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Por favor, revisar y firmar la autorización a continuación: Al firmar abajo, usted autoriza Performant Recovery, Inc. a cargar la tarjeta de pago se identifica a continuación o cualquier tarjeta de pago sustituto que nosotros (la "Tarjeta") proporciona en o después de las fechas y en los montos establecidos a continuación y procesar cualquier cargo que posteriormente solicitar o confirmar [por teléfono, correo electrónico, mensaje de texto, correo o fax]. [Podemos cargar su tarjeta tan pronto como 12:01a.m. PT en la fecha de pago.] En el caso de que cualquier cargo no tiene éxito, usted nos autoriza a reiniciar el cargo hasta dos veces. En el caso de que hagamos un error en la tramitación de un cargo, usted nos autoriza a iniciar una carga para corregir el error. Si alguna información que ha proporcionado a nosotros con respecto a su Tarjeta o institución financiera se encuentra o errónea, nos autoriza a verificar y corregir dicha información. Esta autorización se mantendrá en efecto hasta que su cuenta se paga por completo a menos que cancele esta autorización, ya sea llamando en horario de oficina al (800) 927‐7667, o escribiéndonos a la dirección mas abajo, por lo menos tres días hábiles antes de que iniciemos el cargar desea cancelar o en el momento más corto que nos permite actuar en su petición. Póngase en contacto con nosotros tan pronto como sea posible antes de la fecha del pago si usted no tendrá suficiente dinero en su cuenta para cubrir su pago para que podamos tratar de detener el pago y se encargará de un método diferente de pago. Su institución financiera puede imponer una cuota cada vez que un cargo es devuelto sin pagar y no somos responsables de esta cuota. Revisa que la siguiente información es correcta, firme abajo, haga una copia para sus archivos y volver a la dirección que aparece a continuación. Por favor llámenos al (800) 927‐7667 para proporcionar una tarjeta diferente o hacer las correcciones. Al firmar a continuación, usted reconoce que ha recibido, guardar, imprimir o hecho una copia de esta autorización para sus registros. Número de Cuenta del Prestatario: ___________________ Recurrente Cantidad de pago: $ _____________________ Pagos recurrentes partir de la: _____________________ Fecha de pago recurrente: ____ de cada mes. Nombre del titular de la tarjeta: ____________________ Últimos 4 dígitos del número de tarjeta de débito: _____________ Firma: _________________________ Fecha:______________________ Nombre impreso:_____________________________ Por favor, volver formulario firmado a: Dirección de correo electrónico: [email protected] Fax No.: (925) 960‐4880 Performant Recovery, Inc. P.O. Box 905 Pleasanton, CA 94566‐9057