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Capítulo 2 CLASIFICACIÓN ACTUALIZADA DE LAS UVEÍTIS David Díaz Valle, Rosalía Méndez Fernández INTRODUCCIÓN El término uveítis se usa clínicamente para describir un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la existencia de inflamación de las estructuras intraoculares (fig. 1). Existen numerosas entidades que pueden causar uveítis, en algunas de las cuales están implicados directamente agentes infecciosos y otras parecen estar mediadas por el sistema inmune. Dentro de estas últimas, la uveítis puede aparecer en el contexto clínico de una enfermedad autoinmune sistémica como la sarcoidosis, las espondiloartropatías seronegativas o la enfermedad de Behçet, o bien puede tratarse de formas oculares aisladas limitadas únicamente a las estructuras oculares como la ciclitis heterocrómica de Fuchs, la crisis glaucomatociclítica o las coroidopatías oftalmológicas o síndromes de «manchas blancas». Toda esta variabilidad en su forma de presentación y las implicaciones etiológicas de las diferentes formas de uveítis hace necesaria un sistema de clasificación adecuado. Hasta el momento actual, se han establecido diferentes clasificaciones en relación con determinados aspectos como la etiología, la localización anatómica o la actividad inflamatoria presente en el paciente con uveítis. La clasificación más empleada hasta la actualidad se ha basado, al igual que las clasificaciones desarrolladas por el American College of Rheumatology (ACR) para entidades como la artritis o la vasculitis, en el patrón anatómico de la enfermedad. Esta clasificación se debe al Grupo Internacional de Estudio de las Uveítis (IUSG) (1) y data de 1987. Ha sido ampliamente utilizada desde entonces y establece la clasificación de la uveítis en función de la localización anatómica de la inflamación. Este sistema de clasificación añade a la localización anatómica parámetros como el curso clínico y la lateralidad del brote (tabla 1). No obstante, existen ciertas ambigüedades en su empleo, no establece criterios para el diagnóstico de entidades específicas ni tampoco contempla aspectos relativos a la evolución de la actividad inflamatoria. La estandarización de la nomenclatura y la clasificación de las diferentes formas de uveítis tiene una importancia máxima, puesto que permite una mejor comunicación entre especialistas y la comparación entre centros, la realización de meta-análisis, el establecimiento de cuadros clínicos más completos y con un curso clínico mejor caracterizado, así como un mejor establecimiento de la respuesta al tratamiento. Recientemente, se ha configurado el Grupo para la Estandarización de la Nomenclatura en Uveítis (SUN) compuesto por 50 autores de reconocido prestigio proceTabla 1. Clasificación de la uveítis según el sistema IUSG Fig. 1: Múltiples lesiones subretinianas profundas con distribución en perdigonada y atenuación arterial. Membrana neovascular subretiniana macular. Positividad de HLA A29. Diagnosticado de enfermedad de Birdshot. 1. Clasificación por localización anatómica Anterior Intermedia Posterior Panuveítis 2. Clasificación según el curso clínico Aguda Crónica Recurrente 3. Clasificación según lateralidad en cada brote Unilateral Bilateral El patrón de afectación correcto dependerá de la localización anatómica, curso clínico y lateralidad. 22 2. Clasificación actualizada de las uveítis dentes de 13 países diferentes que han desarrollado diferentes clasificaciones en cuanto a terminología, grado de inflamación y documentación de complicaciones, así como evolución de la uveítis y respuesta al tratamiento (2). En este capítulo se detallarán los aspectos prácticos más relevantes de las diferentes clasificaciones. TERMINOLOGÍA Existe un consenso general entre los expertos en uveítis que la clasificación principal del episodio de uveítis debe basarse en la localización anatómica primaria de la inflamación, independientemente de las secuelas estructurales que puedan coexistir. Al igual que en clasificaciones precedentes se distinguen cuatro grandes grupos anatómicos: uveítis anteriores, intermedias, posteriores y panuveítis (tabla 2). En esta clasificación se han subsanado algunas ambigüedades de clasificaciones previas, principalmente en lo relativo a las uveítis intermedias y a las panuveítis. En el primer tipo de uveítis se enfatiza que el sitio primario de la inflamación es la cavidad vítrea, y que la presencia de hallazgos como vasculitis periférica o edema macular no debe cambiar la clasificación. La pars planitis, por su parte, constituye un subtipo de uveítis intermedia en la que debe existir formación de agregados vítreos en forma de bolas de nieve (snowballs) o un exudado fibroglial en la pars plana (banco de nieve o snowbank) (fig. 2), siempre y cuando no exista una enfermedad sistémica asociada; es decir, que la pars planitis por definición es una entidad idiopática o primariamente ocular. En los casos en los que exista un cuadro similar al descrito y se objetive una enfermedad asociada como una esclerosis múltiple o una sarcoidosis, no puede hablarse de pars planitis sino que debe emplearse el término de uveítis intermedia. El término panuveítis debe reservarse para los casos en los que no existe una localización anatómica en la que predomine la inflamación, pero ésta debe observarse en la cámara anterior, cavidad vítrea y en la retina o coroides (retinitis, coroiditis o vasculitis retiniana) (fig. 3). En estos casos, complicaciones estructurales como la presencia de Fig. 2: Banco y bolas de nieve en retina periférica en paciente con pars planitis. Fig. 3: Vitritis grado 2+, vasculitis y coroiditis en paciente con panuveítis idiopática. Tabla 2. Clasificación anatómica de la uveítis según el Grupo de Estandarización de la Nomenclatura Tipo de uveítis Localización primaria de la inflamación Uveítis anterior Cámara anterior Uveítis intermedia Cavidad vítrea Uveítis posterior Retina o coroides Panuveítis Cámara anterior, vítreo y retina o coroides Incluye (subtipos) Iritis Iridociclitis Ciclitis anterior Pars planitis Ciclitis posterior Coroiditis focal, multifocal o difusa Coriorretinitis Retinocoroiditis Retinitis Neurorretinitis 2. Clasificación actualizada de las uveítis edema macular o una membrana epirretiniana no deben considerarse como elementos anatómicos de clasificación. Por ejemplo, en los casos en los que exista inflamación en la cámara anterior y en la cámara vítrea sin focos inflamatorios a nivel coriorretiniano no debe hablarse de panuveítis, aunque sí pueda existir un edema macular asociado como expresión de la difusión de los mediadores inflamatorios a través de la cavidad vítrea hacia el área macular. En cuanto al término vasculitis retiniana se llegó al consenso de que se trata de un término descriptivo para aquellas situaciones en las que existe evidencia de inflamación intraocular asociada a cambios vasculares retinianos arteriales o venosos. La existencia de una vasculopatía oclusiva en ausencia de inflamación intraocular evidente como la que ocurre en el síndrome antifosfolípido primario no debe considerarse vasculitis retiniana. Se consideraron lesiones compatibles con el diagnóstico de vasculitis retiniana la presencia de envainamientos perivasculares asociados a exudación u oclusión en la angiografía fluoresceínica (AFG) (fig. 4). En cualquier caso, este término permanece aún por definir con precisión (2). Para considerar que se trata de una uveítis posterior el componente de vasculitis que exista debe afectar a vasos centrales, es decir, posteriores al ecua- 23 dor de la retina. La vasculitis exclusivamente periférica forma parte de los cuadros de uveítis intermedia y no debe ser considerada criterio de diagnóstico de uveítis posterior. Se definen también una serie de parámetros descriptivos de las diferentes formas de uveítis que ayudan a establecer con más precisión el patrón de afectación ocular que es el elemento clave en todo el proceso diagnóstico (tabla 3). Es importante etiquetar de forma exhaustiva los aspectos temporales del episodio de uveítis en cuanto a su inicio, duración y curso clínico. Así, el inicio debe describirse como súbito o insidioso, la duración del episodio de uveítis se describirá como limitada si es menor a 3 meses o persistente si ésta es superior a 3 meses con el tratamiento adecuado. El término agudo debe emplearse para describir el curso de episodios de uveítis caracterizados por su inicio súbito y duración limitada, como las formas de uveítis anterior aguda unilateral asociadas al antígeno HLA-B27. El término recurrente debería emplearse en el caso de episodios repetidos separados por períodos de inactividad sin tratamiento que duran al menos 3 meses. Por su parte, las uveítis crónicas son aquellas cuyo inicio es insidioso y la duración persistente, en las cuales la uveítis se reactiva de forma precoz (antes de 3 meses) una vez suspendido el tratamiento. Además de estos aspectos temporales, deben identificarse en su caso otros hallazgos asociados que pueden dirigir la sospecha diagnóstica hacia una etiología determinada, como el tipo de precipitados retroqueráticos, alteraciones en el estroma iridiano en forma de áreas de atrofia sectorial o pérdida difusa del mismo, la presencia de queratopatía en banda o la coexistencia del brote de uveítis con afectación del estroma corneal en forma de queratouTabla 4. Graduación de la celularidad en cámara anterior (tyndall) según el grupo SUN Grado Fig. 4: Focos de vasculitis (flebitis) segmentaria con exudación de contraste en la AFG en paciente con vasculitis retiniana asociada a lupus eritematoso sistémico. Células por campo 0 0,5+ 1+ 2+ 3+ 4+ <1 1-5 6-15 16-25 26-50 >50 El tamaño del campo es de 1 mm x 1 mm en el haz de lámpara de hendidura Tabla 3. Parámetros descriptivos del episodio de uveítis (Grupo SUN) (2) Categoría Descriptor Comentario Inicio Súbito Insidioso Limitada Persistente Agudo Recurrente Crónico < 3 meses de duración con ttº adecuado > 3 meses de duración Episodio de inicio súbito y duración limitada Episodios repetidos separados por períodos de inactividad sin ttº > 3 meses Uveítis persistente que recidiva antes de 3 meses tras retirar el ttº Duración Curso 24 2. Clasificación actualizada de las uveítis Tabla 5. Graduación de la presencia de proteínas en cámara anterior (flare) según el grupo SUN Grado Descripción 0 1+ 2+ 3+ 4+ Nada Trazas Moderado (detalles iris y cristalino claros) Marcado (detalles iris y cristalino turbios) Intenso (mallas de fibrina) Tabla 6. Descripción de la turbidez vítrea (7) Grado Descripción grado vitritis 0 0,5+ Nula Mínima 1+ Leve 2+ Moderada 3+ Severa 4+ Muy severa Signos clínicos Ninguno Polo posterior claramente visible. Si se enfoca vítreo: células + Detalles polo posterior ligeramente turbios Detalles polo posterior muy turbios. Sólo disco óptico y vasos de primer orden Detalles polo posterior escasamente visibles. Solo disco óptico, no vasos Sólo fulgor. No detalles de fondo veítis, así como la asociación de la uveítis con un pico hipertensivo ocular, etc. Todos estos hallazgos así como sus implicaciones diagnósticas aparecen desarrollados en el capítulo 3. DOCUMENTACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA Y EVOLUCIÓN DE LA MISMA Se sigue considerando válida la clasificación estándar de actividad inflamatoria en la cámara anterior en cuanto a la presencia de células y proteínas (3). Así, se establece una gradación en cuanto a la presencia de células en Tabla 7. Clasificación de la evolución del grado de actividad inflamatoria Grado Definición Inactiva Empeoramiento Mejoría Remisión Grado 0 células+ Aumento en 2 pasos en el nivel de inflamación (e.j. células en CA o turbidez vítrea) o cualquier incremento desde grado 3+ a 4+ Reducción en 2 pasos en el nivel de inflamación (e.j. células en CA o turbidez vítrea) o cualquier reducción a grado 0 Enfermedad inactiva durante > 3 meses tras la retirada de toda la medicación + se aplica a la inflamación en cámara anterior (CA) Tabla 8. Frecuencia de los diferentes tipos de uveítis y diagnóstico asociado más frecuente (9) Tipo de uveítis UVEÍTIS ANTERIOR (61%) Aguda Unilateral recurrente (34%) Aguda Unilateral no recurrente (13%) Aguda Bilateral (3%) Crónica (11%) UVEÍTIS INTERMEDIA (6,6%) UVEÍTIS POSTERIOR (13%) Con coriorretinitis unilateral (6,5%) Con coriorretinitis bilateral (3,2%) Vasculitis retiniana sin manifestaciones sistémicas (3,4%) PANUVEÍTIS (20%) Con corioretinitis (8%) Con vitritis (5%) Con vasculitis retiniana (5%) Con desprendimiento exudativo retiniano Diagnóstico más frecuente Espondiloartropatías (48%), Idiopáticas (36%): No asociadas HLA B27 (24%) / asociadas B27(12%), Uveítis anteriores oftalmológicas (5%) Idiopática (50%) (asoc. o no a HLA B27), Espondiloartropatías (22%). Idiopática (45%), A. psoriasica (27%), Sdme TINU 10% Idiopática (41%), sdmes oftalmológicos primarios (32%), AIJ (5%), sarcoidosis (5%), S. Sjögren (5%), espondiloartropatías (5%) Pars planitis (63%), vitritis idiopática sin snow-bank (25%), esclerosis múltiple (4%), espondiloartropatías (14%), sarcoidosis (4%) Toxoplasmosis (93%) Coroidopatías oftalmológicas (60%), toxoplasmosis (23%), LES (8%) Idiopática (57%), E. Behçet (21%), mascarada (8%) Toxoplasmosis (61%), coroidopatías oftalmológicas (16%), idiopática (16%) Idiopática (43%), espondiloartropatías (14%), coroidopatías oftalmológicas (10%) Enf. Behçet (37%), idiopática (21%), sífilis (16%), EII (10%), sarcoidosis (10%) Sdme. Vogt-Koyanagi-Harada (síndrome uveomeníngeo) (75%) Sdme TINU (Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis), AIJ (artritis idiopática juvenil), LES (lupus eritematoso sistémico), EII (enfermedad inflamatoria intestinal). 2. Clasificación actualizada de las uveítis cámara anterior (tyndall) comprendida entre 0,5+ y 4+ en función del número de células que se pueden contar en un campo de 1 x 1 mm de la hendidura de luz proyectada por la lámpara de hendidura (tabla 4). La presencia de un nivel de hipopión debe ser anotada separadamente describiendo la altura máxima de éste en el centro del mismo. Como puede apreciarse en la clasificación mostrada en la tabla 4, la existencia de 1 sola célula en cada campo de exploración habría que designarla como grado 0,5+ y no podemos considerarla como uveítis inactiva propiamente dicha, mientras que la existencia de menos de 1 célula por cada campo de exploración, es decir que en algunos campos observemos una célula y en otros ninguna, sí se considera que puede encontrarse en individuos normales como han puesto de manifiesto diferentes estudios realizados con técnicas de tomografía óptica de coherencia de alta resolución (4). La existencia de proteínas (flare) en cámara anterior, indicativo de ruptura de la barrera hematoacuosa como consecuencia del proceso inflamatorio, se gradúa desde 0 a 4+ en función de la mayor o menor visualización de los detalles del iris y del cristalino (tabla 5). Para realizar determinaciones más objetivas y reproducibles de este parámetro puede emplearse un aparato destinado a este efecto como es el Laser Flare Meter (5,6). En cuanto a la presencia de células inflamatorias en la cavidad vítrea, continúa recomendándose para establecer la intensidad de la misma el sistema de clasificación estandarizado propuesto por el National Eye Institute que reconoce 5 grados de turbidez vítrea en función de la claridad con la que pueden observarse los detalles de las estructuras retinianas explorados con un oftalmoscopio binocular indirecto (tabla 6) (7). Aunque el objetivo de la terapia en el paciente con uveítis es conseguir suprimir completamente la inflamación (celularidad grado 0 o enfermedad inactiva), es importante determinar cuándo existe una mejoría o un empeoramiento en la actividad inflamatoria en relación con el tratamiento prescrito en cada caso. Debido al carácter semicuantitativo de los sistemas de gradación de la actividad inflamatoria, se ha llegado al consenso de considerar que existe mejoría cuando se produce una reducción en al menos dos grados de actividad inflamatoria (ej. células en la cámara anterior o turbidez vítrea), o cualquier reducción a grado 0. De igual forma, se considera que existe empeoramiento cuando existe un incremento en dos pasos en la actividad inflamatoria o cualquier aumento desde grado 3+ a 4+. En cuanto al término remisión, se considera que debe existir enfermedad inactiva durante un período superior a 3 meses una vez suspendidos todos los tratamientos prescritos con anterioridad para la enfermedad ocular (tabla 7). Dentro del concepto global de remisión pueden establecerse algunas subdivisiones como son las de enfermedad inactiva con tratamiento, enfermedad inactiva sin tratamiento y enfermedad inactiva durante un período de tiempo determinado tras la retirada del tratamiento. El nivel de control del proceso inflamatorio no sólo se establece en cuanto al grado de actividad referido a cada 25 Tabla 9. Categorías diagnósticas mayores en el paciente con uveítis 1. Idiopáticas 2. Enfermedades de etiología autoinmune Espondilitis Anquilosante Colitis Ulcerosa Enfermedad de Cröhn Artritis Psoriásica Enfermedad de Behçet Nefritis Túbulo-Intersticial S. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) Hipersensibilidad a fármacos Vasculitis Síndrome de Sjögren Policondritis Recidivante Sarcoidosis Lupus Eritematoso Sistémico Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) Enfermedad de Kawasaki Esclerosis Múltiple 3. Infecciones Virales Virus de la inmunodeficiencia humana Herpes simple Herpes zoster Citomegalovirus Bacterias, micobacterias y espiroquetas Tuberculosis Lepra Sífilis Enfermedad de Lyme Enfermedad de Whipple Parásitos Toxoplasma Toxocara Hongos Candidiasis Histoplasmosis 4. Síndromes primariamente oculares Uveítis anteriores oftalmológicas Ciclitis heterocrómica de Fuchs Crisis glaucomatociclíticas Uveítis facogénicas o facoanafilácticas Pars planitis Retinocoroidopatías oftalmológicas Retinocoroidopatía en perdigonada Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal Síndrome ocular de presunta histoplasmosis Coroidopatía serpiginosa Coroiditis multifocal con panuveítis Coroidopatía punctata interna Oftalmía simpática 5. Síndromes de enmascaramiento Neoplasias: linfoma, leucemia, retinoblastoma, metástasis Vasculopatías: enfermedad venooclusiva Otras: retinitis pigmentaria, malformaciones, CEIO, desprendimiento de retina, hemovítreo, síndrome de dispersión pigmentaria, etc. 26 parámetro antes señalado, sino que también es muy importante considerar la capacidad de un fármaco determinado de mantener inactiva la enfermedad mientras se reducen otros fármacos que se estaban empleando de forma concomitante para el control del proceso inflamatorio, como son los corticosteroides por vía sistémica u otros fármacos inmunosupresores. En este sentido, uno de los objetivos fundamentales del tratamiento es reducir la dosis de corticoides por debajo de 10 mg/día de prednisona o su equivalente mientras se mantiene la enfermedad inactiva (8). CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Una vez clasificado de forma precisa el episodio de uveítis en cuanto a su localización anatómica (tabla 2), aspectos temporales del episodio (tabla 3) y actividad inflamatoria (tablas 4-6) se obtiene el patrón de afectación ocular, que es el elemento guía fundamental del proceso diagnóstico (9). Una adecuada anamnesis por aparatos guiada por el patrón de afectación en relación con las enfermedades sistémicas que asocian un patrón de uveítis compatible, así como la solicitud de un número reducido de pruebas complementarias encaminadas a confirmar o descartar las hipótesis diagnósticas inicialmente establecidas completarán el proceso diagnóstico. En el capítulo 3 se describen de forma pormenorizada todos estos aspectos. En la tabla 8 se indican las etiologías más frecuentes en nuestro medio en función del patrón de afectación ocular ordenadas por frecuencia (9). A efectos de clasificación, el objetivo final es incluir nuestro caso concreto en una de las 5 categorías diagnósticas mayores que se muestran en la tabla 9. 2. Clasificación actualizada de las uveítis BIBLIOGRAFÍA 1. Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International uveítis Study Group recommendations for the evaluation of intraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol 1987; 103: 234-235. 2. The Standarization of uveítis Nomenclature (SUN) working group. Standarization of uveítis Nomenclature for reporting clinical data. Results of the first international workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-516. 3. Hogan MJ, Kimura SJ, Thygeson P. Signs and symptoms of uveítis: I. Anterior uveítis. Am J Ophthalmol 1964; 47: 155-170. 4. Lowder CY, Li Y, Perez VL, Huang D. Anterior chamber cell grading with high-speed optical coherence tomography. ARVO abstract 2004. Available at http:// abstracts.iovs.org/ 5. Díaz-Valle D, Benítez del Castillo JM, Hernández C, García Gil de B. 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