COMPLICACIONES DE LA SHIGELOSIS

D I S E N T E R I A
DR. RAUL L. RIVERON CORTEGUERA
Profesor Titular y Consultante de Pediatría
Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García”
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
D I S E N T E R I A
CONCEPTO
Diarrea con sangre visible en las heces.
La OMS la clasifica junto a la diarrea
líquida como diarrea aguda y denomina
diarrea persistente a las que se inician
como agudas y persisten 14 días o más
en su evolución
RRC/2005
SITUACION MUNDIAL DE LAS ENFERMEDADES
DIARREICAS EN MENORES DE 5 AÑOS
1998
Defunciones < de 5 años
Morbilidad
(episodios / año)
Defunc. con malnutrición asociada
Defunciones Enferm. Diarreicas
Defun.E.D con malnutrición
asociada
Defunciones por Shigella
Morbilidad por Shigella
(episodios/año)
12
1300
millones
”
6,6
”
2,2
”
0,5
”
0,6
”
140
”
RRC /2005
DIARREA CON
AGUDA
INVASIVA
NO INVASIVA
Shigella
ECEH O157H7
ECEI
E.coli O126 H11
Salmonella
Campylobacter
Yersinia enterocolítica
Ameba histolytica
SANGRE
PERSISTENTE
Shigella
ECEI
RRC/2005
DIARREA CON SANGRE
FORMAS CLINICAS
AGENTES CAUSALES
INFECCIOSAS
• Diarrea líquida con sangre
Salmonella enteritidis
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolítica
• Disentería Bacilar -Epidémica Shigella dysenteriae
tipo 1 (Sd1)
- Endémica Shigella flexneri
y otros serotipos
- E.coli enteroinvasiva (ECEI)
RRC/2005
DIARREA CON SANGRE
FORMAS
CLINICAS
AGENTES
CAUSALES
INFECCIOSAS
• Disentería Parasitaria
•
Colitis hemorrágica
Entamoeba histolytica
Balantidium coli
Trichuris trichiura
E.coli enterohemorrágica
(ECEH)
RRC/2005
DIARREA CON SANGRE
FORMAS CLINICAS
AGENTES CAUSALES
NO INFECCIOSAS
• Diarrea líquida con sangre
(Puntos de sangre o rayas)
• Enterorragia (sangre rutilante)
Fisura anal
Invaginación intestinal
Fuente: Diálogo en Pediatría. Meneghello,J. 1996
RRC/2005
PREVALENCIA DE LA SHIGELOSIS
• Amplia distribución mundial
• Más común en países con condiciones higiénico
sanitarias malas
• Aumenta su prevalencia desde 6 meses a 3 años,
pudiendo alcanzar hasta un 20%
• Duración de la infección intestinal:
-Mayor para Shigella flexneri y dysenteriae
-Menor para Shigella sonnei y boydii
• Aumenta en la temporada lluviosa y el verano
• Las infecciones pueden durar más de 2 meses (20%)
RRC/2005
SHIGELOSIS EPIDEMICA
• Forma
clínica más grave de disentería
• Elevada mortalidad (10 a 15 % en ausencia de tratamiento
producida por Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1)
• Puede asociarse a: -Síndrome hemolítico urémico (SHU)
-Enteropatía perdedora de proteínas
-Reacción leucemoide.
• Las grandes epidémias han sido consecuencia de su
confusión con la Entamoeba histolytica.
RRC/2005
SHIGELOSIS ENDEMICA
• Forma más común de aparición
• La endemia de varios serotipos prevalentes
dan lugar a casos clínicos
• Brotes de corta duración por:
- aumento de un serotipo ya presente
- introducción de uno nuevo
• Producida por Shigella flexneri y otros
serotipos de Shigella dysenteriae diferentes
al tipo 1
• Da lugar a cuadros disentéricos moderados y
graves
RRC/2005
FACTORES DE RIESGO EN
SHIGELOSIS
• Edad de los pacientes
•
•
•
•
•
Estado nutricional
Estado inmunológico
Población donde ocurre la enfermedad
Magnitud de la dosis infectante
Tipo y serotipo de Shigella identificada
RRC/2005
MECANISMOS QUE INDUCEN DIARREA POR
AGENTES ENTEROPATOGENOS
• Producción de enterotoxinas
• Producción de citotoxinas dando lugar a inflamación
y daño celular.
• Adherencia a la mucosa intestinal.
• Invasión de la mucosa intestinal con inflamación y
ulceración que inducen la producción de secretagogos
RRC/2005
ACCION PATOGENICA DE LA
TOXINA SHIGA
• La Sd1 y algunas cepas de ECEH poseen genes
necesarios para su producción
• La toxina de ambas bacterias son idénticas en su
composición de aminoácidos
• Ambas bacterias producen SHU por el mismo
mecanismo
• Las E.coli productoras de Verotoxina no tienen el
mismo rol, aunque producen colitis hemorrágica
y/o SHU
_____________________________________________________
FUENTE: Karmali, MA. Infection Verocytotoxin-Producing E.coli. Clin Microbiol.
Rev 1989; 2(1): 15-38
RRC/2005
TRATAMIENTO
PREVENTIVO
1.- Divulgación a la población de las formas de
transmisióm y de prevención de la Shigelosis.
2.- Uso abundante de agua.
3.- Garantizar la cloración del agua.
4.- Hervir el agua de consumo.
5.- Lavado de manos con agua y jabón.
RRC/2005
TRATAMIENTO
PREVENTIVO
6.- Mejorar higiene personal y doméstica.
7.- Seguridad de los alimmentos de consumo.
8.- Promover e incrementar la lactancia materna.
9.- Control de vectores (moscas y cucarachas).
10.- Disposición adecuada de residuales sólidos
(basura).
RRC/2005
MECANISMO INVASIVO DE LA
SALMONELLA ENTERITIDIS
• Invade la mucosa del ileon y el colon
• Penetran a través de las células M hacia la lámina
propia
• Se dividen dentro de las vesículas fagocíticas pero
no escapan de ella
• No invaden el citoplasma ni matan las células
• Producen enterotoxinas y citotoxinas pero no se ha
confirmado su virulencia
RRC/2005
MECANISMO INVASIVO DE LA
SALMONELLA ENTERITIDIS
• Los síntomas que origina estan en relación con
la invasión celular y la reacción inflamatoria en
la lámina propia
• En la mucosa se observa edema, inflamación,
erosiones y microabcesos que se traducen
por deposiciones mucopiosanguinolentas
FUENTE: Bacterial PathogenesisA Molecular Approach. ASM Press,
Washington DC. 1994; Chapter 19:229-243
RRC/2005
MECANISMO INVASIVO
CAMPYLOBACTER JEJUNI
• Afecta la mucosa del intestino delgado y colon
• Produce edema y ulceraciones hemorrágicas desde
el yeyuno hasta el recto con presencia de moco, pus
y sangre
• La diarrea es atribuida al daño causado por la invasión
• No se ha demostrado la presencia de enterotoxinas
Fuente: Pediatr Infect. Dis J. 1994; 13:216-223
RRC/2005
MECANISMO INVASIVO
YERSINIA ENTEROCOLITICA
• La Yersinia enterocolítica y la pseudotuberculosa
invanden el ileon a través de las células M y
entran al enterocito por la membrana basolateral
• Causan diarreas la invasión y la inflamación
• Ulceran la mucosa del ileon lo que produce sangre
en las heces
RRC/2005
MECANISMO INVASIVO DE LA
YERSINIA ENTEROCOLITICA
• Produce una enterotoxina denominada Yst similar
a la toxina termoestable de ECET
• Tiene afinidad por los folículos de Peyer y alcanza
los ganglios linfáticos mesentéricos donde se
multiplican, dando lugar al dolor abdominal
intenso que simula una apendicitis
FUENTE: Bscterial Pathogenesis. ASM Press, Washington DC, 1994; Chapter 18:213-228
RRC/2005
ELEMENTOS DE LA MUCOSA INTESTINAL
RELACIONADOS CON LA INVASION BACTERIANA
CELULAS M
MACROFAGOS
SLAI
CELULAS LINFOIDEAS
PLACAS DE
PEYERS
RRC-13/98
FUNCION DE LAS CELULAS M
• Alerta al SLAI la presencia de bacterias en la mucosa intestinal
• Inicia la producción de IgAs
• Engloba bacterias y las pasan a los fagocitos para ser eliminadas
• Constituyen un punto vulnerable para el paso de bacterias que han
adquirido la habilidad de evitar la fagocitosis
RRC-14/98
MECANISMO DE INVASION
Shigella
• Enterobacteria de mayor virulencia que afecta al hombre
• Posee numerosos factores de virulencia
- Plásmidos grandes (120-140 mD) que sintetizan polipéptidos
- Factores codificados por cromosomas
. Factor que sintetiza LPS (Todas las especies)
. Factor productor de TS o SL-T (algunos serotipos)
RRC-15/98
MECANISMO DE INVASION
Shigella
Invade enterocitos del colon
Multiplica en
su interior
Virulencia
Disemina a los
vecinos
Destruye los enterocitos
RRC-16/98
MECANISMO DE INVASION
Shigella
TxS
Api - B
(invasión)
Sd1
(produce)
endotelio vascular
Api - D
(adherencia)
Api - C
(escape a fagocitosis)
TS= Toxina Shiga
Api= antígenos plasmáticos de invasión
RRC-17/98
MECANISMO DE INVASION DE LA SHIGELLA
ADHESION A LA SUPERFICIE DEL ENTEROCITO
PSEUDOPODOS QUE ENGLOBAN LAS BACTERIAS
REORGANIZACION DE FILAMENTOS DE ACTINA
ROMPIMIENTO DE LA
VESICULA CELULAR
LIBERACION Y MULTIPLICACION
DE BACTERIAS
INVASION DEL ENTEROCITO
RRC-18/98
MECANISMO DE INVASION DE LA SHIGELLA
INVASION SUPERFICIAL
DEL ENTEROCITO
ESCAPE A ENTEROCITOS
VECINOS
BACTERIAS PROTEGIDAS
DE LA FAGOCITOSIS
MUERTE DE CELULAS
FAGOCITICAS
LIBERACION DE
ENZIMAS LISOSOMICAS
RESPUESTA
INFLAMATORIA
COLITIS INFLAMATORIA
RRC-19/98
MECANISMO DE INVASION DE LA SHIGELLA
• Crecimiento intracelular rápido mata las células
• invadidas por:
- Depleción de moléculas esenciales
- Interrupción del metabolismo energético
celular
- Inducción de Apoptosis
. Condensación de cromatina del núcleo celular
. Ruptura del DNA
• Apoptosis podria explicar:
. Daño celular
. Habilidad para resistir fagocitosis
RRC-20/98
MECANISMO DE INVASION DE LA
SHIGELLA
La porción más afectada del colon es el recto
dando lugar a:
- Inflamación del epitelio
- Infiltración de LPN
- Muerte
- Desprendimiento celular
- Formacíon de úlceras
- Exudado de células inflamatorias en la
luz intestinal
RRC-21/98
MECANISMO DE INVASION DE LA
SHIGELLA
R E C T O
. DESPRENDIMIENTO CELULAR
. INFLAMACION DEL EPITELIO
. INFILTRACION DE LPN
. MUERTE
. FORMACION DE ULCERAS
. EXUDADO DE CELULAS INFLAMATORIAS
EN EL LUMEN INTESTINAL
RRC-22/98
MECANISMO DE INVASION DE LA
SHIGELLA
DAÑO A LA MUCOSA
PERDIDA DE SANGRE
PRESENCIA DE MOCO
Y PUS EN HECES
RRC-23/98
MECANISMO DE INVASION DE LA
SHIGELLA
DEPLECION DE
MUCUS
C R I P T A S
REEMPLAZO DE
ENTEROCITOS
DESTRUIDOS POR
INVASION BACT.
AUMENTO
DE ACTIVIDAD
MITOTICA
RRC-24/98
MECANISMO DE INVASION DE LA SHIGELLA
EDEMA
CONGESTION
LAMINA PROPIA
HEMORRAGIAS
AISLADAS CON
AUMENTO DE LPN
Y CELULAS
PLASMATICAS
DAÑO DE LOS VASOS
SANGUINEOS
RRC-25/98
FORMAS CLINICAS DE LA
SHIGELLOSIS
• Estado de portador asintomático
• Diarrea moderada
• Diarrea disentérica severa
• Tóxica con manifestaciones neurológicas
• Diarrea persistente
RRC-32 /98
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA SHIGELOSIS
(Forma Disentérica)
• Diarrea líquida de comienzo brusco, abundantes
en cantidad y frecuencia.
• Disminución de su frecuencia en 24 a 48 horas y se
hace mucopiosanguinolenta.
RRC-33/98
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA SHIGELOSIS
(Forma Disentérica)
- Se acompaña de - Fiebre elevada 39-40ºC
- Vómitos al inicio de la enfermedad
- Dolor abdominal intenso (cólicos)
- Pujos y tenesmo
- Depresión del sensorio
- Anorexia intensa del sensorio
RRC-34/98
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA SHIGELOSIS
(Forma Tóxica)
• Comienza como una infección aguda sistémica sin
diarreas
• Los pacientes pueden debutar con:
-
- Hiperpirexia
- Convulsiones
- Síntomas y signos de infección del SNC
• Inicio brusco y puede evolucionar al CHOQUE en ausencia
de una pérdida aparente de líquidos
RRC-35/98
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA SHIGELOSIS
(Forma Tóxica)
•Las diarreas aparecen en el curso de varias horas
• La mortalidad puede ser elevada si no se corrige el
balance hidroelectrolítico y el choque
• Su recuperación aparece entre 24 y 48 horas o
evolucionan a la forma disentérica
RRC-36/98
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA SHIGELOSIS
(Forma con Constipación)
• Esta forma clínica es extemadamente rara
• Se caracteriza por: - Fiebre elevada
- Dolor abdominal
- Constipación
RRC-37/98
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA SHIGELOSIS
(Forma crónica)
• En niños es muy rara
• Se considera como uno de los principales
agentes productores de Diarrea Persistente
• Marcada anorexia que repercute sobre el
estado nutricional ocasionando desnutrición
• Considerada una enfermedad nutricional
• Pronóstico reservado
RRC-38/98
ANOREXIA CAUSADA POR SHIGELLA
• Se observa principalmente en infecciones por Shigella
dysenteryae tipo 1 (Sd1)
• La toxina Shiga actua liberando mayores cantidades de
Interleucina-1 (IL-1) y Factor de Necrosis Tumoral (FNT) los
cuales son responsables de la Anorexia
FUENTE: Am J. Clin Nutrit. 1985; 42:1179-1182
RRC-39/98
ESTADO NUTRICIONAL Y SHIGELOSIS
• Diarrea que más afecta el estado nutricional y el
crecimiento normal.
• Produce una marcada anorexia.
• Marcada pérdida de nutrientes y sangre a través de la
mucosa colónica dañada.
• Evolución a diarrea persistente.
• Pérdida de peso aguda consecuencia de la Deshidratación.
RRC-40/98
CONVULSIONES EN LA SHIGELOSIS
• Ocurren en el 30% aproximadamente de los pacientes.
• Son de tipo motor mayor y generalmente se acompañan de
fiebre elevada (39-40ºC).
• En ocasiones pueden ser focales.
• Pueden asociarse a:
- Hiponatremia
- Hipoglicemia
- Hipocalcemia
RRC-41/98
COMPLICACIONES DE LA SHIGELOSIS
(Graves)
• Trastornos del Equilibrio Hidromineral y Acido Básico
- Choque hipovolémico
- Acidosis Metabólica
- Ileo paralítico
• Sindrome Hemolítico Urémico D+ (SHU D+)
• Enteropatía perdedora de proteínas
• Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT)
• Reacción leucemoide
RRC-42/98
COMPLICACIONES DE LA SHIGELOSIS
• Prolapso rectal
• Manifestaciones neurológicas
- Convulsiones a predominio motor mayor
- Meningitis
- Ekiri (Fiebre, diarrea, vómitos y convulsiones
RRC-43/98
COMPLICACIONES DE LA SHIGELOSIS
• Coagulación intravascular diseminada
• Bronconeumonía
• Osteomielitis
• Colitis ulcerativa crónica en fase de agudización
• Obstrucción intestinal
RRC-44/98
COMPLICACIONES DE LA SHIGELOSIS
• Infecciones del Tractus Urogenital
-
Infecciones urinarias
Glomerulonefritis
Vulvovaginitis
Síndrome de Reiter (Uretritis - conjuntivitisartritis) asociado a HLA B27 (1-2%)
RRC-45/98
COMPLICACIONES DE LA SHIGELOSIS
• Manifestaciones Oculares
- Conjuntivitis
- Iritis
- Queratitis
- Iridociclitis
- Ulceras corneales
- Uveitis
RRC-46/98
COMPLICACIONES DE LA SHIGELOSIS
• Manifestaciones Dermatológicas
- Manchas rosadas en la piel
- Rash petequial
- Rash decamativo y morbiliforme
RRC-47/98
COMPLICACIONES DE LA SHIGELOSIS
• Septicemia (rara)
• Perforación intestinal (rara)
• Eritema nodoso
• Miocarditis
RRC-48/98
TRATAMIENTO DE LA SHIGELOSIS
• TRATAMIENTO DE URGENCIA de las complicaciones
que ponen en peligro la vida del enfermo
• TRATAMIENTO DE SOSTEN
• ALIMENTACION
• ANTIMICROBIANOS
• PREVENCION
- Educación Sanitaria
- Medidas a establecer en caso de epidemia
RRC-49/98
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
• Choque Hipovolémico
• Deshidratación isotónica severa
• Convulsiones
• Síndrome hemolítico urémico
• Púrpura trombocitopénica trombótica
RRC-50/98
TRATAMIENTO DE SOSTEN
• No suspender la Lactancia Materna.
• Alimentación del paciente.
• Sales de rehidratación oral: a libre demanda
• VITAMINA A: 50,000-200,000 UI / dosis única
RRC-51/98
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO
• MEDICAMENTOS ANTIMOLITICOS (Elixir paregórico,
loperamida, Reasec)
• MEDICAMENTOS ABSORBENTES (Kaoenterín,
Kaobioespasmol, Bismuto, Carbón activado,
Atapulgita, Peptobismol)
RRC-52/98
ANTIMICROBIANOS PARA EL TRATAMIENTO DE
DE LA SHIGELOSIS
ANTIMICROBIANOS
Acido Nalidíxico
TMP-SMX
Ampicillina
Ciprofloxacin
Norfloxacin
Enoxacin
Pivmecillina
Ceftriaxone
DOSIS
DURACION
(días)
60 mg/kg/día
50 mg/kg/día
100 mg/kg/día
30 mg/kg/día
20 mg/kg/día
10 mg/kg/día
80 mg/kg/día
50 mg/kg/día
5
5
5
5
5
5
5
5
FUENTE: WHO / CDR / 95.4, Geneva 1995:8
COSTO /
TRATAMIENTO
(USD)
$ 1,00 - 4,00
$
- 1,00
$ 1,00 - 4,00
$ 5,00 - 30,00
$ 1,00 - 4,00
$ 5,00 - 30,00
$ 5,00 - 30,00
$ 5,00 - 30,00
RRC-55/98
VITAMINA A Y SHIGELOSIS
La Vitamina A puede reducir la severidad de la Shigelosis.
- Reparación de microúlceras del epitelio intestinal.
- Estimulación de fagocitosis de agentes patógenos.
- Estimulación del sistema inmune.
RRC/98
ANTIMICROBIANOS QUE NO SON UTILES EN EL
TRATAMIENTO DE LA SHIGELLA
• Sulfadiazina
• Cloramfenicol
• Tetraciclinas
• Metronidazol
• Aminoglucósidos (Kanamicina, Gentamina, Amikacina)
• Cefalosporinas de I y II Generación
FUENTE: WHO, Geneva, Oct 1994
RRC/98