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Lugar, de de 20 . Lugar de la Denuncia (OMIC
Registro Nacional de Asociaciones de Consumidores Nº 19 Registro de Asociaciones de Consumidores GCBA Nº 17 Personería Jurídica IGJ Nº 287/02 Lugar, de de 20 . Lugar de la Denuncia (OMIC-CGPC): Dirección:………………………………….. ………………………………………………… ____________________________ DATOS DEL CONSUMIDOR: Nombre y Apellido: ………....................................................................................... DNI: ................................................. Fecha de nacimiento:……............................. Domicilio: ……..................................................................................................... Ciudad: ................................................ Teléfono/s: ........................................... Correo electrónico:.............................................................................................. DATOS DE LA EMPRESA O COMERCIO: Nombre/Razón Social: ......................................................................................... Rubro/Actividad:................................................................................................... Domicilio:............................................................................................................ Ciudad:..................................................teléfono/s:............................................. Correo electrónico: ............................................................................................. DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO: .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ______________________________________________________ PADEC – Prevención, Asesoramiento y Defensa del Consumidor Viamonte 1636 - 7° Of. "B" – Capital Federal. (1009) Buenos Aires – Argentina TE/FAX:(11) 4371-2109 [email protected] www.padec.org.ar Registro Nacional de Asociaciones de Consumidores Nº 19 Registro de Asociaciones de Consumidores GCBA Nº 17 Personería Jurídica IGJ Nº 287/02 .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ................. SOLICITUD DEL CONSUMIDOR: .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ........................................................................................................................ DOCUMENTACIÓN PRESENTADA: 1. 2. 3. 4. 5. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ............................................................................................................... Nombre y Apellido:_________________________________________________ DNI Nº __________________________________ Dirección: ________________________________ Firma: __________________________________ ______________________________________________________ PADEC – Prevención, Asesoramiento y Defensa del Consumidor Viamonte 1636 - 7° Of. "B" – Capital Federal. (1009) Buenos Aires – Argentina TE/FAX:(11) 4371-2109 Sello, Firma y Fecha de Recepción: [email protected] www.padec.org.ar
