Información Médica Privada PHI (PHI) (por sus siglas en inglés

Información Médica Privada PHI (PHI) (por sus siglas en inglés

Información Médica Privada PHI (PHI) (por sus siglas en inglés) Disclosure Authorization
RRC puede dejar un mensaje detallado a la siguiente:
Número de teléfono(s) : ______________________________ _____________________________
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Dirección de correo electrónico: _______________________________________________________________________________________
*Expedientes enviados a un correo electrónico sin protección pueden ser vistos por personas no autorizadas. Al seleccionar este método de entrega usted entiende
y acepta los riesgos inherentes que implica recibir expedientes por correo electrónico a la dirección provista por usted.
RRC puede divulgar cualquier información (copias de exámenes, resultados de exámenes, horas y fechas de citas, información médica y
financiera) a la persona (s) que la lista de abajo. No incluya a sus médicos en esta lista.
Nombre:
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Parentesco:
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¿Cuál es el primer nombre de su madre?__________________________________ (Este es la pregunta de seguridad RRC)
Al proporcionar esta información, podemos confirmar su identidad si usted asigna a un representante que no está en la lista anterior para obtener PHI en su nombre.
Espere una llamada telefónica para obtener autorización de divulgación, su PHI y su identidad se confirmará con la pregunta de seguridad.
He recibido/me han ofrecido una copia de aviso de las Prácticas Privadas de Radiology Regional Center. Entiendo que Radiology Regional Center (RRC) puede
usar o divulgar mi información privada de salud (PHI) para propósitos de tratamiento médico, pago y operaciones de cuidado médico, RRC también puede
compartir información en las siguientes circunstancias:
• Durante una emergencia médica, si se necesita información privada para proporcionar cuidado de emergencia
• Para ciertas actividades públicas de salud
• Para denunciar abuso, negligencia, violencia doméstica u otros crímenes
• Para actividades de supervisión salud, investigaciones legales, procedimientos judiciales o administrativos
• Para identificación de fallecidos al médico forense o determinar causa de muerte
• Para programas de compensación al trabajador
• Para usos o divulgaciones de otro modo requeridos por la ley
Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una solicitud por escrito a RRC la cual es válida por un año, entiendo que RRC no puede
condicionar el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad de beneficios al firmar yo esta autorización, entiendo que la información usada o divulgada de acuerdo con esta
autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por el beneficiario/a y sin estar más sujeta a las leyes de privacidad aplicables.
Si en algún momento yo, o la persona por la cual soy responsable, proporciona información de comunicación (número de teléfono móvil o fijo, dirección, correo electrónico) para
comunicarse conmigo, doy mi consentimiento para recibir mensajes en cualquier forma, incluso; correos electrónicos automáticos, mensajes de voz, declaraciones escritas, textos,
llamadas de marcación automática y mensajes pre-grabados, lo cual podría resultar en cargos para mí. Este proveedor de salud médica puede pasar este derecho a sus sucesores y
asignados, a otros proveedores de servicios médicos utilizados durante el transcurso del tratamiento, afiliados, agentes y contratistas independientes, incluyendo, servicios y agentes
de cobro. Esta información de contacto puede ser utilizada para el tratamiento, pago y operaciones. Reconozco que estoy autorizado como usuario de esta información de contacto y
que tengo el permiso para usar dicha información de contacto por el mismo suscriptor de la información. Es mi responsabilidad mantener informado a este profesional de salud con
información de contacto nueva y actualizada, y si fallase en actualizar esta información, el proveedor de atención médica no será responsable por notificaciones fuera de tiempo. Entiendo
que puedo cambiar de opinión notificando a [email protected].
Firma del paciente:______________________________________________________ Fecha: ________________________
Nombre del paciente:___________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________
Firma del Encargado/Representante:________________________________________________ Fecha: ___________________
Parentesco con el paciente: ______________________________
PHI disclosure form
Rev07/14/14