XVIIJornadas de Actualizaciones Terapéuticas Dermatológicas y

Transcripción

XVII Jornadas de Actualizaciones
Terapéuticas Dermatológicas
y Estéticas
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
Act Terap Dermatol 2008; 31: 174
XVII Jornadas de
Actualizaciones Terapéuticas
Dermatológicas y Estéticas
Ia. Reunión Interdisciplinaria de Rejuvenecimiento facial
Buenos Aires, 25 al 27 de abril de 2008
Los antioxidantes ¿Qué son
y para qué sirven? Conceptos
contemporáneos
Dr. John Gaviria Calderón
(Colombia)
Para conocer realmente los antioxidantes es necesario recordar que el
REDOX (Reducción-Oxidación) es el
núcleo de la maquinaria metabólica y
consiste en la transferencia de electrones. Cuando dos moléculas chocan se
produce un proceso de oxidación,
una da electrones o átomos de hidrógeno (proceso que el oxígeno hace
muy bien) y la otra se reduce, recibe
electrones o átomos de H.
(EROS) ion superóxido O2+-; peróxido de hidrógeno oxidante citotóxico
H2O2 y radicales hidróxilo HO, este
último altamente nocivo no selectivo.
La evolución de la vida aeróbica es
posible gracias a que las células se
pueden defender de los radicales
libres. El 98% del oxígeno es metabolizado por una única enzima, la citocromo oxidasa. Pero el 2% restante
ingresa a la mitocondria y produce
EROS, que activan quinasas y factores
de trascripción que actúan a nivel del
núcleo y pueden producir mutaciones
y alteraciones que faciliten el crecimiento de neoplasias.
Un radical libre es una molécula
que contiene un electrón no apareado. El oxígeno es un di radical, es
decir que contiene 2 electrones no
apareados. El oxígeno tiene tendencia a formar agua al aparearse con H
pero la liberación de energía produce
ATP que se reutiliza en otros procesos.
Cuanto mayor es la concentración
de O2 es mayor el daño; experiencias
en animales de laboratorio demostraron que respirar O2 al 100% causa la
muerte en 72 horas. En personas que
practican deportes aeróbicos intensos
como maratonistas se observa que
parecen mayores que lo que corresponde a su edad cronológica y ello se
debe a que respiran más oxígeno.
En la medida que el proceso se desarrolla dejando un electrón sin aparear pueden formarse radicales libres
o especies reactivas del oxígeno
La célula cuenta con mecanismos de
protección mediados por enzimas
antioxidantes que actúan antes de que
se produzca el daño al ADN o la
174
| Act Terap Dermatol | 2008 | 31
membrana celular. Estas son la súper
óxido dismutasa (SOD) que elimina el
O++; la catalasa y la glutation peroxidasa (GP) que eliminan H2O2 y peróxidos orgánicos.
La SOD produce una dismutación
de los iones O++ produciendo O2 y
H2O. La catalasa capta los H2O2 y
produce O2 más agua. En tanto la GP
capta H2O2 y forma agua y NAP+.
Es decir que todo el proceso metabólico celular antioxidante produce
agua.
Un dato clave es que, si bien el
superóxido tiene toxicidad enzimática, daña el ADN y produce peroxidación lipídica en las membranas de las
células de mamífero, lo mismo produce en las bacterias. El O++ es el EROS
que contribuye al efecto bactericida
de los polimorfonucleares; de modo
tal que no es dable deteriorar un proceso inmunológico positivo de los
mecanismos de defensa.
Existen dos modalidades de peroxidación lipídica y cascada inflamatoria; la de las prostaglandinas "civilizada o enzimática" y la "no civilizada o no enzimática" que produce isoprostanos (análogos de prostaglandi-
nas) y cuya puesta en marcha depende de los EROS y está involucrada en
la génesis y perpetuación de enfermedades.
Combinando procedimientos
en dermoestética.
La reacción de Fenton, descripta en
1876, resulta en la formación de hidróxilos altamente dañinos. Ello explica el por qué en dosis inadecuada
una molécula antioxidante se transforma en oxidante.
La metodología de combinación de
En dosis inadecuada una molécula antioxidante se transforma
en oxidante.
En la evolución de las especies, los
primeros organismos eran anaerobios
por ausencia de O2.
Los segundos organismos eran cianobacterias capaces de producir O2,
con defensas antioxidantes y proteínas ligadoras de hierro (reacción de
Fenton). Los terceros organismos se
caracterizan por las oxidasas y oxigenasas e hidroxilasas; las hidroxilasas
Lys y Pro que sintetizan colágeno
como tejido de soporte y aparecen
organismos multicelulares complejos.
Aparece, en los animales, el sistema
vascular que controla la tensión de
O2 intravascular para mantener el
O2 en niveles que posibiliten la vida
(O2 100% = muerte). En los vegetales,
la fotosíntesis produce O2 pero, también, antioxidantes en importante
cantidad.
Conclusiones
✓ La vida en el planeta es posible gra-
cias al O2.
✓ La vida en el planeta es posible a
pesar del O2.
✓ Los antioxidantes sirven para controlar la función celular y mantener
activas las células.
Dra. Alicia Albesi (Argentina)
procedimientos de dermoestética es
habitual ya que se pretende corregir
las alteraciones estéticas que son producidas por diversas patologías.
Presentaré estas posibilidades terapéuticas a través de casos clínicos.
Para modificar favorablemente el
estado de fotoenvejecimiento de manos, por ejemplo en mujeres con fototipos II y clínica de piel laxa, xerodérmica, pigmentación moteada, lentigos
actínicos, arrugas finas, inicio con
exfoliación química:
Acido retinoico en crema al 8% con
oclusión de una hora; 5 sesiones, con
intervalos de 8 días;
manifestaciones clínicas de piel
opaca, xerodérmica, hipotónica;
arrugas finas y discromías a predominio de lentigos, el tratamiento fue:
Exfoliación química: con TCA 15%
estabilizado. Recordar que un método
de colocación de capa sobre capa de
TCA aumenta la concentración hasta
llegar al 20 o 25%. El tiempo de reparación del TCA es de 15 días y se realizaron 3 sesiones, 1 cada 20 días.
Al año se repitió peeling TCA 15%
estabilizado; 3 sesiones 1 cada 20
días; más intradermoterapia con
Laureth 9 0,05% sustancia que induce
fibrosis, en concentraciones más altas
se usa como esclerosante + DMAE 3%
un estimulante de acetilcolina con el
objetivo de mejorar el tono muscular
en zonas con flaccidez del tercio inferior del rostro.
TCA 30% en solución puntual sobre
los lentigos más rebeldes (se intenta no
superar concentraciones del 35% en
dorso de manos dado que la atrofia de
la piel puede dar lugar a cicatrices).
AO3 es un octapéptido que compite
con el complejo muscular SNARE relacionado con la acetilcolina y causa
descontracción muscular, se emplea
en tercio superior de la cara, en la
zona periorbitaria y frente.
Intradermoterapia: Acido hialurónico 0,05%, 1 ml x sesión, 5 sesiones,
1 /semana.
Acido hialurónico 0,05%, 3 sesiones c/8 a 10 días.
Luz pulsada: una aplicación puede
dar resultados apreciables cuando no
hay mucha atrofia.
O en otro caso combino: exfoliación química con fenol 30% + mandélico 50% + kójico 5%; 5 sesiones
semanales.
TCA 30% en solución puntual, más
de dos veces.
Intradermoterapia con ácido hialurónico 0,05%, 1 ml x sesión, 5 sesiones.
En casos de fotoenvejecimiento facial moderado, como por ejemplo en
una paciente de 68 años, biotipo atípico, fototipo 2 (lo cual permite peelings importantes como el TCA), con
En casos de melasma en una paciente de 38 años con biotipo mixto y
fototipo 4, con manifestaciones clínicas de melasma diseminado de tipo
mixto (dermoepidérmico), el tratamiento fue exfoliación química combinando en una 1º etapa: ácido glicólico 50% + kójico 9%, en baja proporción, dejar en tiempo creciente
según las sesiones (5') hasta eritema,
neutralizar con agua termal o bicarbonato y a continuación ácido retinoico 4%. En ocasiones, si el eritema es
importante, antes del retinoico se
coloca una máscara descongestiva; 8
sesiones semanales (el éxito está, a
veces, en el número de sesiones). El
inconveniente es que la piel queda
color amarillento por un par de horas.
| Dra. A. Albesi |
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El retinoico se deja 4 a 6 hasta 12
horas y después se lava.
2º etapa fenol 30% + mandélico
50% + kójico 5%; más intradermoterapia con kójico 0,1% + emblica símil
hidroquinona 0,2% + Idebenona
0,02% antioxidante y blanqueador.
Se realizaron tres sesiones.
En melasma se obtienen beneficios
siempre con peeling de bajo impacto
inflamatorio, no se debe provocar
flush por riesgo de hiperpigmentación
inflamatoria.
Existe actualmente una tendencia a
realizar peelings superficiales y reiterarlos cada 12 a 15 días. En todos los
casos es menester previamente desengrasar con acetona o con alcohol isopropílico.
En cuanto a los productos, el fenol
88% es muy seguro y su tolerancia es
muy buena.
En el melasma el peeling es un
adyuvante del tratamiento y debe asociarse siempre a fotoprotección.
Fotoenvejecimiento + queratosis
actínicas (QA):
Aplicar ácido málico, es mejor que
el glicólico porque no produce flushing. Dejar 2 minutos y luego lavar
con suero fisiológico. Secar. Aplicar
5-FU 10% en gel, dejar 24 horas.
Mis peelings preferidos
Dr. Humberto Antônio Ponzio
(Brasil)
QA muy evidentes:
Este procedimiento de exfoliación
tiene actualmente numerosas indicaciones.
Aplicar fenol 88% puntualmente
sobre cada lesión (se neutraliza con
alcohol).
Acido salicílico al 30% en alcohol
absoluto. El alcohol neutraliza al fenol
y deja en la piel el ácido salicílico,
dejar 5 minutos.
Luego se aplica 5-FU 10% gel. El
vehículo del 5-FU disuelve el ácido
salicílico. (Si no se pone el 5-FU el
ácido salicílico deja la cara de color
blanco). Dejar 12 a 24 horas y remover en domicilio.
Arrugas peribucales:
Fenol 88% en zona peribucal estirando la piel para facilitar la penetración en la arruga, hasta obtener un
frosting uniforme.
En algunos casos se puede aplicar
luego una lija para metales (150/
220). No se requiere anestesia adicional ya que el fenol produce un efecto
anestésico. En este caso se coloca un
ungüento de mupirocina que se cambia al día siguiente.
INDICACIONES DE PEELING
• Fotoenvejecimiento:
ACNÉ
✓ Queratosis
Exfoliante
NO inflamatorio
Inflamatorio
Cicatrizal
✓ Arrugas finas
Fenol
No
No
+++
✓ Discromías
TCA
+/-
No
++
• Cicatrices
Jessner
++
++
No
• Acné:
Ac salicílico
+++
++
No
✓ Activo
AHA
+++
++
+
✓ Cicatrizal
Retinoides
+++
+++
+
Niveles de exfoliación
MELASMA
Nivel
Tipo
Profundidad
Exfoliante
Superficial
Marcado
Extrafacial
I
muy superficial
epidermis superior
Fenol
No
Puntual
No
II
superficial
dermis papilar
TCA
+
+
+
III
medio
dermis reticular alta
Jessner
++
++
++
IV
profundo
dermis media
Ac salicílico
++
++
++
AHA
++
++
++
Retinoides
++
++
++
asociaciones
++
+++
+++
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Diagnóstico diferencial
FOTOENVEJECIMIENTO
Exfoliante
Leve
Moderado
Severo
✓ Quiste mixomatoso: superficial, dér-
Fenol
No
++
+++
mico, con o sin material mucoso.
TCA
+
+++
++
Jessner
++
+
No
✓ Fibromixoide: la pared está a la
vista.
Ac. salicílico
+++
+
No
AHA
+++
++
+
Retinoides
+++
++
+
5-FU 10%
+
+++
+
Arrugas periorbitarias:
En región periorbitaria se aplica
fenol 88% o TCA 35% (inmovilizar los
párpados y evitar el lagrimeo por
riesgo de contacto con los ojos al fluidificarse las sustancias de peeling).
Para evitar diferencias en la pigmentación se recomienda realizar una
exfoliación en el resto del rostro.
GEL POS PEELING
Alfa bisabolol
1,0%
Aloe vera
2.0%
D pantenol
2.0%
Vitamina E
2,0%
Retinol
0,1%
Unigel
60.0 g
Cirugía en tumores
de la unidad ungueal
Dr. Ival Peres Rosa (Brasil)
El quiste mixoide es el tumor más
frecuente de la uña, tiene un contenido gelatinoso y mide 1 a 5 cm de diámetro. Se presenta en las proximidades de la articulación de la falange
distal, aunque también se puede localizar en otros sitios menos frecuentes.
El diagnóstico se realiza por transilu-
minación, estudio del líquido y Rx
anterior y lateral para observar cuidadosamente el espacio articular. El
examen inmunológico muestra factor
reumatoideo negativo.
En todos los casos está indicada la
cirugía pero, de no ser posible por
negativa del paciente se puede realizar drenaje con aspiración. En caso
de recidiva se indica nueva escisión
pero, el drenaje continuo y a repetición puede determinar eliminación
del quiste. Algunos autores proponen
crioterapia. Un estudio mostró una
tasa de recidivas posquirúrgicas del
21,2% y del 44,4% pos aspiración y
drenaje.
Muchos pacientes con quiste mixoide presentan osteoartritis (74%)
diagnóstico que el dermatólogo
puede hacer a partir de los estudios
por imágenes. Otros presentan alteraciones ungueales (68,6%). La teoría
postula que la cápsula del quiste se
adelgaza y permite la salida de líquido que migra estimulando la producción de acido hialurónico en los fibroblastos y la presión intraarticular (Dermatologic Surg, 2008).
La técnica consiste en remoción de
la piel suprayacente al quiste con
curetaje de la cavidad y recolocación
de la piel como si ésta fuese un injerto.
✓ Ganglión: tiene una cavidad envuelta por estroma fibromixoide y se
localiza en la dermis profunda del
subcutis.
El ganglión es un quiste más profundo, característico de articulaciones
mayores como las de la muñeca. La
técnica quirúrgica de remoción debe
abarcar planos profundos y un buen
cierre para impedir la recidiva. Otra
técnica terapéutica es el drenaje e
infiltración con anestésico y corticoide, en general se requieren 4 a 5
sesiones hasta lograra la cura completa.
Diagnóstico diferencial del ganglión
✓ Micosis profunda en trasplantados.
✓ Exostosis.
✓ Tumores de tendones.
El tumor glómico de Masson se
define como una estructura neuromioarticular glómica compuesta de
canales vasculares envueltos en una
proliferación de células glómicas y
fibras nerviosas.
El estándar de oro en el diagnóstico es la resonancia magnética de alta
resolución. Drape y cols han logrado
identificar el 100% de los tumores y
establecer sus límites en 44 casos, 8
de ellos sin cápsula. Otros autores
sustentan la superioridad de la TAC
en la definición del grado de compromiso óseo. Otras técnicas son la transiluminación y la angiografía. También se ha estudiado la correlación
entre dolor, temperatura y flujo sanguíneo.
| Dr. I. Perez Rosa |
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El tratamiento es quirúrgico. En
ocasiones el tumor no es clínicamente visible, a veces la lámina ungueal
se desprende espontáneamente y el
paciente la tira dificultando la visualización del área afectada. Entonces,
después de la exéresis de la uña y de
que la anestesia ha perdido su efecto (20 a 30'), se solicita al paciente
que él mismo coloree el área dolorosa, con un hisopo humedecido con
violeta de genciana al 2%. Con un
margen adicional de 2 a 3 mm se
hace una remoción más profunda,
hasta el hueso, con curetaje óseo y
posterior reconstitución. Cuando el
tumor glómico tiene cápsula es fácilmente identificable y removible y el
riesgo de lesión de la matriz es
menor.
El fibroma es, en realidad, la expresión clínica de varios tipos de tumores.
Puede localizar en el área periungueal
o subungueal. Raramente se trata de
un mismo proceso y las lesiones abarcan un espectro entre el dermatofibroma o fibroqueratoma.
El tratamiento es quirúrgico.
Fibroqueratoma
En el 50% de los pacientes con epiloia se observa fibroma periungueal
de Koenen, en estos casos el tratamiento consiste en afeitado de la
lesión.
En el fibroma subungueal la cirugía
superficial y limitada a la parte distal
de la uña se asocia a una elevada
tasa de recidivas. Es así que se recomienda que la escisión parta de la
lúnula.
Dermocosméticos
en envejecimiento:
una visión crítica
Dr. Humberto Antônio Ponzio
(Brasil)
Son reconocidas las funciones de la
piel que disminuyen con la edad y
hay cada vez más productos que
actúan para mejorar este estado.
✓Agentes tensores
✓Relajantes de la tensión superficial
✓Inhibidores MMP-1
Funciones de la piel que
✓Productores de neocolagenasa
disminuyen con la edad:
✓Anti radicales libres
✓ Turnover epidérmico
✓Reductores de PTEA (TEWL)
✓ Inmunidad
✓Fotoprotectores
✓ Respuesta a las agresiones
✓ Invaginado
✓ Producción de sudor
✓ Subungueal
✓ + depuración química
Fibroma
✓ Percepción sensorial
✓ Osteoide
✓ Producción de vitamina D
✓ Plexiforme
AGENTES TENSORES:
• Fugaces (efecto Cenicienta):
Pentacare®,Tensine®,Liftiline®Coup
Déclat®
• Temporarios (15 días) Raffermine®;
péptidos de cobre
• Permanentes
DMAE; THPE
✓ Subungueal
✓ Ungueal verdadero
Tumores fibrosos
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TRATAMIENTOS DE LA PIEL
FOTOENVEJECIDA
✓ Respuesta vascular
✓ Hereditario
✓ Subungueal
El método Phase Shifting Rapad In
vivo Measurement Of Skin utiliza un
microespejo digital sobre el cual
proyecta líneas paralelas en la
superficie de la piel de la cara, las
cuales son registradas por una
cámara, pudiéndose medir incluso
las más delgadas (micrómetros).Se
puede evaluar la superficie de la piel
en 3D. Con esta técnica se aprecian
resultados de los rellenos en arrugas
faciales.
✓ Reparación tisular
✓ Adquirido
✓ Periungueal
to de los principios activos. Esta técnica se aplica a piel humana o a pieles
reconstituidas. Esta metodología se
aplica a los efectos de firmeza
mediante el examen de contractilidad
de los queratinocitos.
Existen diferentes metodologías para evaluar los efectos de estos tratamientos.
La microscopía confocal sin necesidad de biopsiar, es capaz de ver
hasta la capa basal y analizar el efec-
(lifting
químico):
Los relajantes de la tensión superficial actúan mientras están en la piel,
pierden sus efectos rápidamente
cuando se retiran de la piel. Se conocen como Botox like.
RELAJANTES DE LA TENSIÓN
SUPERFICIAL
✓ Acetil hexapéptido-3.
✓ Striadril complex.
✓ Extractos vegetales, palmitoil pena-
tapéptido y palmitoil oligopéptido.
✓ Palmitoil opigopéptido (bajo peso).
✓ Adenosina + magnesio.
Los fotoprotectores deben estar
presentes en todo tratamiento antiedad. Es muy importante conocer que
los productos bioactivos antioxidantes y antirradicales libres como la
vitamina A, C y E; flavonoides y
antiinflamatorios disminuyen el daño
que los rayos solares producen en la
piel; las vitaminas C y E tienen una
acción fotoprotectora sinérgica potenciada.
Pero, muchos de estos productos no
tienen estudios satisfactorios. Las revisiones de Cochrane señalan que para
tratamientos tópicos de piel fotodañada el ácido ascórbico tiene 1 estudio,
los retinoides 20 ensayos clínicos,
polisacáridos naturales por vía oral 1
estudio y los alfa hidroxiácidos tópicos 3. En cuanto a los retinoides se
hallaron 12 trabajos comparativos,
tretinoína versus placebo y otros 4
comparativos de dosis de tretinoína;
2 de tazarotene versus placebo; 1 tretinoína versus tazarotene y 1 de isotretinoína vs placebo.
Entre los reparadores tisulares se
encuentran los análogos de la vitamina
A de los cuales el retinol, retinal y
ácido retinoico son especialmente efectivos en fotoenvejecimiento. El retinol
debe usarse en forma pura ya que sus
ésteres son muy estables y tienen una
acción escasa además de los consabidos efectos de los retinoides sobre la
dermis y epidermis, en 2006 Ortonne
y cols publicaron un trabajo en el cual
describen efectos adicionales de los
retinoides tópicos como aumentar el
turn-over celular, participar de la diferenciación celular, etc.
Desde 1995 existen estudios clínicos que demuestran la eficacia comparable del ácido retinoico y concentraciones de retinol 10 a 15 veces
superiores, con menor eritema en este
ultimo.
Principales efectos
de los retinoides:
✓ Epidermis:
• aumenta espesor
• compactación de la capa córnea
✓ antioxidantes,
✓ alfa-hidroxiácidos,
Manejo de las micosis en SIDA
Dra. Iris Nora Tiraboschi
Las micosis que con mayor frecuencia se dan en el paciente con SIDA son
las dermatoficias y la pitiriasis versicolor, dentro de las superficiales, y luego
la candidiasis orofaríngea y esofágica
y dentro de las profundas la histoplasmosis y la criptococosis (mayor frecuencia en Buenos Aires).
¿Cómo se diagnostican?
✓ Clínica.
✓ Examen directo: en dermatoficias
es suficiente para tratar.
✓ Cultivo: para identificar especies
en dermatoficias.
✓ Antígeno/anticuerpo/PCR.
• reduce la cohesión de los corneocitos
• reduce la pigmentación
• aumenta la pérdida transepidérmi-
ca de agua
✓ Dermis:
• aumenta la producción de colágeno
• aumenta la angiogénesis
• vasodilatación
✓ estimulan el turn-over celular
REPARADORES TISULARES
Los retinoides siguen siendo la
mejor ópcion terapéutica en
envejecimiento.
✓ aumentan la pérdida de melanina
vía epidermopoiesis
✓ participan de la diferenciación
celular
✓ retinoides: retinol, retinal, ácido re-
✓ disminuyen la acción citocrínica
tinoico, isotretinoína, tazaroteno y
adapaleno,
✓ aumentan la permeabilidad de la
✓ asiaticoside y derivados.
✓ reducen la melanogénesis inducida
barrera cutánea
por UVB
La Candidiasis orofaringo esofágica es la más frecuente en el paciente
HIV +. Se debe realizar un examen
micológico directo, el cultivo no es
diagnóstico solamente identifica especie. También determina sensibilidad
en especial importante en lesiones esofágicas y recidivas para seleccionar la
mejor droga para el tratamiento.
Criptococosis de la revisión de la
literatura se deduce que el 80% de
los casos son pacientes HIV+, en la
casuística del Hospital de Clínicas,
por el tipo de población, el 50% son
HIV+ y el otro 50% inmunodeprimidos por otras causas.
Realizar el diagnóstico a partir de
una lesión cutánea es infrecuente ya
que están presentes en menos del
10% de los casos ya que se trata de
una enfermedad de diseminación
| Dra. I. Tiraboschi |
179
hematógena con impacto embólico.
Si la hubiera se toma una muestra
por escarificación o biopsia y se examina en fresco con tinta china, hematoxilina/eosina o tinciones mucicarmin o alcian blue para poner en evidencia la cápsula. El diagnóstico de
enfermedad cutánea siempre implica
una enfermedad diseminadas por lo
cual se requiere interconsulta con
infectólogo y hemocultivo y detección
de antígeno en suero (1:100; 1:200).
La serología es una prueba rápida
cuyos resultados se obtienen en el
día. Estos pacientes siempre requieren estudio del líquido cefalorraquídeo directo, cultivo y aglutinación.
Histoplasmosis: las pápulas umbilicadas son características del histoplasma en HIV+. El diagnóstico se
hace por escarificación (de altísimo
rendimiento para el examen directo
20') o biopsia de la lesión y examen
con Giemsa, Grocott o PAS. Siempre
se requiere hemocultivo por lisis-centrifugación y serología Ac/Ag. En
Argentina no existe posibilidad comercial de detectar antígenos. El
Hospital Malbrán dispone de PCR.
La mayoría de los tratamientos
involucran al itraconazol o al fluconazol 200 mg o más.
El punto clave son las interacciones
medicamentosas con la medicación
antiHIV. Los azoles se metabolizan en
hígado por la vía de la Cyp3A4. interaccionando con ritonavir, saquinavir,
nevirapina cuyas dosis deben reducirse. El fluconazol también causa interacciones con el CypP2C9 que requiere
aumentar la dosis del antifúngico cuando se administra p.ej.: rifampicina.
Conclusión:
✓ Cuando se realiza el diagnóstico
simultáneo de micosis e infección por
HIV, en caso de ser histoplasmosis o
criptococosis éstas deben ser tratadas
en primera instancia.
180
✓ En caso de que las micosis se asocien
al síndrome de reconstitución inmune
la enfermedad se presentará con lesiones muy intensas e inflamatorias.
✓ Cuando se han tratado la micosis y
la infección por HIV puede haber
manifestación clínica de enfermedad
sin recuperación del hongo.
✓ En ocasiones se requieren corticoides.
Onicomicosis por hongos
miceliales no dermatofitos.
Prof. Dr. Ricardo Negroni
Los hongos miceliales no dermatofitos pueden colonizar las onicodistrofias
preexistentes u ocasionar infecciones
ungueales. Su diagnóstico requiere
siempre confirmación del resultado en
por lo menos en dos muestras tomadas
en diferentes momentos y, es conveniente demostrar la presencia de hifas
en el estudio histopatológico de la lámina ungueal en una muestra tomada de
un recorte de uña distal. Los agentes
causales más comunes son Fusarium,
Acremonium, Aspergillus, Scopulariopsis, Curvularia. La incidencia de
Fusarium ha crecido mucho en los últimos tiempos.
Las características clínicas se asemejan a las onicomicosis por dermatofitos, aunque es mayor la frecuencia de compromiso distal y lateral
subungueal y la forma blanca superficial. La presencia de onicolisis, onicomadesis y celulitis periungueal es
muy rara. La celulitis periungueal
seca con escasa supuración es característica de las infecciones por
Fusarium y Aspergillus en pacientes
neutropénicos. En caso de colonización de onicodistrofias previas ésta
toma el aspecto de una onicolisis. Las
infecciones mixtas por dermatofitos y
miceliales no se distinguen de las
dermatofíticas.
El examen micológico es esencial
para la interpretación de las pruebas
diagnósticas, el inconveniente es que,
al menos en nuestras series, sólo el
30% de los pacientes regresa al
segundo examen. Sobre esta base se
recomienda extremar las precauciones de higiene con la toma de la primera muestra clínica. La microscopía
directa suele mostrar hifas, a veces
muy difíciles de distinguir entre los
dermatofitos. Los cultivos deben llevarse a cabo en medios con y sin
cicloheximida e incubarlos a 28 y 37º
durante 4 semanas.
Aunque con resultados poco predecibles, los tratamientos deben
ser combinados tópicos y sistémicos.
Se aconseja iniciar con 2 pulsos de
itraconazol y seguir con terbinafina
continua o en pulsos por 2 meses
más. Se discute la eficacia de los
esquemas en pulsos pero, personalmente creo que existen suficientes
demostraciones como para afirmar su
eficacia, aunque no es posible aún
establecer su superioridad respecto
de los esquemas continuos. Sin embargo desde el punto de vista económico resulta una terapia costo/ efectiva la terbinafina.
Tópicamente se indica, en las formas subungueales, con onicolisis profunda o hiperqueratosis avulsión de
la uña con pomada de urea al 40%.
En la forma blanca superficial para
reforzar la terapia sistémica se indica
ciclopirox olamina o amorolfina en
laca. En todo caso son coadyuvantes
de la terapia sistémica y se pueden
indicar simultáneamente o a continuación de la medicación oral.
Excepto manifestaciones de intolerancia no es necesario realizar controles bioquímicas.
TERAPÉUTICA SISTÉMICA
Itraconazol: pulsos 400 mg/día, una
semana al mes, por 3 a 4 meses.
Terbinafina: 250 mg/día continua; pulsos de 500 mg/día, una
semana al mes, por 2 a 3 meses.
Estudio clínico
Se reclutaron 317 pacientes con
hallazgos de hifas hialinas en la
microscopía directa y cultivos. Al 2º
examen solamente concurrieron 116
(30,6%). Se reconfirmaron 75/116
(64,6%); y el cultivo resultó negativo
en 23/116 (contaminante transitorio). En 10/116 casos se desarrolló
un dermatofito y en 8/116 otro
hongo. Todos los pacientes eran
adultos y la incidencia resultó similar
en ambos sexos.
Las lesiones se presentaron con
mayor frecuencia en los pies, especialmente en el hallux.
A partir de aquí se intuye que el
factor traumático debe ser muy importante en este tipo de onicomicosis.
Las formas clínicas halladas fueron
onicolisis (n=51); distan subungueal
(n= 30), blanca superficial (n=16),
proximal subungueal (n=15); proximal subungueal con paroniquia
(n=4), todos debidos a Fusarium,
que resultó ser el hongo predominante. La onicomicosis proximal
subungueal con paroniquia no supurativa se observó siempre en casos
producidos por Fusarium. En la literatura se reportan casos causados
por otras especies.
Hongos aislados en los
75 casos confirmados
Micosis en receptores
de trasplantes de órganos
Prof. Dr. Ricardo Galimberti
Un millón de personas viven con
trasplantes pero son inmunosuprimidos crónicos susceptibles de infecciones. El tipo de infección depende del
tiempo evolutivo del trasplante. Las
micosis son características después
del 6º mes. El 10 a 13% de las lesiones se producen por diseminación
hematógena. Son característicos los
nódulos subcutáneos, pústulas y placas necróticas.
El uso de protocolos sistemáticos en
el pretrasplante ha determinado la
aparición de nuevos patógenos.
Pero, también, dependen del tipo
de trasplante. Las micosis sistémicas
afectan al 50% de los pacientes neutropénicos con trasplante de médula
ósea y al 5 a 20% de los receptores
de órganos sólidos.
La Cándida y el Aspergillus son los
aislados con mayor frecuencia pero
CONDICIONES QUE INFLUYEN EN LA
INCIDENCIA Y DECISIÓN TERAPÉUTICA
Pretrasplante:
✓ Factores de riesgo (enfermedad ocupacional previa).
✓ Profilaxis antifúngica (resistencia).
44
Acremonium
22
dro I).
También los inmunosupresores determinan el riesgo. Algunos de ellos
tienen actividad antifúngica. Los inhibidores de la calcineurina protegen
contra la criptococosis, candidiasis y
aspergilosis. El ácido micofenólico
contra el Pneumocistis jirovesci. Por
su parte el sirolimus, inhibidor de la
mTOR, protege contra Cándida,
Criptococo, Fusarium, Panicilium y
Saccaromyces.
Otros fármacos incrementan el
riesgo de contraer micosis. Los anticuerpos antilinfocitos empleados en
terapias de inducción y rechazo
agudo predisponen a infecciones por
aspergillus.
Los corticoides se caracterizan por
una relación directa entre supresión
de macrófagos dosis dependiente y
la tasa de infección tisular por exposición a las conidias del aspergillus.
Drogas mielosupresoras como la
dapsona, ganciclovir y cotrimoxazol
también aumentan la sensibilidad a
las infecciones fúngicas.
El diagnóstico es sumamente difícil
(cuadro II)
Trasplante:
✓ Tipo de órgano.
Conclusiones:
✓ Factores quirúrgicos.
✓ Incorporar activamente al derma-
✓ Complicaciones postoperatorias
tólogo al equipo de trasplante.
(transfusiones).
Fusarium
su incidencia es variable según la
institución en la cual se realizó el
trasplante. La calidad del centro
intervencional se define por la tasa
de sobrevida de los pacientes (cua-
Postrasplante:
✓ Nivel de inmunosupresión.
Scopulariopsis brevicaulis
5
✓ Tipo de inmunosupresores (con o sin
Paecilomyces macinus
2
propiedades antifúngicas).
Geotrichum candidum
1
Coinfecciones:
Aspergillus ochraceus
1
✓ Virales (los virus son inmunosupresores)
✓ Es difícil el diagnóstico y trata-
miento de micosis emergentes.
✓ Las variables a considerar a la ho-
ra de tomar una decisión relativa al
manejo es difícil dada las numerosas
variables que intervienen en la decisión. (Tabla I).
| Prof. Dr. R. Galimberti |
181
Trasplante
Incidencia %
Aspergillus
Cándida
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Corazón
3-21
70-90%
35-91%
Microbiológico convencional:
Hígado
4-42
9-34%
43-72%
Pulmón/corazón
10-44
25-50%
97-100%
MO directa, cultivo, test de susceptibilidad
Páncreas
6-38
-
50-80%
Riñón
1-14
7-19%
90%
Intestino delgado
40-59
-
Histopatológico:
MO; IF directa, hibridación in situ
Inmunológicos:
Detección de antígenos aplicable a histoplasma, criptococo y
galactomananos
Cuadro I
Molecular:
Cuadro II
Droga
Flucitosina
Dosis
25-150 mg/kg/día
Anidulafungina
50-200 mg/día
(1,1mg/min por
reacción infusión)
Caspofungina
50-70 mg/día
Micafungina
50-150 mg/día
fluconazol
Neutropenia 6 a 12
mg/kg/día
No neutropenia
200 a 800 mg/ía
VO = IV
100 a 800 mg/día
fraccionados en 1 a 4
dosis
Ajuste renal
No requiere monitoreo
Posaconazol
500 a 800 mg/día en
1 a 3 tomas (VO)
No requiere ajuste
de dosis ni monitoreo
Voriconazol
IV 6 mg/kg c/12 hs
2 dosis; luego 3-4
mg/kg/12 hsVO mas
de 40 kilos: 200-300
mg/12 hs; menos de
40 kg 100 a 150
mg/kg/12 hs
3-5 mg/kg
Ajuste hepático
Monitoreo suero
1º semana posdosis
rango 2-5 microg/ml
itraconazol
Anfotericina B
complejo lipídico
Anfotericina B
liposomal
182
PCR; test de Fish para cándida
1-6 mg/kg/día
Características
Ajuste renal.
Monitoreo suero 2 hs
pos dosis menos 100
microg/ml
No requiere ajuste
de dosis ni monitoreo
Ajuste hepático
No requiere monitoreo
No requiere ajuste de
dosis ni monitoreo
Ajuste renal
Monitoreo suero
1º semana
posdosis más 0,5
microg/ml
dosis ni monitoreo
dosis ni monitoreo
Efectos Adversos
Mielosupresión,
eliminación prolongada
por ciclosporina y
tacrolimus
Efectos protrombóticos;
mielosupresión;
toxicidad hepática
(junto con tacrolimus,
sirolimus y ciclosporina)
Mielosupresión, reduce
niveles de dexametasona
Mielosupresión, toxicidad
hepática (junto con
tacrolimus, sirolimus y
ciclosporina) inhibe
metabolismo de ciclosporina
Toxicidad hepática
(junto con tacrolimus,
sirolimus y ciclosporina);
aumenta la concentración
de prednisona
IV: falla cardiaca
congestiva; edema
periférico (agravado
por corticoides);
aumenta concentración
de corticoides
Aumenta concentración
ciclosporina A, tacrolimus
y sirolimus
Aumenta concentración
ciclosporina A,
tacrolimus y sirolimus
Nefrotoxicidad
potenciada por
ciclosprina y tacrolimus;
retención hídrica
potenciada por esteroides
Tabla I
Actualización en
protección solar
CARACTERÍSTICAS DEL
PROTECTOR SOLAR IDEAL
Dra. Mercedes Flórez- White (USA)
• Adhesión al uso (características
cosméticas):
Para obtener una eficaz protección
al sol por parte de la población se
requieren varios elementos:
✓ Campañas educativas.
✓ Provisión de lugares con sombra en
parques y escuelas.
✓ Evitar exposición entre 10:00 y
16:00 horas.
✓ Ropas apropiadas.
✓ Uso continuo de protector solar de
amplio espectro.
Un protector solar ideal debería
tener distintas características, por
ejemplo faciltar la adhesión a su uso,
ser de amplio espectro, fotoestable,
con alta sustantividad y proteger contra el fotodaño (cuadro I).
Factores que influyen en el SPF
✓ Aplicación fácil y uniforme.
✓ No irritante.
✓ No manchar la ropa.
✓ Sensación cosmética elegante
("toque seco" absorción inmediata; vehículo con simeticona o
dimeticona).
✓ Fragancia agradable o ausencia
de ella.
• Cobertura de amplio espectro:
✓ protección UVB y UVA.
• Características de preparación:
✓ Fotoestabilidad (parsol muy ines-
table).
✓ Alta sustantividad (mismo SPF
después de 40' de inmersión).
• protección contra el fotodaño.
✓ Cantidad aplicada.
Cuadro I
✓ Frecuencia de reaplicación.
✓ Secado con toalla (elimina el pre-
parado).
✓ Perspiración y sudoración (fórmulas
no resistentes al agua).
✓ Exposición al agua.
Pero se deben tener en cuenta otros
parámetros como el factor de protección fototóxico (PPF) de inducción de
respuesta fototóxica con 8 metoxipso-
raleno. Este factor analiza la relación
entre la dosis fototóxica de las áreas
foto protegidas y desprotegidas a las
72 horas.
Otros factores que sirven para
determinar la protección UVA son el
de Pigmentación inmediata (IPD);
Protección UVA (PFA) y Pigmentación
persistente (PPD). Todos ellos estudian
la relación entre las dosis de UVA
necesarias para conseguir una respuesta de pigmentación mínima en la
piel protegida versus la desprotegida,
a los 60 segundos (IPD), 24 horas
(PFA) y 2 horas (PPD).
Las PFA y PPD son exámenes solicitados en la actualidad por la FDA y se
representan en estrellas (**** muy
alta; *** alta, ** media; * baja). Lo
ideal es usar un protector que incluya
en su espectro luz de 280 a 400 nm.
Un producto ideal es aquel que
ofrezca protección proporcional
UVB/UVA confiera protección en el
espectro de 280 a 400 nm. La protección proporcional UVB/UVA brinda
mayor protección al ADN; y al aparato inmunológico y contra la hiperpigmentación producida por radiación
ultravioleta.
Los protectores solares tienen un
✓ Composición de la fórmula: el FPS
depende también de las otras sustancias que completan la fórmula.
En teoría: se requieren 30 ml de
producto para aplicar 2 mg/cm2. Para
cubrir todo el cuerpo la cantidad
apropiada sería de 4 ½ cucharaditas
en cada aplicación. Pero, en la práctica la protección es muy inferior ya que
en realidad se aplica 1/3 menos de
lo que se dice y de forma inadecuada.
La FDA acepta como protección
máxima 30 SPF o 30 plus, y en poco
tiempo más lo subirá a 50 SPF.
El Factor de Protección Solar no
protege al ADN del daño inducido por UV.
FPS 15
➞ 1 mg/cm
FPS 15
➞ 2 mg/cm
2
2
aplicación práctica
aplicación ideal
➞
FPS 5
➞
FPS 15
Parte del cuerpo
Porción
Ml
Cara y cuello
1
2,5
Brazos y hombros
2
5,0
Tronco
2
5,0
Piernas y dorso de pies
4
10.0
TOTAL
9
20,0
Cada porción 2,5 ml (½ cucharita)
| Dra. M. Flórez White |
183
papel restringido en la protección
contra el daño inducido por radicales
libres. Ello es así porque los procesos
oxidativos, fenómenos inflamatorios y
degenerativos a nivel molecular preceden a los daños clínicos en epidermis y dermis. El daño al ADN resulta
en un incremento de los dímeros de
pirimidina con riesgo de mutagénesis; incremento de metaloproteinasas
con lisis del colágeno y producción
de citocinas proinflamatorias con
facilitación del envejecimiento.
En este contexto es que adquieren
relevancia los agentes preventivos y
reparadores del fotodaño incorporados a los fotoprotectores solares. Un
dato clave es que no aumentan la
barrera cutánea. Estos principios activos son péptidos naturales con acción
antioxidante y quelante del cobre.
Características de los
reparadores del fotodaño
✓ Estabilidad en el ambiente.
✓ Compatibilidad con la formulación.
✓ No alteración de la integridad de la
barrera cutánea.
Son la carnicinina y L-carnosina
que inhiben la catálisis del ácido linoleico y las reacciones de peroxidación lipídica. La carnicinina es de uso
tópico, actúa como scavenger de
radicales libres, su efecto es superior
al de la vitamina E. La ectoína es un
activo biotecnológico de la síntesis
bacteriana, un estabilizador celular y
protector de las células de Langerhans. Tiene acción preventiva del
fotodaño al ADN.
En un estudio comparativo aleatorizado, doble ciego, sobre 104 voluntarios sanos se constató que la aplicación de ectoina por 4 semanas
aumentó la hidratación en un 29,5%
y la elasticidad en un 7,5%. También
disminuyeron la rugosidad un 52% y
descamación un 76%.
184
Una nueva tecnología en desarrollo
son las "esferas solares o sunspheres". Se trata de polímeros de estireno/acrilatos que forman un material
no absorbible con el cual se realizan
estructuras esféricas las cuales se llenan con agua. Después de la aplicación, el agua se filtra dejando el
esqueleto esférico vacío el cual dispersa la luz aumentando el área de
contacto de los filtros solares. De este
modo se logra un incremento efectivo
del FPS del 50 a 70%. Otra de las
novedades es la microencapsulación
en la cual se emplean esqueletos de
sílica de 1 micron que permiten micro
encapsular filtros solares.
Por su parte la macroencapsulación consiste en la formación de cápsulas de gelatina blanda que contienen filtro solar, antioxidantes y regeneradores solares. Vienen con la
dosis exacta de 2 mg/cm2 (2,5 ml)
para proteger cara y cuello. Se
requieren 9 cápsulas para proteger
todo el cuerpo.
El "efecto segunda piel-glicofilm o
glicopatch" es otra de las líneas de
investigación. Es un a material polisacárido que actúa como una película
activa contra agentes agresores externos y dispersa la luz.
Por vía oral están en desarrollo preparaciones de Polypodium leucotomos,
un helecho proveniente de Honduras,
descubierto por el Dr. Corrales Padilla.
Este extracto protege contra la inflamación, la respuesta fototóxica, el surnburn, la pigmentación. Pero la experiencia clínica es escasa y no hay aún
muchos estudios controlados que evalúen eficacia y seguridad.
Nuevas tecnologías
✓ esferas solares o sunspheres
✓ microencapsulación
✓ macroencapsulación
✓ efecto segunda piel-glicofilm o glicopatch
✓ Polypodium leucotomos por vía oral
Conclusiones:
✓ Gobiernos y sociedades científicas
deben continuar con campañas de difusión de protección solar.
✓ Usar protectores con efecto propor-
cional UVB/UVA; antioxidantes y
reparadores del daño al ADN.
✓ No existe un protector solar tópico
que brinde efecto total.
✓ A medición de protección contra
UVA debe hacerse en * ó + no en
números.
✓ La falta de respuesta al protector se
debe a fallas en la aplicación y reaplicación.
La EDUCACIÓN de la población
es la mejor estrategia de fotoprotección
La metodología transdérmica se
impone en estética
Dra. Andrea Pichel
La tecnología transdérmica es un
sistema que transporta desde la epidermis principios activos hasta las
capas más profundas de la dermis.
Entre las características que debe
tener un parche son fundamentales
las de regular el tiempo y dosificación de la liberación del fármaco,
también es importante la disponibilidad del principio activo en un
ambiente lipofílico para que atraviese las capas de la piel y la aplicación oclusiva de los activos. En estética se usan Politene o PVC que
aumentan la sudoración y la apertura de los poros.
Los parches se clasifican de acuerdo a su modo de acción; en cosmética el más utilizado es el sistema de
dispersión por polímeros activos
conformado por dos capas, una
externa oclusiva y la interna en con-
tacto con la piel. En un 10% de los
casos puede llegar a haber una tercer capa, también en contacto con la
piel, que facilita la absorción. Un
porcentaje muy bajo de parches tiene
otra tecnología conocida como hidrogel el cual también tiene dos capas,
una externa denominada TNT (Tejido
No Tejido) y una interna activa cargada de agua y principios activos. La
textura gelatinosa tiene la ventaja de
que no moja ni mancha la piel sino
que confiere una sensación agradable
de frescura. Los activos se encuentran
en suspensión junto con el agua y se
liberan al contactar con la piel logrando un efecto rápido y duradero. Su
aplicación dura 20 a 25 minutos y
contienen principios activos destinados
a reafirmar, tensar e hidratar. Se
emplean en contorno de ojos y bolsas
palpebrales. El cambio en la piel es
notorio con cada aplicación.
VENTAJAS DE LOS
PARCHES EN ESTÉTICA
✓ Máxima penetración en la dermis.
✓ Efectos inmediatos y visibles.
✓ Acciones programables desde 20
minutos (cara) hasta varios días de
tratamiento continuo (cuerpo).
✓ Costos razonables.
✓ Elimina riesgos de toxicidad sisté-
mica.
✓ Garantiza el nivel terapéutico del
fármaco.
Parches corporales
Son en general de aplicación prolongada. Algunos de estos parches
movilizan grasas por acción lipolítica
y líquido extracelular por lo tanto
están contraindicados en pacientes
con alteraciones de la función renal,
diabetes, en tratamiento con litio;
embarazo, lactancia. Los que contienen Fucus están contraindicados en
patología tiroidea.
Uso
Tiempo
aplicación
Tiempo total
tratamiento
Principios
activos
Linepatch
anticelulítico
24 hs
28 días
carnitina,
cafeína, fucus
Transdermal
match
"vientre plano"
24 hs
14 días
Laminaria
digitata
té verde
Transdermal
match
reafirmante de
piernas
8 horas
(nocturna)
14 días
ruscus
centella
asiática
Cuadro I
Uso
Tiempo
aplicación
Principios
activos
Transdermal patch
contorno de
ojos/labios
20 a 25'
Q10, Vit C,
ác. hialurónico
Transdermal patch
Hydrogel
bolsas
palpebrales
20 a 25'
ác. hialurónico,
derivados de la
sedaruscus
Hydrogel patch
botox simil
antiarrugas
/antienvejecimiento
20 a 25'
ác. hialurónico,
hexapéptide 1
Pure skin
control acné
Solstop
hipopigmentante
ác. salicílico,
lavanda, mentol
8 hs
resorcinol
Cuadro II
En las terapias anticelulitis la mejoría es notoria a los 14 días y, el finalizar el tratamiento, se nota que la
celulitis ha bajado un grado. Algunas
pacientes con grados avanzados
usan hasta dos parches al día. Se
recomiendan 1 a 3 meses de intervalo antes de otro tratamiento.
En vientre plano se pueden usar
hasta dos parches al día con un intervalo de 30 a 90 días antes de un
nuevo ciclo terapéutico. (Cuadro I).
Para el reafirmante de piernas no
se requiere intervalo entre tratamientos, la reducción de la retención de
líquidos se objetiva inmediatamente
como un alivio en la sensación de
piernas cansadas.
Parches faciales
El tiempo corto de aplicación y el
efecto inmediato de los parches facia-
les le brindan al paciente la posibilidad de un tratamiento domiciliario
eficaz ante la necesidad de lucir la
piel hidratada y tensa. En tratamientos prolongados se usan dos veces
por semana el 1º mes y después se
puede espaciar la aplicación 1 vez
/semana. Los resultados son visibles
por 48 a 72 horas. (Cuadro II).
Los mini parches para acné se colocan específicamente sobre la lesión
inflamatoria. También están disponibles
mini parches para manchas que se
usan durante 8 horas cada noche hasta
que la lesión desaparece. En general
estos se usan conjuntamente con terapias dermatológicas específicas.
Los parches son de uso práctico y
contienen los mismos principios
activos que se emplean en todos
los tratamientos de estética.
| Dr. A. Pichel |
185

XVIIJornadas de Actualizaciones Terapéuticas Dermatológicas y

Transcripción

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