Formulario de Propuesta Clínica para TPH

FORMULARIO CLÍNICO DE PROPUESTA PARA UNIDAD DE TRASPLANTE DE
PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH)
1- Identificación y registro del paciente
Apellidos:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
SIP:
SS:
Dirección postal:
Teléfono:
2- Médico solicitante
Nombre y apellidos:
Nº de colegiado:
Especialidad:
Hospital:
Contacto:
− Teléfono:
− Fax:
− Correo electrónico:
− Dirección postal:
3- Tipo de solicitud
TPH autólogo
TPH alogénico singénico (gemelo univitelino)
TPH alogénico de donante familiar HLA-idéntico
TPH alogénico de donante no emparentado
4- Datos de diagnóstico y fase actual de la enfermedad
Enfermedad de base:
Fecha de diagnóstico:
Fase actual de la enfermedad:
Criterio para indicación de TPH:
5- Documentos adjuntos
Informe clínico con:
Antecedentes personales y familiares importantes
Peso, grupo sanguíneo ABO y Rh, serología CMV
Datos de la enfermedad de base al diagnóstico: clasificación, estadiaje y factores
pronósticos
Tratamientos recibidos, sus fechas y complicaciones
Fecha y resultados de pruebas de evaluación de respuesta a tratamiento (punción
medular, pruebas de imagen …)
Disponibilidad de progenitores hematopoyéticos autólogos criopreservados
Informes de alta de todos los ingresos hospitalarios
Copia de informes al diagnóstico y de evaluación de respuesta:
a. Citología/histología
b. Citogenética
c. Inmunofenotipo
d. Biología molecular
e. Pruebas de imagen (Ecografía, TAC, RMN…)
Copia de tipaje HLA
a. TPH alogénico de hermano HLA-idéntico: Copia del tipaje HLA del paciente
del paciente y hermanos/as
b. TPH alogénico de donante no emparentado:
Paciente: alta resolución en HLA-A, B, C, DRB1, DP y DQ
Hermanos/as, padre y madre: baja resolución
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Fecha de solicitud:
Firma:
Remitir a Consultas Externas de Hematología
Hospital Universitario La Fe
Avda Campanar 21
Valencia 46009
Fax 96 1973281
Correo electrónico:
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