Excel·lir, Cuestionario de seguro de turismos, monovolúmenes y

Excel·lir, Cuestionario de seguro de turismos, monovolúmenes y

CUESTIONARIO DE SEGURO PARA TURISMO, MONOVOLUMEN Y MOTOS
TOMADOR DEL SEGURO
Nombre o Razón Social:
Domicilio:
Población:
NIF/CIF:
Provincia:
C.P.:
Provincia:
C.P.:
Carácter con que actúa:
PROPIETARIO DEL VEHICULO: (si es distinto del tomador):
Nombre o Razón Social:
Domicilio:
Población:
NIF:
Carácter con que actúa:
DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL:
Nombre:
Fecha nacimiento:
Fecha 1er. Permiso Conducir:
Sexo:
Fecha 1er. Permiso Conducir:
Sexo:
DATOS OTROS CONDUCTORES (si son menores de 25 años):
Nombre:
Fecha nacimiento:
CARACTERISTICAS DEL VEHICULO:
Clase:
Marca:
Matricula:
Extras:
Modelo:
Nro plazas:
GARANTIAS CONTRATADAS
R.C. Obligatoria
Si
o
No
R.C. Voluntaria
o
Si
Ocupantes
Si
o
o
Defensa jurídica
o
No
Si
o
No
Asistencia viaje
o
Si
Todo riesgo franquicia
No
o
Si
o
o
No
o
No
Lunas
o
Si
o
Todo riesgo sin franquicia
Importe
Si
o
No
o
DOMICILIACION BANCARIA:
Banco:
Sucursal:
Titular de la cuenta:
ENTIDAD
SUCURSAL
D.C.
CUENTA
COBERTURA DEL RIESGO:
Fecha de efecto: Desde las
Forma de pago:
horas del
Anual:
o
al
Semestral:
Duración:
o
Trimestral:
Última compañia aseguradora:
Auxiliar externo nro.:
Nombre/Razón social:
DOCUMENTACIÓN QUE SE HA DE ADJUNTAR:
Permiso de circulación, en todos los casos.
I.T.V. en vigor, en todos los casos.
* Importante para conocer modelo exacto.
o
Si o
Si
o
No o
No
* Ficha Técnica.
Si
o
No
o
o
No
o