#5 Rel of Info.Sp

(Spanish)
(5)
Family Counseling Center
Telephone
PI-M
Traffic #
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR Y/ O SOLICITAR INFORMACIÓN
(AUTHORIZATION FOR RELEASE AND/OR REQUEST FOR INFORMATION)
Por este medio yo solicito y doy mi autorización:
(Nombre de la Persona y/ o Escuela/ Agencia)
______________________________________________________________________________________ (Dirección)
(Calle)
(Ciudad)
(Estado)
(Código Postal)
(# de Teléfono)
para mantener comunicación verbal y/ o escrita con y divulgar expedientes a:
(Nombre de la Persona y/ o Escuela/ Agencia)
(Dirección) (Calle)
(Ciudad)
(Estado)
(Código Postal)
(# de Teléfono)
concernientes a la información marcada abajo con relación a mi hijo _
________________________________,
cuya fecha de nacimiento es _ ___________. Yo entiendo que la información concerniente a diagnósticos
psiquiátricos, psicológicos o médicos, abuso de drogas o alcohol e información educativa relacionada con mi hijo
puede ser divulgada y/ o comunicada. Yo también entiendo que esta información podría contener información
relacionada con mi familia, en adición a la de mi hijo.
____ Planes de Tratamiento
____ Expediente de Tratamiento por Abuso de Substancias
____ Informe de Alta
____ Historial Social y/ o de Desarrollo
____ Expedientes de Salud/ Médicos
____ Evaluaciones Psicológicas y/ o Psiquátricas
____ Expedientes Escolares/ Educacionales
____ Resultados del Examen de HIV/ Sindrome de
____ Notas del Caso/ Progreso/ Terapia
Inmunodeficiencia Adquirida o Condiciones Relacionadas
____ Expedientes Educacionales del Estudiante/ Sección 504
____ Otro
_______________________________
____ Otro __________________________________________________________________________________
Con el propósito de: _____
Toda la información que yo autorize a ser divulgada o solicitada se mantendrá estrictamente confidencial y no
puede ser divulgada por el recipiente sin un consentimiento escrito adicional. Yo entiendo que esta
autorización caduca en un (1) año después de la fecha en que se firmó o el _____________de 20____,
cualquiera que sea la más temprano. Una copia de esta autorización es válida en lugar de la original. También
entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento.
_______________________________________
______________________________________________
Escriba el nombre del Padre o Tutor Legal
Firma del Padre o Tutor Legal
Fecha
_______________________________________
Relación con el Niño
(USE ESTE ESPACIO SI EL CONSENTIMIENTO ES REVOCADO) (USE THIS SPACE IF CONSENT IS WITHDRAWN)
_____________________________
________________________________________________
Fecha en que el consentimiento es revocado
Firma del Padre o Tutor Legal
MEPSD<Sp.#87/rlo/09/10>
Document Translated by Multicultural, ESOL Program and Services Department (09/10)
SSS/ESE: Rel. of Info.
11/20/03/8/16/07 05/15/08