solicitude de axuda - Deputación de Pontevedra

solicitude de axuda - Deputación de Pontevedra

Centro Príncipe Felipe
Avda. de Montecelo, 12 (36161) Pontevedra
Tlfno.: 986 804 100 / Fax.: 886 211 201
[email protected]
www.depo.es
Conforme o disposto na Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, os seus datos serán tratados de xeito confidencial. Poderán ser incorporados os ficheiros dos depar tamentos da Deputación Provincial
de Pontevedra e a outros relacionados con este trámite. En calquera momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rectificación e oposición comunicándoo mediante escrito que deberá presentar no Rexistro da Deputación
Desenvolvemento Local
SOLICITUDE DE AXUDA
1. DATOS DO/A SOLICITANTE
Denominación, nome ou razón social:
CIF:
Enderezo:
Localidade:
Núm. socios:
Tfno1:
C.P.:
Tfno2:
e-mail:
ENTIDADE
Núm. conta
SUCURSAL
DC
NÚMERO DE CONTA
Nome/apelidos do/a representante:
DNI:
2. DATOS DA AXUDA
Orzamento
Obxecto/finalidade
Importe obxecto da axuda que se solicita
€
Importe total de gastos (indicar o importe previsto):
€
Importe total de ingresos (indicar o importe previsto):
€
Motivo da axuda que se solicita
3. DOCUMENTACIÓN QUE SE ACHEGA
Solicitude de axuda que asinou o representante legal da entidade solicitante, debidamente cuberta
- Copia cotexada do DNI/NIE do representante legal da entidade solicitante
- Modelo de convenio de colaboración
- Certificado de representación
- Certificado de non estar incurso en prohibicións
- Copia cotexada dos estatutos e da tarxeta de identificación fiscal da entidade solicitante
- Orzamento detallado e asinado dos gastos e ingresos previstos para o desenvolvemento do proxecto ou actividade para a que se solicita a subvención
- Certificación orixinal dos datos bancarios ou copia cotexada a nome da entidade solicitante
- Certificacións de estar ó corrente das obrigas tributarias, estatais, autonómicas e coa Seguridade Social ou xustificante de autorización de demora
Conta xustificativa
Data:
Asdo.: o/a solicitante
....................................................................., .................. de ..........................................................................20......
RESTABLECER
Mod. 241.007