Requisitos para Prácticas Especiales

FORMULARIO
AUTORIZACIÓN DE PRÁCTICAS ESPECIALES
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FORMULARIO DDJJ indicando:
A. Dónde realizarán las prácticas (deben ser consultorios previamente autorizados
por ISSN, de no ser así deberá presentar requisitos por ampliación y/o modificación
de domicilio de atención).
B. Si se tratara de prácticas que van por internación, la vía de facturación será la de
la entidad donde las realiza y sólo deberá indicarlo explícitamente.
C. Si se tratan de prácticas ambulatorias, deberá presentar nota del ente facturador
por el cual realizará las prestaciones.
FOTOCOPIA MATRÍCULA de la ESPECIALIDAD: Vinculada a la práctica. Acreditar
con matrícula de especialista de la provincia en la que desea desempeñar su
función y en caso de poseer, adjuntar Certificación de Reválida.
CONSTANCIAS y/o CERTIFICADOS de las capacitaciones realizadas vinculadas a
las prácticas solicitadas.
AUTORIZACIÓN EMITIDA por SALUD PÚBLICA para prácticas especiales que no
estuvieran vinculadas a la matrícula de especialista.
DETALLE del EQUIPAMIENTO TECNOLÓGICO: Detalle de modelo y complejidad
(alta-mediana o baja), especificar tecnología.
En caso de equipamiento de imágenes HABILITACIÓN por RADIOFÍSICA Sanitaria
de la Provincia
CERTIFICADO de SEGURO de RESPONSABILIDAD por mala praxis con certificado
de cobertura y vigencia.
IMPORTANTE:
La documentación será recibida previa solicitud de turno en el Sector de Prestadores.
Toda la documentación deberá presentarse en hoja tamaño A4.
Las copias y formularios deben ser claramente legibles, sin enmiendas ni tachaduras.
La documentación se recibirá ÚNICAMENTE si se encuentra completa de acuerdo a los requisitos.
La recepción de la documentación no implica aceptación de la solicitud de Incorporación.
La misma queda sujeta a evaluación y necesidades de la Obra Social.
Fecha de recepción:
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Recibido por:
Departamento Prestadores
Buenos Aires Nº 353 - 1º Piso - Tel. 4496300 int. 6307/6443/6444/6467
mail: [email protected]