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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-44 Miércoles 30 de Noviembre de 2016 COORDINADOR: DRA. PATRICIA ROMERO CÁRDENAS DISCUSOR: DRA. VANESA NEAVES RAMÍREZ RIV MEDICINA CRÍTICA PEDIÁTRICA PATÓLOGO: DR. CHRISTIAN VENEGAS LÓPEZ RADIÓLOGO: DRA. MARIANA ACEVEDO JIMÉNEZ RESUMEN: DRA. ROCÍO ANALÍ MEJÍA MATA NOMBRE: L.G.E SEXO: MASCULINO EDAD: 1 MES 25 DÍAS PROCEDENCIA: ESTADO DE MÉXICO F. NAC.: 30.07.15 1ER INGRESO (URGENCIAS): 24.09.15 EGRESO: 29.09.15 MOTIVO DE CONSULTA: Cardiopatía congénita cianógena ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 22 años de edad, ama de casa, secundaria completa, toxicomanías negadas, aparentemente sana. Padre de 29 años, desempleado, secundaria completa, toxicomanías negadas, aparentemente sano. No hermanos. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originarios y residentes del Estado de México, habitan casa rentada, cuenta con 2 dormitorios para 3 personas, con todos los servicios. ALIMENTACIÓN: Lactancia materna, 8 tomas al día, se complementó con fórmula antireflujo. DESARROLLO PSICOMOTOR: De acuerdo a edad. INMUNIZACIONES: BCG y Hepatitis B. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la G1, parto tipo cesárea por circular de cordón y posición transversa, atendido en clínica privada, peso 2,750 gr, no vigoroso, APGAR 5-7, apoyo de oxígeno con PPI, permaneció en incubadora con CPAP nasal, hospitalizado por 7 días por dificultad respiratoria, egresó con peso de 2,600 gr. A los 15 días de vida, por cianosis y llanto intermitente acudió con médico pediatra quien refirió espasmo del sollozo. A los 20 días de vida presentó cianosis generalizada con pérdida del estado de alerta y flacidez, fue asistido por familiares quienes dan respiración boca a boca. El día previo a su ingreso lo refieren con diaforesis, taquipnea y cianosis generalizada con pérdida del estado de alerta, acudió a clínica particular donde es tratado con oxígeno suplementario y solución glucosada vía oral. Se realizó ecocardiograma con reporte de transposición de grandes arterias por lo que es referido a esta institución. PADECIMIENTO ACTUAL 24.09.15: CIANOSIS: Desde el nacimiento, progresiva, generalizada, exacerbada al llanto y alimentación, atenuada con el reposo. DIFICULTAD RESPIRATORIA: Desde el nacimiento de inicio insidioso, sin desencadenante aparente, exacerbada al llanto y la alimentación. PERDIDA DEL ESTADO DE ALERTA: De 1 mes de evolución, de inicio súbito, desencadenado al llanto, acompañado de flacidez y cianosis generalizada. EXPLORACIÓN FÍSICA: Peso Talla 4.2 kg 51 cm FC 150/min FR 40/min TA 87/54 mmHg Temp 36.8°C Llen cap 2 seg Sat 55% Masculino de edad aparente menor a la cronológica, con adecuado estado de hidratación, cianosis periungueal y peribucal, alerta, activo, reactivo, cráneo normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, ojos simétricos, pupilas isocóricas, reactivas, narinas sin secreciones, pabellones auriculares de adecuada implantación, conductos auditivos externos permeables, sin alteraciones, cavidad hidratada, cuello cilíndrico, tráquea central móvil, sin adenomegalias, pulso carotídeo de buena intensidad, tórax normolíneo, precordio hiperdinámico, rítmico, soplo holosistólico en 4to EII, grado 3, soplo continuo en 2do EII, grado 3, segundo ruido normal, con polipnea, tiros intercostales, retracción xifoidea, campos pulmonares bien ventilados, abdomen blando, depresible, hígado 3cm por debajo del borde costal, SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-43____ Miércoles 28 de Septiembre de 2016. congestivo, peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal, genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidades íntegras, simétricas, pulsos simétricos en 4 extremidades, de adecuada amplitud. Valorado por Cardiología en el servicio de Urgencias corroborando diagnóstico de transposición de grandes arterias con foramen oval restrictivo 2 mm, CIV perimembranosa de 3 mm y conducto arterioso permeable de 8 x 6x 4 mm. Se sugirió realizar cateterismo cardiaco para medición de presiones ventriculares y determinar tipo de corrección quirúrgica. Se inició manejo con restricción hídrica 80 ml/kg/día, prostaglandinas infusión continua 0.05 mcgr/kg/min, furosemide 0.5 mg/kg/do cada 8 horas, y espironolactona 0.5 mg/kgdo cada 8 hrs. GASOMETRÍA: Hora pH 13:04 7.33 pO2 40.2 mmHg pCO2 43.1 mmHg HCO3 22.4 mmol/L Lact 1.0 mmol/L Gluc 151 mg/dL Hb K Na Ca Cl 14.2 g/dL 4.5 mmol/L 135 mmol/L 1.28 mmol/L 106 mmol/L EB -2.9 mmol/L Sat O2 73 % URGENCIAS 16:10 Horas: Paciente que cursó con periodos de cianosis, bradicardia hasta 30 lpm y saturación de 19% por lo que se decidió intubación orotraqueal bajo secuencia rápida, se realizó laringoscopia, sin alteraciones en vía aérea, se colocó cánula #3.5 sin globo, al primer intento, fija en #10, sin complicaciones. Se corroboró posición de cánula con radiografía. Se colocó catéter venoso central en vena yugular externa derecha sin complicaciones. 25.09.15 HEMODINAMIA: Fue sometido a cateterismo cardíaco decidiendo realizar septostomía atrial tipo Rashkind por desaturación severa, se tomarón presiones en VD de 58/5 mmHg y VI de 60/8 mmHg, se observaron 2 CIV mas, una trabecular y otra apical. Anillo aórtico de 9 mm, anillo pulmonar 11 mm. Patrón coronario normal. Ingreso a UTI posterior a realizar cateterismo cardíaco en condición grave, con hipotensión arterial, pulsos poco palpables, llenado capilar en 4 segundos, saturación 80%. Se mantuvo con adrenalina 0.02 mcg/kg/min, se inició infusión IV de furosemide y se disminuyeron soluciones de base a 60 ml/kg/día. Se inició NPT por catéter central. 26.09.15 UTI: Paciente en mejores condiciones hemodinámicas, con parámetros bajos de ventilación mecánica por lo que se decidió extubación tolerando adecuadamente, continuó con adrenalina a 0.02 mcg/kg/min, se suspendió infusión de furosemide. 27.09.15 UTI: Se suspendió adrenalina. Se mantuvo apoyo de oxígeno suplementario con casco cefálico. Inició alimentación por SOG con fórmula de inicio. 28.09.15 NEUROLOGÍA: Lactante con cardiopatía congénita cianógena compleja, con factores de riesgo perinatales como APGAR bajo y hospitalizaciones por cianosis. Será sometido a cirugía cardiaca por ende su riesgo neurológico aumenta, llamó la atención parálisis facial aparentemente congénita. GENÉTICA: Con polidactilia preaxial, pabellones auriculares dismórficos. 28.09.15 SESIÓN MÉDICO QUIRÚRGICA CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR: Diagnóstico de D- transposición de grandes arterias, CIV perimembranosa, CIV apical y trabecular, conducto arterioso con boca pulmonar 4mm, boca aórtica 6mm, estado post atrioseptostomía tipo Rashkind, patrón coronario normal. Se decidió realizar corrección quirúrgica anatómica tipo Jatene y cierre de CIV trabecular. ELECTROLITOS URINARIOS: Na K Cl Ca Creat P Osm BUN 37 mmol/L 16.2 mmol/L 42 mmol/L 4.6 mg/dL 8.69 mg/dL 18.59 mg/dL 195.44 mOsmol/kg 2339 mg/dL Procalcitonina 0.71 ng/mL PCR 2.2 mg/dL EGO pH 5. Densidad 1,015. Resto negativo 2 SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-43____ Hora 7:50 pm PH 7.41 Miércoles 28 de Septiembre de 2016. PO2 30 mmHg PCO2 45.4 mmHg HCO3 LACT 28.6 mmol/L 1.9 mmol/L EB 4 mmol/L SAT O2 46.2% 29.09.15 CIRUGÍA CARDIOVASCULAR: Paciente programado para cirugía correctiva tipo Jatene y cierre de CIV. Hora 4:41 am PH 7.40 PO2 43.9 mmHg Hb 10.8 g/dL Gluc 129 mg/dL Mg 2.1 mg/dL PCO2 36.5 mmHg Hto 33.6% BUN 19 mg/dL Osm 266.8 mOsmol/kg Leu 11,100 /µl HCO3 22.4 mmol/L Ban 0% Na 126 mmol/L Creat 0.5 mg/dl Neu 31% LACT 3.4 mmol/L EB -1.4 mmol/L Linf 59% Plaq 270,000 Mon 10% SAT O2 78% K Cl Ca P 4.6 mmol/L 89 mmol/L 8.5mg/dL 6 mg/dL AU 4.4 mg/dL TP TTP 10.2 seg 25.9 seg INR 0.88 Se realizó cirugía con hallazgos de CIV trabecular de 5 mm, relación aorta / pulmonar 1:1.6. Coronarias normales. Tiempo de circulación extracorpórea: 110 minutos. Pinzamiento aórtico: 120 minutos. Paro circulatorio en hipotermia profunda: 60 minutos. Al destetar de circulación extracorpórea presentó mala contracción ventricular por lo que se sometió a marcapaso y se aumentó apoyo inotrópico sin mejoría, solo actividad eléctrica sin pulso. Presentó paro cardiaco sin respuesta a maniobras avanzadas de reanimación durante 20 minutos. HORA DE DEFUNCIÓN: 15:30 HORAS. 3 SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-44 Miércoles 30 de noviembre de 2016. RADIOLOGÍA SIMPLE 24/SEP/2015 18:00 HRS 24/SEP/2015 21:00 HRS SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-44 Miércoles 30 de noviembre de 2016. RADIOLOGÍA SIMPLE Classic Imaging Signs of Congenital Cardio- vascular Abnormalities. Radiographics 2007 SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-44 Miércoles 30 de noviembre de 2016. USG TRANSFONTANELAR 25/SEP/2015 SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-44 Miércoles 30 de noviembre de 2016. USG TRANSFONTANELAR 25/SEP/2015 SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-44 Miércoles 30 de noviembre de 2016. RADIOLOGIA SIMPLE 26/SEP/2015 SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-44 USG RENAL Miércoles 30 de noviembre de 2016. 28/SEP/2015 SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-44 Miércoles 30 de noviembre de 2016. RADIOLOGÍA SIMPLE 29/SEP/2015
