástica Estética o que no se ajusten al
protocolo de cirugía.
q) Complicaciones derivadas de procedimientos quirúrgicos plásticos
estéticos no planeados ni reportados a la Compañía por el
Contratante.
r) Se excluye la cirugía Bariátrica.
s) Se excluyen aquéllas Cirugías Plásticas Estéticas que tiene como
finalidad el cambio de sexo del Asegurado (cirugía transgénero).
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Condiciones Generales
Seguro Colectivo de Complicaciones por
Cirugía Plástica Estética
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t) Se excluyen las Complicaciones derivadas de aquellos Eventos
Quirúrgicos cuya duración quirúrgica sea de más de 8 (ocho) horas.
u) Las Complicaciones derivadas de Cirugías Plásticas Estéticas del
contorno corporal, en donde la liposucción sea de más de 4,000
centímetros cúbicos.
v) Cuando se exceda de ocho (8) procedimientos de Cirugía Plástica
Estética independientemente de su complejidad.
w) Complicaciones originadas por culpa grave del Asegurado a
consecuencia del alcoholismo, toxicomanía y/o drogadicción. Se
considera intoxicación etílica, a partir de 9gr/DL (sangre). En todos
los casos se deberá presentar examen de sangre que corrobore o
descarte la intoxicación.
x) Complicaciones derivadas de la negligencia por parte del paciente
Asegurado a las indicaciones del Médico tratante.
y) Complicaciones derivadas de negligencia, impericia o imprudencia
médica.
z) Honorarios médicos del Contratante o el Médico tratante que
atienda la Complicación de una Cirugía Plástica Estética practicada
por dicho Médico.
aa) Gastos de estudios de los donadores de sangre.
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IV. CLÁUSULAS GENERALES
A. De los Asegurados:
1. Elegibilidad:
Serán elegibles para la cobertura dentro de esta Póliza como Asegurado, las
personas que tengan entre dieciocho (18) y hasta setenta y cinco (75) años
de edad cumplidos a la fecha en que el Certificado Individual fue emitido y
el nivel de riesgo conforme a la clasificación de la ASA (Asociación
Americana de Anestesia) establecido por el Cirujano Tratante sea ASA III o
menor.
El Certificado Individual deberá indicar la fecha de nacimiento del
Asegurado. No obstante lo anterior, la Compañía podrá exigir en cualquier
momento documentos que comprueben la edad del Asegurado. Para los
efectos de estas Condiciones Generales, se considerará como edad real del
Asegurado la que tenga cumplida a la fecha en que el ConsentimientoCertificado Individual sea firmado.
Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del
Asegurado, la Compañía no podrá rescindir el Seguro a no ser que la edad
real al momento de firmar el Consentimiento Individual, esté fuera de los
límites de admisión fijados por la Compañía, pero en este caso se devolverá
al Asegurado la prima neta no devengada. Para fines de lo anterior, se
entiende que la prima neta no devengada equivale al 60% de la prima de
tarifa pagada menos impuestos y en su caso, gastos de emisión del
Certificado Individual.
2. Terminación de la Cobertura:
La cobertura indicada en el Consentimiento Individual respectivo terminará
automáticamente, cuando ocurra cualquiera de las siguientes situaciones:
a) Cuando la edad del Asegurado se encuentre fuera de los límites de
admisión señalados.
b) Al haber transcurrido 30 (treinta) días a partir de la Fecha Efectiva del
Certificado Individual sin ocurrir una Complicación.
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c) A partir del momento en que la Compañía hubiese realizado y finalizado
el pago del beneficio del respectivo Certificado Individual.
d) Por solicitud expresa del Contratante de la cancelación mediante la
notificación de la baja debido a que no se llevó a cabo la cirugía.
e) Con la muerte del Asegurado.
B. Del Contrato de Seguro:
1. Vigencia
El Contrato de Seguro tendrá una vigencia de un año. Este Contrato de Seguro
iniciará su vigencia a partir de las 12:00 horas de la Fecha de Inicio de Vigencia
especificada en la Carátula de la Póliza y terminará su vigencia a las 12:00 de la
Fecha de Fin de Vigencia.
Durante la vigencia del Contrato de Seguro el Contratante dará de alta y baja
Certificados Individuales correspondientes a la Colectividad de Asegurados. El alta
deberá ser notificada a la Compañía con al menos 24 horas previas al Evento
Quirúrgico.
La vigencia en relación con cada Certificado Individual, iniciará a partir de que
inicie el Evento Quirúrgico en la Fecha de Alta del Certificado Individual
especificada el Certificado Individual respectivo y terminará su vigencia en la
fecha estipulada en el mencionado Certificado Individual respectivo.
2. Obligaciones del Contratante:
El Contratante se obliga a incorporar a la Colectividad a todos aquellos pacientes
que reúnan los requisitos de elegibilidad y deseen formar parte de la Colectividad
Asegurada definida en estas Condiciones Generales.
La Compañía y el Contratante en este acto acuerdan que para efectos de facilitar
el proceso de administración y gestión del Contrato de Seguro, la administración
del mismo será responsabilidad del Contratante, por lo que el Contratante se
obliga a:
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
Recabar y proporcionar a la Compañía la información necesaria y
suficiente, a efecto de que la Compañía cumpla en tiempo y forma con lo
establecido en el Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de
Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y
Enfermedades, en las Disposiciones de Carácter General a que se refiere el
Artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de
Seguros, demás legislación y normatividad aplicable y cualquier
requerimiento de alguna autoridad y a permitir a la Compañía verificar la
integración de los expedientes de identificación de los Asegurados.

Comunicar a la Aseguradora el alta de nuevos integrantes a la Colectividad
Asegurada (Asegurados). El alta y el aumento o cambio de beneficios así
como cualquier cambio que se opere en la situación de los Asegurados que
afecte las condiciones del riesgo o la aplicación de las reglas para
determinar las sumas aseguradas, deberá ser notificada a la Compañía al
menos 24 horas previas al Evento Quirúrgico.

El Contratante deberá reportar vía electrónica los movimientos de baja de
Asegurados, disminución de beneficios, dentro de los 5 días siguientes a la
fecha en que ocurran.
Comunicar a la Compañía la baja de Asegurados. Las personas que se
separen definitivamente de la Colectividad Asegurada porque no se lleve a
cabo la Cirugía Plástica Estética, dejarán de estar aseguradas desde el
momento de su separación, quedando sin validez alguna el Certificado
Individual expedido. En este caso, la Compañía restituirá la parte de la
prima neta no devengada de dichos integrantes calculada en días exactos, a
quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente. Para fines de
lo anterior, se entiende que la prima neta no devengada equivale al 60% de
la prima de tarifa pagada menos impuestos y en su caso gastos de emisión
del Certificado Individual.

Comunicar a la Compañía cualquier cambio que se opere en la situación de
los Asegurados, que afecte las condiciones del riesgo tomado por la
Compañía o la aplicación de las reglas para determinar las Sumas
Aseguradas de las coberturas otorgadas bajo este Contrato de Seguro;
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
Entregar a los Asegurados los Certificados Individuales. Lo anterior en el
entendido de que, en caso de que el Contratante no entregue el Certificado
Individual a los Asegurados, éstos podrán solicitarlo directamente a la
Compañía; y

Proporcionar a la Compañía la información necesaria y suficiente, a efecto
de que la Compañía se encuentre en posibilidades de integrar el Registro
de Asegurados.
El Contratante proporcionará la información necesaria a fin de dar cumplimiento a
lo anterior, a través de Medios Electrónicos en el sistema que para tal efecto ha
diseñado la Compañía.
Cualquier pago que la Compañía haya realizado indebidamente a causa de omisión
o negligencia en el reporte de movimientos por parte del Contratante, obliga a éste
a reintegrar dicho pago a la Compañía.
3. Registro de Asegurados.
Con base en los datos proporcionados por el Contratante, la Compañía
actualizará de manera inmediata el registro de Asegurados que contendrá:
nombre, domicilio completo, fecha de nacimiento, sexo, beneficios
contratados y sumas aseguradas, Fecha Efectiva cada Asegurado y fecha de
terminación del mismo, operación y plan de seguros, número de Certificado
Individual de los Asegurados.
4. Renovación:
El Contrato de Seguro será renovado automáticamente por periodos iguales,
salvo que cualquiera de las partes dé aviso a la otra por escrito que es su
voluntad darlo por terminado por lo menos 20 (veinte) días naturales antes de la
Fecha de Fin de Vigencia.
5. Modificaciones:
Las Condiciones Generales del contrato de seguro se podrán modificar o exentar
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mediante la incorporación de cláusulas adicionales a través de Endosos. La
Compañía no quedará obligada con ninguna promesa o manifestación hecha antes
o después de esta fecha por ningún agente de seguros o cualquier otro
intermediario, sea persona física o moral, o ninguna otra persona. En virtud de lo
anterior, los agentes de seguros carecen de facultades de representación para
modificar las presentes Condiciones Generales.
6. Dividendos:
Este seguro podrá otorgar Dividendos por siniestralidad favorable al Contratante
en la misma proporción en que éstos contribuyan al pago de la Prima, según lo
especificado en la carátula de la póliza.
Los Dividendos serán calculados de conformidad con lo dispuesto en la Nota
Técnica y se pagarán al término de la vigencia anual según lo acordado con el
Contratante en una sola exhibición, pudiendo ser compensados con la prima a
pagar para la renovación anual correspondiente.
Los Dividendos no podrán ser pagados antes de finalizar la vigencia del Seguro.
No podrán pagarse Dividendos anticipados ni garantizados, entendiéndose por
Dividendos anticipados la realización de pagos con base en la utilidad calculada
antes de que finalice la vigencia del Seguro.
C. De la Prima:
1. Pago de la Prima:
La Prima se calculará por cada evento y en función al número de
procedimientos de Cirugía Plástica Estética y su complejidad amparados en
un solo pago.
La Prima vence en la Fecha Efectiva del Certificado Individual respectivo.
Una vez vencida la Prima, el Contratante gozará de un periodo de gracia de
15 (quince) días naturales para liquidarla. En caso de realización del
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Siniestro durante el periodo de gracia antes referido, la Compañía deducirá
de la indemnización debida al Beneficiario, el total de la Prima pendiente de
pago.
Los efectos de este Contrato de Seguro cesarán automáticamente respecto
de cada Asegurado en caso de que la Prima no hubiere sido pagada en los
plazos señalados y, por tanto, la Compañía no estará obligada al pago de la
indemnización en caso de siniestro ocurrido fuera del periodo de vigencia
del Certificado Individual respectivo.
El pago de las Primas deberá ser realizado por el Contratante en las
oficinas de la Compañía, a cambio del recibo correspondiente, o mediante
cualquier otra forma de pago que las Partes hayan pactado en la Carátula
de la Póliza.
En caso de haberse pactado el pago de la Prima mediante tarjeta de
crédito, tarjeta de débito o mediante cargo directo a alguna cuenta
bancaria del Contratante, el estado de cuenta respectivo donde aparezca
dicho cargo, hará prueba plena del pago de la misma. En caso de que
dicho pago no pueda realizarse por causas imputables al Contratante, el
presente Contrato de Seguro cesará en sus efectos respecto de los
Certificados Individuales correspondientes automáticamente, una vez
transcurrido el periodo de gracia a que se refiere el segundo párrafo de
ésta cláusula.
En el evento de que el Contratante no pagare las Primas y demás
prestaciones que hubiese(n) contraído en términos del presente Contrato
de Seguro, las partes estarán sujetas a lo establecido en el Artículo 40 de
la Ley sobre el Contrato de Seguro.
2. Reembolso de Primas:
En caso de que el Contratante desee cancelar o realizar la terminación
anticipada del Contrato de Seguro ésta surtirá sus efectos una vez que no
existan Certificados Individuales vigentes y por lo tanto no habrá lugar a la
devolución de primas por haberse devengado en su totalidad, quedando el
Contrato de Seguro nulo y sin valor alguno.
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Dicha terminación o cancelación deberá llevarse a cabo mediante escrito del
Contratante dirigido a la Compañía.
3. Impuestos y Contribuciones:
Salvo disposición legal en contrario, todos los impuestos y contribuciones
que gravaren el Contrato de Seguro y el pago de sus primas y beneficios
serán responsabilidad del Contratante.
D. Del Proceso de Siniestro y Reclamación:
1. Aviso de la Complicación o Siniestro:
El Contratante, tan pronto como tenga conocimiento de la ocurrencia del
Siniestro o Complicación del procedimiento de Cirugía Plástica Estética deberá
reportarlo a la Compañía, solicitando la correspondiente Pre-autorización a la
Compañía. El Contratante contará con un plazo máximo de 5 (cinco) días
naturales para dar la notificación, salvo caso fortuito o fuerza mayor, debiendo
proporcionarlo tan pronto desaparezca el impedimento. Cuando no se cumpla
con el aviso en el plazo señalado, la Compañía podrá reducir de la prestación
que, en su caso se deba, hasta el importe que hubiera correspondido si el aviso
se hubiera dado oportunamente.
2. Atención e Indemnización del Siniestro o Complicación.
El pago de la indemnización se hará de la siguiente manera, buscando
siempre salvaguardar la vida y salud del Asegurado:
a) Mediante pago directo de la Compañía previa autorización, al
Contratante o cirujano plástico estético y reconstructivo, Clínica de
cirugía estética tratante o a la Red de Proveedores de la Compañía; o
b) Mediante pago por reembolso al Asegurado, quien asume directamente
el pago de los servicios objeto de cobertura en el Hospital o Clínica y
Médico de su preferencia y tramita el reembolso.
Para el trámite de pago por reembolso, el Asegurado deberá presentar a la
Compañía la reclamación del seguro, acompañada de los siguientes
documentos:
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






Aviso del reclamante suministrado por la Compañía, debidamente
requisitado y firmado.
Informe médico llenado y firmado por el médico tratante, así como por
cada médico interconsultante que participen en la atención del
Asegurado.
Documentos de identificación del Asegurado o en su caso, del
Beneficiario, en términos de lo dispuesto en las Disposiciones de
Carácter General a que se refiere el Artículo 140 de la Ley General de
Instituciones y Sociedades Mutualistas y de Seguros.
Original del Certificado Individual si lo tuviera, o en su defecto,
acompañar el documento con el que acredite la existencia del seguro.
Historia clínica, nota quirúrgica, epicrisis o notas de enfermería de la
cirugía que dio origen a la atención (Hospitalización o Acto Quirúrgico)
por Complicaciones derivadas de un procedimiento de Cirugía Plástica
Estética.
Resultado de examen de sangre que descarte la intoxicación.
Original de la(s) factura(s), debidamente pagadas, en la(s) que se
discrimine(n) el(los) procedimiento(s) y gasto(s) incurrido(s) como
consecuencia de las Complicaciones causadas por procedimientos de
Cirugía Plástica Estética.
En los casos donde el procedimiento de Cirugía Plástica Estética incluya
además la liposucción o lipoescultura, la lipoinyección glútea, esta última
debe reportarse como procedimiento adicional es decir se trata de un
procedimiento quirúrgico múltiple.
Adicionalmente, la Compañía podrá, bajo su costo, hacer examinar al
Asegurado cuya Complicación es la base de la reclamación, las veces que lo
estime razonablemente necesario con el objetivo de determinar si procede o
no la reclamación. Asimismo, podrá solicitar su necropsia (en caso de
Fallecimiento) y tendrá acceso a la información contenida en expedientes y
dictámenes médicos, reportes forenses y expedientes judiciales, así como a
recibir testimonio de otro de los Asegurados y/o terceros. Toda la
información recibida de esta forma por la Compañía será revelada por ésta
únicamente a los funcionarios estrictamente necesarios para el
procesamiento de las reclamaciones, y será mantenida en total
confidencialidad.
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En caso de Siniestro, la Compañía podrá deducir de la indemnización el total
de la prima pendiente de pago.
3. Red de Proveedores para la atención de Siniestros.
La Compañía pondrá a disposición de sus Asegurados una Red de
Proveedores. La Red de Proveedores son Hospitales o Clínicas o Médicos en
convenio, legalmente autorizados para el ejercicio de la actividad médica y
la prestación de servicios asistenciales y que han llenado los requisitos
necesarios para ejercer sus actividades y funciones, por lo que la Compañía
no asume más responsabilidad legal respecto de dichas personas que la
impuesta por la legislación aplicable. El Asegurado tendrá siempre la opción
de utilizar otros proveedores de su elección.
Independientemente si la atención del siniestro se inicia dentro de la Red de
Proveedores o fuera de ella, el Asegurado en el momento que lo considere,
podrá cambiarse de Hospital o Clínica y/o Médico. Si el Asegurado desea
combinar los servicios hospitalarios en la Red de Proveedores fuera de ésta
o viceversa la reclamación será atendida ajustada a lo indicado en este
contrato para cada caso hasta la Suma Asegurada correspondiente.
4. Reporte y cancelación de procedimientos de Cirugía Plástica
Estética
Para la cobertura del Seguro, el Contratante deberá haber reportado a la
Compañía los procedimientos de Cirugía Plástica Estética a realizar como
mínimo, veinticuatro (24) horas antes de iniciar el procedimiento.
En caso de la no realización de la Cirugía, ésta se deberá reportar a la
Compañía como máximo cuarenta y ocho (48) horas después de la hora y
fecha programada, de lo contrario se entenderá como realizada y procederá
al cobro de la prima.
5. Pago o Reembolso de Indemnizaciones:
La Compañía efectuará el pago de las indemnizaciones debidas a quien
acredite legalmente su derecho. Cuando el tratamiento o procedimiento
médico que se lleve a cabo por un proveedor a quien la Compañía no le
pueda efectuar el pago directo, el Asegurado deberá pagar la totalidad de
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los gastos y posteriormente enviar un Formulario de Reclamación a la
Compañía por cada Evento. Los pagos o Reembolsos que la Compañía
resulte obligada a satisfacer a favor del Asegurado con motivo de esta
Póliza, se efectuarán en las oficinas de la Compañía La Compañía hará los
pagos de Reclamaciones directamente a los proveedores siempre que esto
sea posible.
Todos los beneficios convenidos en esta Póliza, sujetos a los términos y
condiciones bajo los cuales fue emitida, serán pagados en un lapso no
mayor de treinta (30) días naturales después de haberse recibido y
aprobado toda la documentación requerida para el pago del beneficio,
según los requisitos descritos en estas Condiciones Generales. En caso de
que la documentación aportada no estuviere completa o fuere
improcedente, la Compañía lo comunicará por escrito por única vez al
reclamante, dentro de los quince (15) días naturales siguientes a la
recepción de los documentos. Una vez aportadas las correcciones o
adiciones correspondientes, la Compañía contará con un plazo adicional al
original para resolver la reclamación y efectuar el pago de la indemnización.
La Compañía señala que con la cancelación o terminación de la Póliza
cesarán los beneficios de la misma. Para los casos en los que existan
complementos de Siniestros como producto de su ocurrencia en la Póliza se
tendrá de un plazo de treinta (30) días naturales contados a partir de la
fecha de terminación de la vigencia para su indemnización.
En caso de reclamaciones por Reembolso, la Compañía pagará los gastos
médicos cubiertos al Asegurado. Cuando los gastos le correspondan al
Asegurado y este hubiere fallecido, dichos gastos deberán ser rembolsados
al último Beneficiario designado por el Asegurado y, en caso que el anterior
no existiere, se realizara el Reembolso atendiendo al procedimiento
sucesorio establecido por la legislación aplicable. El Asegurado autoriza a la
Compañía para solicitar toda la información que considere necesaria a los
Médicos y/o Hospitales, incluyendo, sin límite, el expediente clínico, con el
fin de aclarar suficientemente los distintos aspectos de la indemnización.
Esta información será usada exclusivamente para el análisis del Siniestro,
guardándose confidencialidad sobre la misma. No obstante lo anterior,
podrá divulgar la información confidencial cuando sea requerida
judicialmente o por otra causa prevista por ley.
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6. Revisión de Reclamaciones:
Si el Asegurado estuviere en desacuerdo sobre cómo fueron aplicados los
beneficios del Contrato de Seguro podrá enviar por escrito una reclamación
a la Compañía junto con toda la información relevante para el análisis del
caso en particular. En un plazo máximo de treinta (30) días naturales, la
Compañía notificará por escrito al Asegurado su decisión y los fundamentos
de ésta. Independientemente de lo anterior, el reclamante podrá emprender
contra la Compañía las acciones que tiene derecho de conformidad con lo
dispuesto en las cláusulas de Resolución de Controversias y
Jurisdicción y Competencia de estas Condiciones Generales.
7. Comprobación:
La Compañía. se reserva el derecho de realizar las acciones que considere
necesarias para la comprobación de los hechos y gastos de los que se
derive la reclamación.
La obstaculización por parte del Contratante, Asegurado o sus dependientes
económicos, para que se lleve a cabo esa comprobación, liberará a la
Compañía de cualquier obligación.
Las obligaciones de la Compañía quedarán extinguidas si demuestra que el
Asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de
hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que
excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará
en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la
documentación de que trata el artículo 69 de la Ley sobre el Contrato del
Seguro.
8. Subrogación:
El Asegurado transfiere y cede ilimitadamente a la Compañía todos los
derechos de recuperación de los pagos efectuados al Asegurado por
cualquier beneficio cubierto por el Contrato de Seguro, resultantes de
pérdidas, lesiones o daños que hubieren sido declarados responsabilidad de
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un tercero. En virtud de este derecho de subrogación, la Compañía podrá
recuperar los montos desembolsados directamente de los causantes de
dichos gastos, lesiones o daños.
9. Interés moratorio:
En caso de que la Compañía, no obstante haber recibido de manera
completa los documentos e información que le permitan conocer el
fundamento de la reclamación que le haya sido presentada por el
Asegurado, no cumpla con la obligación de resarcir o pagar la indemnización
procedente dentro de un plazo de treinta (30) días naturales, la Compañía
pagará al Asegurado un interés por mora de conformidad con lo dispuesto
por el Artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros, el cual comenzará a computarse a partir del día
siguiente en que venza el plazo antes mencionado y hasta el día inmediato
anterior al pago de la indemnización.
E. Disposiciones Legales:
1. Derecho del Contratante de Conocer la Comisión o Compensación
Directa que le Corresponda al Intermediario de Seguros:
Durante la vigencia del Contrato de Seguro, el Contratante podrá solicitar por
escrito a la Compañía le informe el porcentaje de la Prima que, por concepto
de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona
moral por su intervención en la celebración de este Seguro. La Compañía
proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un
plazo que no excederá de diez (10) días hábiles posteriores a la fecha de
recepción de la solicitud.
2. Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro:
Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta,
el Contratante y /o el Asegurado podrán pedir la rectificación correspondiente
dentro de los treinta (30) días que sigan al día en que reciba la Póliza o el
Certificado Individual. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las
estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones.
3. Contratación del Seguro por Medios Electrónicos:
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La Compañía, de conformidad con el Artículo 1803 del Código Civil Federal, a
elección del posible Contratante, podrá poner a su disposición, medios
electrónicos, única y exclusivamente para la contratación de este Seguro, el
movimientos en el Registro de Asegurados, la emisión de los Certificados
Individuales y para la solicitud de un duplicado de la Póliza, entendiéndose que
la oferta se realiza entre presentes, por vía telefónica o a través de cualquier
otro medio electrónico, sin fijación de plazo para aceptarla, por lo que la
Compañía y el Contratante quedan desligados si la aceptación de la oferta no
se hace inmediatamente. Entre los medios electrónicos que la Compañía y el
Contratante reconocen se encuentra la vía telefónica, internet y la grabación
que se realice de la llamada realizada con tal fin (en adelante los “Medios
Electrónicos”).
Al acordar la contratación del Seguro bajo Medios Electrónicos, la Compañía,
proporcionará al Contratante, al momento de la contratación, la siguiente
información:
a. El número de Póliza y/o folio de confirmación que corresponda a su
solicitud de contratación, mismo que servirá como prueba en caso de
alguna aclaración;
b. El nombre comercial del Seguro o los datos de identificación del mismo;
c. Dirección de la página electrónica en Internet en donde el Contratante y
los Asegurados puedan identificar y consultar el modelo del clausulado
en donde consten los derechos y obligaciones adquiridos;
d. Los datos de contacto de la Compañía para la atención de dudas,
Siniestros o quejas; y
e. Los datos de la Unidad Especializada de la Compañía.
Cuando la Compañía se encuentre en posibilidad de poner a disposición del
posible Contratante dichos Medios Electrónicos, lo hará de su conocimiento.
Los medios y las claves de identificación, como se define a continuación,
serán validados tanto por la Compañía como por el posible Contratante
durante la contratación del Seguro. Por claves de identificación (“las Claves
de Identificación”) se entiende aquellos datos personales del posible
Contratante que los identifican plenamente y lo distinguen de otras
personas, tales como: nombre completo, lugar y fecha de nacimiento,
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Registro Federal de Contribuyentes (RFC), Clave Única de Registro de
Población (CURP), domicilio y teléfono(s) de contacto, entre otros.
En caso de que el Contratante decidiera realizar la contratación del Seguro,
la emisión de Certificados Individuales, movimientos en el Registro de
Asegurados o solicitar un duplicado de la Póliza, a través de Medios
Electrónicos, al finalizar la operación, se generará un documento y/o un
número de referencia y/o un folio que acreditará la existencia, validez y
efectividad de las operaciones realizadas a través de los Medios
Electrónicos. Siendo dicho documento y/o número de referencia y/o un folio
el comprobante material de la operación realizada, con todos los efectos
que las leyes atribuyen a los mismos.
El uso de dichos Medios Electrónicos y Claves de Identificación es de
exclusiva responsabilidad del posible Contratante, quienes reconocen y
aceptan desde el momento en que comiencen a usarlos, como suyas todas
las operaciones realizadas utilizando los mencionados Medios Electrónicos y
las Claves de Identificación, y para todos los efectos legales a que haya
lugar, expresamente también reconocen y aceptan el carácter personal e
intransferible de las Claves de Identificación que en su caso, se le llegaren a
proporcionar, así como su confidencialidad.
La utilización de los Medios Electrónicos implica la aceptación de todos los
efectos jurídicos derivados de éstos, así como de los términos y condiciones
aquí establecidos. Por lo que en caso de que el posible Contratante llegaren
a hacer uso de los Medios Electrónicos, en este acto reconocen y aceptan
que las solicitudes o consentimientos otorgados a través de dichos Medios
Electrónicos, así como su contenido, producirán los mismos efectos que las
leyes otorgan a los documentos autógrafos suscritos por las partes,
teniendo en consecuencia el mismo efecto y valor probatorio.
El posible Contratante reconocen y aceptan que el uso de los Medios
Electrónicos representa grandes beneficios para ellos, no obstante, su uso
inadecuado representa también algunos riesgos de seguridad, riesgos que
pueden ser mitigados siguiendo ciertas pautas básicas de protección de
información personal.
Queda entendido por las partes que el uso de Medios Electrónicos única y
exclusivamente será aplicable para contratar esta Póliza, la emisión de los
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Certificados Individuales, movimientos en el Registro de Asegurados y para
la solicitud de un duplicado de la Carátula de la Póliza.
4. Confidencialidad:
La información de carácter confidencial que el Asegurado brinde a la Compañía,
a los intermediarios de seguros o a los proveedores de servicios auxiliares, en
relación con el Contrato de Seguro, deberá tratarse como tal. El uso no
autorizado de esa información que provoque algún daño o perjuicio al
Asegurado deberá ser resarcido por el responsable, sin perjuicio de cualquier
otra acción legal que corresponda.
El Asegurado tendrá derecho a conocer, en caso de solicitarlo, toda la
información que se le brinde a los representantes de la Compañía. Dicha
información únicamente podrá ser utilizada por la Compañía con el fin de
verificar la asegurabilidad y/o verificar las reclamaciones del Asegurado. El
Asegurado tendrá derecho a que dicha información sea rectificada, actualizada,
complementada o suprimida, cuando la misma sea incorrecta o inexacta, o esté
siendo empleada para fin distinto del que legítimamente puede cumplir y le
cause un perjuicio ilegítimo.
5. Moneda:
Todos los pagos relativos a este Contrato de Seguro, ya sea por parte del
Contratante y o de la Compañía, se efectuarán en moneda en curso legal
conforme a la Ley Monetaria vigente en la época en que se efectúen.
6. Prescripción:
Todas las acciones que se deriven del Seguro prescribirán en dos (2) años
contados a partir de la fecha en que suceda el hecho o acontecimiento que
le dio origen, salvo los casos de excepción previstos en el Artículo 82 de la
Ley Sobre el Contrato de Seguro. Dicho plazo se suspenderá en el caso de
que se presente la reclamación correspondiente ante la Unidad
Especializada de la Compañía, de conformidad con lo previsto en el Artículo
50 Bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
Asimismo, la prescripción se interrumpirá: (i) por el nombramiento de los
peritos que con motivo de la realización del Siniestro, sea necesaria para
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demostrar las características y causas del mismo; (ii) en caso de
reclamaciones en contra de la Compañía, por la iniciación del procedimiento
conciliatorio establecido en el Artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa
al Usuario de Servicios Financieros; y (iii) en los casos que se establecen el
Artículo 1041 del Código de Comercio.
7. Resolución de Controversias:
En caso de que el Asegurado y/o Contratante se inconformen por los servicios
previstos bajo el Seguro, de conformidad con lo dispuesto por el Artículo 65 de
la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, el Asegurado
y/o el Contratante, podrán hacer valer sus derechos presentando su
reclamación ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los
Usuarios de Servicios Financieros (“CONDUSEF”), en sus oficinas centrales o
en cualquier delegación de la misma que se encuentre más próxima a su
domicilio, o en su defecto, en la Unidad Especializada de la Compañía. Dicha
reclamación deberá presentarse dentro del plazo de dos (2) años contados a
partir de que acontezca el hecho que haya dado motivo a la inconformidad, o
en su caso, a partir de la negativa de la Compañía a satisfacer las pretensiones
del Asegurado y/o Contratante.
De igual forma, el Asegurado y/o Contratante podrá acudir ante la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico (“CONAMED”) en los casos que se considere que
existió negligencia o impericia por parte de algún Médico, de conformidad con
la legislación aplicable.
En caso de que alguna de las partes previstas bajo el Seguro decida no
someterse al arbitraje de la CONDUSEF o en su caso, al de la CONAMED, o de
quien éstas propongan, se dejarán a salvo los derechos del reclamante o de la
Compañía para que los hagan valer, a elección del reclamante, ante los
tribunales competentes ubicados en el domicilio de cualquiera de las
delegaciones de la CONDUSEF.
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8. Padecimientos Preexistentes:
La Compañía no cubrirá los Padecimientos Preexistentes de conformidad con
las reglas estipuladas bajo la definición de Padecimientos Preexistentes incluida
en el Capítulo I. DEFINICIONES de estas Condiciones Generales.
En caso de suscitarse alguna controversia relacionada con la determinación de
si un Padecimiento Preexistente es o no susceptible de estar cubierto bajo el
Seguro, en cumplimiento a lo dispuesto en la Disposición 20.3 de la Circular
Única de Seguros “De los Criterios para Determinar la Preexistencia en los
Seguros de Gastos Médicos Mayores y Accidentes Personales” emitida por la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, el Asegurado podrá iniciar un
procedimiento arbitral y solicitar se nombre a un árbitro independiente para
resolver la controversia. Dicho nombramiento deberá recaer en alguna persona
designada por la CONAMED, para garantizar la independencia del mismo. Una
vez desahogado el procedimiento arbitral, el laudo emitido que ponga fin a
dicha controversia será considerado como obligatorio y vinculará a las partes.
Este procedimiento será gratuito para el Asegurado y en caso de existir algún
costo, éste deberá ser liquidado por la Compañía.
9. Comunicaciones:
Cualquier comunicación que se transmita entre la Compañía y el Contratante o
los Asegurados deberá ser efectuada por escrito. Toda comunicación que se
dirija a la Compañía deberá ser efectuada en sus oficinas Las comunicaciones
que la Compañía dirija a los Asegurados serán efectuadas en el domicilio
señalado en el respectivo Certificado Individual.
En caso de que cualquiera de las partes cambie su domicilio, lo notificará por
escrito a las demás partes en forma oportuna, y en caso de que esta
notificación no sea efectuada, la comunicación se tendrá por hecha cuando se
dirija a la última dirección física o electrónica notificada.
10.
Jurisdicción y Competencia:
El presente Contrato se rige por las Leyes de los Estados Unidos Mexicanos. En
todo caso, el reclamante podrá acudir directamente ante el juez del domicilio de
cualquier delegación de la CONDUSEF pudiendo seguir previamente los
procedimientos establecidos en la cláusula Resolución de Controversias.
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“La documentación contractual y la Nota Técnica que integran este producto, están
registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo
dispuesto por los Artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de
Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número [*] de
fecha [*].”
Para atención al Asegurado:
Centro de Contacto: D.F. (52 55) 50 47 25 49 De lunes a viernes de 9 a 17 horas.
Página Web: http://www.palig.com/Regions/mexico.aspx
Y en nuestras oficinas ubicadas en Blvd. Manuel Ávila Camacho 184, 5to piso, Col.
Reforma Social, C.P. 11650 México D.F. de lunes a viernes de 9 a 17 horas.
Para acceso a la Unidad Especializada de la Compañía:
Centro de Contacto: D.F. (52 55) 50 47 25 49 De lunes a viernes de 9 a 17 horas.
Correo Electrónico: [email protected];
Página Web: http://www.palig.com/Regions/mexico.aspx
Y en nuestras oficinas ubicadas en Blvd. Manuel Ávila Camacho 184, 5to piso, Col.
Reforma Social, C.P. 11650 México D.F. de lunes a viernes de 9 a 17 horas.
El Asegurado podrá obtener en cualquier momento en nuestra página de internet,
el Aviso de Privacidad de Pan American México, Compañía de Seguros, S.A.,
mismo que podrá ser modificado de tiempo en tiempo.
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