Beneficios destacados 2017

Condado de Los Angeles
Beneficios destacados 2017
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SCAN Classic (HMO) SCAN Balance (HMO SNP)
Detalles del plan
SCAN CLASSIC
SCAN BALANCE
Prima mensual del plan
$0
$0
Deducible anual del plan
$0
$0
Atención integral
SCAN CLASSIC
SCAN BALANCE
Visitas al consultorio de atención primaria
$0
$0
Visitas al consultorio del especialista
$0
$0
Capacitación sobre automanejo de la diabetes
$0
$0
Suministros para diabéticos (lancetas, tiras
reactivas, monitor)
$0
$0
Examen físico anual
$0
$0
Servicios preventivos (Pruebas de detección
cubiertas por Medicare)
$0
$0
Servicios de laboratorio y rayos X
$0
$0
Pruebas y procedimientos de diagnóstico
$0
$0
Equipo médico duradero
$0
$0-20 %
Rehabilitación de paciente ambulatorio
$5
$10
Radiología de diagnóstico (por ejemplo, MRI, CT)
$100
$100
Radiología terapéutica
$50
$50
Atención hospitalaria y de
emergencia
SCAN CLASSIC
SCAN BALANCE
Atención hospitalaria de paciente hospitalizado
$0 por día (Días
ilimitados)
$0 por día (Días
ilimitados)
Centro de enfermería especializada
$0 por día (días 1-20)
$50 por día (días 21-100)
$0 por día (días 1-20)
$50 por día (días 21-100)
Cirugía de paciente ambulatorio
$50-$75
$50-$75
Atención de emergencia
$75 (mundial)
$0 (si es admitido de
inmediato)
$75 (mundial)
$0 (si es admitido de
inmediato)
Servicios de atención de urgencia
$20 (mundial)
$20 (mundial)
Servicios de ambulancia
$200 (por viaje en una
dirección)
$200 (por viaje en una
dirección)
Máximo de desembolso directo
SCAN CLASSIC
SCAN BALANCE
Máximo anual de desembolso directo (Maximum
Out-of-Pocket, MOOP)
$2,000
$3,400
En 2016, el 90 % de los miembros de SCAN dice estar satisfecho.
Medicare y Usted 2016 (2016 Medicare & You), Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and
Medicaid Services), edición del Sur de California, página 156m, septiembre de 2015
Cobertura de medicamentos
recetados
SCAN CLASSIC
SCAN BALANCE
Red de farmacias
Preferida
Estándar
Preferida
Estándar
Deducible de la Parte D
$0
$0
$0
$0
Etapa de cobertura inicial – Farmacia contratada por SCAN
(Suministro de medicamentos para 1 mes/30 días)
NIVEL 1: Medicamentos genéricos preferidos
$0
$0
$0
$3
NIVEL 2: Medicamentos genéricos
$5
$10
$2
$7
NIVEL 3: Medicamentos de marca preferidos
$42
$47
$42
$47
NIVEL 4: Medicamentos no preferidos
$95
$100
$95
$100
NIVEL 5: Medicamentos de nivel de especialidad
33%
33%
33%
33%
NIVEL 6: Medicamentos de atención selecta
$11
$11
$0
$0
Vacío de cobertura
Niveles 1
y2
Niveles 1
y2
Niveles 1,
2y6
Niveles 1,
2y6
Oportunidad de ahorro:
Obtenga un suministro para 3 meses (90 días) de medicamentos del Nivel 1 y Nivel 2 en una
farmacia minorista o una farmacia de pedidos por correo de SCAN y pague únicamente por 2 meses.
Beneficios y servicios adicionales
SCAN CLASSIC
SCAN BALANCE
Examen de los ojos
$0 (1 por año)
$0 (1 por año)
Copago de anteojos o lentes de contacto
$30 (cada 2 años)
$30 (cada 2 años)
C
obertura para armazones o lentes de
contacto
$175 (cada 2 años)
$175 (cada 2 años)
Examen de audición
$0 (1 por año)
$0 (1 por año)
Copago de audífono
$699/$999 (por
audífono/por año)
$699/$999 (por
audífono/por año)
Transporte (rutina)
$0 (12 viajes en una
dirección)
$0 (20 viajes en una
dirección)
Servicios de podología (rutina)
No cubierto
$0 (6 visitas por año)
Membresía del club de salud
$0
$0
Comidas entregadas a domicilio
$0 (aplican criterios y
limitaciones)
$0 (aplican criterios y
limitaciones)
Planes complementarios opcionales
SCAN CLASSIC
SCAN BALANCE
Plan dental básico
$8 por mes
$8 por mes
Plan dental mejorado
$16 por mes
$16 por mes
Servicios de la vista (rutina)
Servicios de audición (rutina)
LLAME
Para comunicarse con
un representante
autorizado de SCAN hoy
Para obtener más información, llame al número a continuación
1- 877- 807- 7226
De 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, Hora del Pacífico
De 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, Hora del Pacífico
(Del 1 de octubre al 14 de febrero)
Usuarios de TTY: 711
O visite nuestro sitio web
www.scanhealthplan.com
SCAN Health Plan es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la
renovación del contrato. Debe continuar pagando la prima de la parte B de Medicare. SCAN Balance es un Plan de atención
coordinada. SCAN Balance está disponible para cualquiera con Medicare a quien se le haya diagnosticado diabetes Mellitus.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese al plan para obtener más información. Los
beneficios, las primas, los copagos y/o los coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicar ciertas
limitaciones, copagos y restricciones. La lista de medicamentos (Formulario), la red de farmacias o la red de proveedores
pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Si llama al número del agente se comunicará
con un agente de seguros autorizado.
SCAN Health Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color,
national origin, age, disability, or sex. SCAN Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no
discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. SCAN Health Plan 遵守適用的聯邦民權法律
規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視 任何人。 ATTENTION: If you speak a language other than
English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-559-3500. Hours are 8 a.m. to
8 p.m., seven days a week from October 1 to February 14. From February 15 to September 30 hours are 8 a.m. to 8 p.m.
Monday through Friday. Messages received on holidays and outside of our business hours will be returned within one
business day. (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.
Llame al 1-800-559-3500. El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de
febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Los mensajes
recibidos en días festivos o fuera de nuestras horas de oficina serán contestados dentro de un día hábil. (TTY: 711). 注意：
如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-559-3500。10 月 1 日至 2 月 14 日期間的服務時間為早
上 8 點至晚上 8 點，每週七天。2 月 15 日至 9 月 30 日期間的服務時間為週一至週五，早上 8 點至晚上 8 點。在節假日及營業
時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
（聽障專線：711）。
Y0057_SCAN_9705_2016F_SP File & Use Accepted 08142016
G9916 10/16 17C-BHL301SP