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Reconocimiento de Recibo del Aviso de Privacidad
Me han presentado con una copia de la póliza de notificación de privacidad de Austin ObGyn Associates, detallando como mi
información puede ser usado y divulgado como permitido bajo las leyes federales y estatales. Yo entiendo los contenidos de la
notificación y yo pido las siguientes restricciones con respecto al uso de mi información personal médica.
Nombre:
Consentimiento para divulgar información de salud protegida
Yo entiendo que para poder divulgar mi información de salud, Austin ObGyn Associates tiene que tener mi
consentimiento. Por lo tanto, yo autorizo Austin ObGyn Associates que divulga mi información de salud como esta
descrito en esta forma, a los recipientes siguientes:
Descripción de la información que será divulgada (marque todas las que apliquen):
___Todo procedimientos
___Resultados de laboratorio
___Cirugías
___Facturas/Información de cuentas
___Citas
___Otros
Nombre(s) de las persona(s) autorizadas para obtener la información mencionada. Ejemplo: doctor, aparte del
doctor que la refirió, miembros de familia, otra persona especifica.
Nombre ___________________________________
Relación ___________________________________
Nombre ___________________________________
Relación ___________________________________
Nombre ___________________________________
Relación ___________________________________
Nombre ___________________________________
Relación ___________________________________
Nombre ___________________________________
Relación ___________________________________
Información de contacto
Yo autorizo a Austin ObGyn Associates que se comuniqué conmigo a los siguientes números con resultados o preguntas:
Casa: _____________________________ Celular ________________________________ Trabajo ___________________
¿Podemos dejar un mensaje detallados en su máquina de contestar o correo de voz? (circule uno) Sí No
Yo entiendo que cuando la información es divulgada conforme a esta autorización, puede ser sujeto a re-divulgación por el
recipiente y no puede ser protegido. Además, yo entiendo que este consentimiento puede ser revocado a cualquier momento
excepto al grado que divulgación de buena fe ya se ha producido en la dependencia de este consentimiento. De otro modo,
esto debería llevar a cabo por 360 días.
De otra forma
___No autorizo Austin ObGyn Associates que divulgue mi información de salud privada a nadie más que a mí. Entiendo
completamente que al hacerlo puede tomar más tiempo para obtener mis resultados.
Firma del Paciente/representante: ___________________________________________ Relación _____________________
Fecha: _________________
Firma de testigo: _______________________