Alas Delta y Parapente

N° Solicitud:
CUESTIONARIO DELTA / PARAPENTE
(De puño y letra del asegurable)
Nombre:
N° Rut
Indique práctica realizada :
Alas Delta
Parapente
Responda las siguientes preguntas:
• Usted practica como:
Aficionado
Profesional
Instructor
• Desde hace cuanto tiempo practica:
• Qué tipo de licencia tiene:
• Es miembro de algún club:
• N° de vuelos en los últimos 12 meses:
• N° de vuelos en los próximos 12 meses:
• Que sitio de lanzamiento elige para iniciar el vuelo:
Cerca del Mar
Pendientes de Montañas
Laderas
Otro:
• Qué método de lanzamiento utiliza:
• Ha realizado vuelos fuera del país, especifique:
No
• Ha competido o piensa competir en el extranjero
Sí
No
• Ha sufrido alguna vez una lesión grave durante las prácticas
Sí
No
Sí
Especifique tipo lesión, fecha y consecuencia:
•
Padece alguna enfermedad que pueda afectar el desarrollo de esta práctica:
No
Sí
Detalle:
El suscrito declara que las respuestas anteriores son verídicas y acepta que estas
formen parte integrante de su solicitud de seguro.
Firma Asegurable:
Fecha: