INSCRIPCIÓN AL III CAMPUS `MOLINA BASKET`

INSCRIPCIÓN AL III CAMPUS `MOLINA BASKET`

INSCRIPCIÓN AL III CAMPUS 'MOLINA BASKET'
DATOS DEL JUGADOR/A PARTICIPANTE
NOMBRE Y APELLIDOS: __________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________ ESTATURA: __________ TALLA (XXL,XL,L,M,S,XS): _______
TELÉFONO MÓVIL: ___________________ E-MAIL: __________________________________________
MODALIDAD (INTERNO O EXTERNO): _________________ CLUB 2010/11: ________________________
¿PADECES ALGUNA ENFERMEDAD? ¿CUÁL?: ________________________________________________
¿TOMAS ALGUNA MEDICACIÓN? ¿CUÁL Y QUÉ DOSIS?: ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR DEL PARTICIPANTE
NOMBRE Y APELLIDOS: __________________________________________________________________
TELÉFONO: __________________________ E-MAIL: _________________________________________
YO D./Dª. _____________________________________________, CON DNI ______________________,
AUTORIZO A MI HIJO/A _________________________________________________________________
A QUE ASISTA AL III CAMPUS MOLINA BASKET, QUE SE CELEBRARÁ DEL 9 AL 13 DE JULIO (1er TURNO) /
DEL 13 AL 18 DE JULIO (2º TURNO) EN LAS INSTALACIONES DEL COMPLEJO MUNICIPAL DEPORTIVO DE
SAN JAVIER (MURCIA), ASÍ COMO A LA PARTICIPACIÓN EN LAS DISTINTAS ACTIVIDADES QUE SE
LLEVARÁN A CABO EN EL MISMO.
EN ________________________, A ____ DE ____________________ DE ___________
FDO.:
Tlf. y Fax: 968 641 072 - MolinaBasket.es