Kit de información sobre el plan Sharp Advantage® 2016–2017
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Kit de información sobre el plan Sharp Advantage® 2016–2017
Kit de información sobre el plan Sharp Advantage® 2016–2017 iego D n a S e d e t n e g Creemos que la ce lo mejor. se mere Solo para jubilados de la ciudad de San Diego elegibles para Medicare y sus dependientes Este plan está patrocinado por la Asociación Municipal de Empleados (MEA) y está dirigido a todos los jubilados de la ciudad de San Diego Los habitantes de San Diego eligen Sharp Health Plan Estimado jubilado de la ciudad de San Diego: Se ha ganado sus beneficios de Medicare y queremos ayudarlo a aprovecharlos al máximo. En Sharp Health Plan, sabemos que Medicare puede ser confuso, así que estamos aquí para simplificarlo. Hemos diseñado esta guía para ofrecerle un resumen del plan Sharp Advantage de Medicare y facilitar su comprensión. Hemos incluido consejos útiles, una descripción general de cómo funciona Medicare e información detallada sobre nuestros beneficios. Nuestros asistentes personales de atención de la salud están a su disposición para responder cualquier pregunta adicional. Esperamos que la presente guía le permita sentirse tranquilo sabiendo que tiene un plan de salud económico y de alta calidad que lo respalda. Atentamente. Melissa Hayden Cook Presidenta y CEO de Sharp Health Plan 1 sharp-advantage.com Índice Sharp Health Plan marca la diferencia 3 Acerca de Medicare 4 Preguntas frecuentes 5 San Diego siempre cubierto 7 Antes de comprar, compare 9 Primeros pasos con Sharp Advantage 11 Más beneficios, más acceso, más comodidad 13 Programa de bienestar Best Health 15 Atención preventiva 17 Resumen de beneficios 2016-2017 18 Servicios de interpretación en varios idiomas 28 2 Sharp Health Plan marca la diferencia Servicios de atención galardonados Recibirá atención de excelencia de nuestros médicos, grupos médicos y hospitales reconocidos en todo el país, y tendrá acceso directo a La experiencia Sharp. Enfoque local Somos el único plan de salud comercial sin fines de lucro del condado: no solo brindamos servicios a los habitantes de San Diego, sino que, además, somos de San Diego. Cuando se une a Sharp Health Plan, tiene acceso a proveedores y hospitales en todo el condado de San Diego. Atención de la salud personalizada Usted es nuestra prioridad número uno. Cada vez que llama a Sharp Health Plan, habla con una persona que también es habitante de San Diego. Además, como sabemos que los problemas de salud pueden surgir en cualquier momento, la conveniencia de Sharp Health Plan se extiende más allá del área metropolitana de San Diego y del horario de atención estándar. 3 sharp-advantage.com Acerca de Medicare ¿Tiene preguntas? ¡Tenemos las respuestas! Es común que las personas se confundan cuando intentan entender qué es exactamente Medicare y cómo obtener sus beneficios. En palabras simples, Medicare es un programa de seguro de salud federal disponible a partir de que usted cumple 65 años o si tiene determinadas discapacidades. La cobertura de Medicare se divide en cuatro partes. Obtenga más información debajo o llámenos gratis al 1-855-820-2112, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Parte A Seguro hospitalario A partir del día en que cumple 65 años de edad o si reúne las condiciones para Medicare por otro motivo, será elegible para recibir automáticamente el seguro hospitalario de Medicare Parte A. Para la mayoría de las personas, la Parte A no tiene costo. Parte B Seguro médico La Parte B cubre determinados servicios de médicos, atención para pacientes ambulatorios, insumos médicos y atención preventiva. La Parte B tiene una prima mensual. Juntas, la Parte A y la Parte B se conocen como Original Medicare. Parte C Medicare Advantage Los planes Medicare Advantage se ofrecen mediante aseguradoras privadas y combinan la Parte A, la Parte B y, en ocasiones, la Parte D en un plan que ofrece más beneficios que Original Medicare. Sharp Advantage es un plan de la Parte C, también denominado plan Medicare Advantage. Parte D Cobertura de medicamentos recetados Medicare Parte D es la cobertura de medicamentos recetados. Sharp Advantage incluye la cobertura de medicamentos recetados como parte de su plan Medicare Advantage. 4 Preguntas frecuentes ¿Aceptarán los médicos u hospitales mi plan? Sharp Advantage es una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) que le brinda acceso a una amplia red de médicos y hospitales locales. Su médico de atención primaria (PCP) supervisa su atención y, por lo general, necesitará una autorización previa para consultar a un especialista. ¿Cómo busco a un médico? ¿Mi médico pertenece a la red? Su médico de atención primaria (PCP) será su médico principal y punto de contacto, y es quien está más familiarizado con sus antecedentes de salud y coordina su atención. Puede elegir a su médico a partir de varios grupos de médicos. Recibe cuidado especializado y tiene acceso a hospitales y centros de cuidado de urgencia de proveedores afiliados a su grupo médico del plan (PMG). Por lo general, los PCP se especializan en práctica familiar, medicina interna, práctica general o pediatría. Para buscar a un PCP o consultar si su PCP pertenece a la red de Sharp Advantage, visite sharphealthplan.com/findadoctor. Seleccione la red de Sharp Advantage, busque a un médico por grupo médico, especialidad, idioma, género, ubicación o apellido. Una vez que seleccione a su médico, notifique a Sharp Health Plan y llame directamente al consultorio del médico para programar una visita.* ¿Están cubiertos los servicios de atención de urgencia o emergencia? Sí, tiene cobertura en todo el mundo para los servicios de salud de urgencia y emergencia. 5 sharp-advantage.com ¿Qué debo pagar para recibir los servicios hospitalarios cubiertos del médico u hospital? Solo debe pagar el copago o coseguro de su plan en el caso de las visitas a un médico u hospital dentro de la red. Si decide ir a un médico fuera de nuestra red, usted es quien debe pagar tales servicios. Ni el plan ni Original Medicare pagarán estos servicios, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención urgente o de emergencia). ¿Existe un límite para mis gastos de desembolso totales durante el año? Sí, $1,500 es el monto máximo que tendrá que pagar como gastos de desembolso para recibir los beneficios médicos cubiertos durante el año de beneficios. Los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se incluyen en este monto máximo. ¿Mis medicamentos recetados están cubiertos? La cobertura de medicamentos recetados* se incluye en Sharp Advantage a fin de ayudarlo a cubrir el costo de los medicamentos que le receta su médico. Puede obtener medicamentos recetados cubiertos para pacientes ambulatorios de las farmacias contratadas por Sharp Advantage que se encuentran en todo el condado de San Diego y los Estados Unidos. También puede optar por el uso de nuestra farmacia de venta por correo, Postal Prescription Solutions (ppsrx.com), para los medicamentos de mantenimiento. En sharp-advantage.com, puede usar nuestro directorio de farmacias para buscar una farmacia cercana, obtener más información sobre los medicamentos especializados que pueden estar a su disposición y averiguar si un medicamento específico se encuentra en nuestra lista de medicamentos. ¿Dónde puedo abastecer mis recetas si me inscribo en este plan? Puede abastecer recetas de todos los medicamentos cubiertos de la Parte D, algunos de los cuales pueden estar sujetos a autorización previa, en cualquiera de las farmacias de la red.* ¿Cómo puedo saber si mi medicamento recetado está cubierto? Visite sharp-advantage.com y haga clic en “San Diego Municipal Employees Association” (Asociación Municipal de Empleados de San Diego); a continuación, seleccione “Comprehensive Plan Formulary” (Formulario integral del plan) de 2016 o 2017 para ver nuestra lista de medicamentos cubiertos.* ¿Puedo usar este plan con el plan suplementario de Medicare que ya tengo? No. Su plan suplementario de Medicare, también denominado póliza de Medigap, no puede usarse para pagar los copagos, los deducibles o las primas de su plan Medicare Advantage, ni tampoco puede emplearse mientras esté inscrito en su plan Medicare Advantage. Si desea cancelar su plan suplementario de Medicare, comuníquese con su compañía de seguros. Este no es un plan suplementario de Medicare. Deberá conservar su Medicare Parte A y Parte B, y debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B, en caso de tener una, la cual no la paga Medicaid ni ningún otro tercero. Solo puede estar inscrito en un plan Medicare Advantage o de medicamentos recetados a la vez. Si se inscribe en este plan, su inscripción en otro plan de Medicare Advantage o de medicamentos recetados terminará automáticamente. *El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. 6 Siempre tiene cobertura, San Diego Como parte de Sharp HealthCare, el líder en el cuidado de la salud de San Diego, y a través de nuestra conexión con los socios regionales, encontrará una familia de proveedores cerca del lugar donde vive y pasa su tiempo. No importa en qué lugar del condado de San Diego se encuentre, desde Chula Vista hasta El Cajón y Oceanside, siempre tiene cobertura. Ahorre dinero Mejores beneficios Si es elegible para Medicare, es muy probable que pueda ahorrar dinero y recibir una mejor cobertura si elige Sharp Advantage. Este plan ofrece servicios mejorados, cobertura integral de medicamentos recetados y mucho más. Nuestro plan Sharp Advantage incluye todos los beneficios que se describen a continuación y mucho más.* • Todos sus beneficios de Original Medicare (Parte A y Parte B). • Cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D a fin de ayudarlo a cubrir el costo de los medicamentos que le receta su médico. Puede obtener medicamentos recetados cubiertos para pacientes ambulatorios de farmacias contratadas por Sharp Health Plan ubicadas en todo el condado de San Diego. También puede optar por los servicios de farmacia de órdenes por correo para los medicamentos de mantenimiento. • Beneficios para la visión, incluidos exámenes rutinarios de ojos y una bonificación para anteojos o lentes de contacto. • Una membrecía gratuita de gimnasios mediante Silver&Fit que le permite elegir entre diferentes instalaciones en todo el condado de San Diego. • Una bonificación de $1,000 cada tres años en audífonos. 7 sharp-advantage.com • Mayores beneficios de quiropráctica. 76 Valley Center 78 Mira Costa Vista Twin Oaks Oceanside Ocean Hills Valley View H 78 San Marcos Carlsbad Escondido Leucadia Rancho Santa Fe Servicios de atención galardonados Gracias a Sharp Advantage, tendrá acceso a médicos, hospitales y grupos médicos de excelencia en todo el condado de San Diego. Además, a través de nuestra exclusiva integración con Sharp HealthCare, un líder en el cuidado de la salud de San Diego, le ofrecemos una conexión directa con la experiencia Sharp. Encinitas Rancho Bernardo H Solana Beach Carmel Mountain 56 North City 67 Del Mar Sabre Springs Del Mar Heights Mira Mesa Miramar La Jolla Santee 67 H H • Más de 1,000 médicos y especialistas 125 H H • 8 hospitales 163 Linda Vista • 27 centros de atención de urgencia • Más de 500 proveedores de atención oftalmológica 52 52 Red de Sharp Advantage • Más de 500 farmacias Poway Mission Valley University Heights Lemon Grove H Coronado 54 National City * Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden corresponder límites, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/el coseguro pueden cambiar todos los años. Grossmont La Mesa 94 Ocean Beach • Más de 300 quiroprácticos 15 Spring Valley Encanto 125 Bonita Chula Vista H 8 Antes de comprar, compare Cuando se inscriba, deberá elegir a su médico. Busque en nuestro directorio de proveedores para elegir al médico más adecuado para usted. A continuación, consulte la tabla de beneficios destacados de Sharp Advantage en la página siguiente y el Resumen de beneficios que comienza en la página 18. Médicos de Sharp Advantage Sharp Advantage ofrece diferentes maneras de buscar a un médico, un especialista o un quiropráctico. Acceda al directorio de proveedores de Sharp Advantage a través de nuestra herramienta de búsqueda en línea o el archivo descargable. Herramienta de búsqueda de proveedores en línea Directorio descargable Puede acceder a nuestro directorio de proveedores* desde nuestro sitio web. Solo visite sharp-advantage. com, haga clic en “San Diego Municipal Employees Association” (Asociación Municipal de Empleados de San Diego) y descargue el Directorio de proveedores y farmacias de 2016 o 2017. Puede buscar en el directorio por nombre del proveedor mediante la combinación “CTRL-F” del teclado de su computadora ( o -F si una Mac). * El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. 9 sharp-advantage.com Puede usar la herramienta de búsqueda en línea en nuestro sitio web sharphealthplan.com/findadoctor. Asegúrese de seleccionar la red “Sharp Advantage” en el menú desplegable. Si busca a un quiropráctico de American Specialty Health, visite sharphealthplan.com/chiro. Beneficios destacados de Sharp Advantage Plan para jubilados de la ciudad de San Diego de Sharp Advantage (HMO) Prima mensual del plan Deducible $179 Ninguno Desembolso máximo anual $1,500 Cuidado preventivo $0 Visita al médico de cuidado primario $10 Visita al médico especialista $10 Servicios de laboratorio $0 Radiología diagnóstica (por ejemplo, resonancias magnéticas) $0 Radiografía $0 Servicios de Atención de urgencia $10 Sala de emergencias $50 Ambulancia $0 Hospitalización $0 por día Cirugía para pacientes ambulatorios $50 Centros de enfermería especializada $0 por día Equipo médico duradero $0 Tratamiento quiropráctico de subluxación de la columna vertebral* $10 Mayores beneficios de quiropráctica Examen rutinario de ojos Audífonos $10, límite de 30 visitas por año $20 Bonificación de $1,000 cada 36 meses Abastecimiento de 30 días de medicamentos recetados de venta minorista Genéricos preferidos/Genéricos no preferidos De marca preferidos/De marca no preferidos/De especialidad $10/$10 $20/$20/25 % Abastecimiento de 90 días de medicamentos recetados para venta por correo Genéricos preferidos/Genéricos no preferidos De marca preferidos/De marca no preferidos/De especialidad $20/$20 $40/$40/No se ofrece * Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna se corren de su posición). Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, las primas o los copagos/el coseguro pueden cambiar todos los años. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. 10 Primeros pasos con Sharp Advantage Sharp Advantage está patrocinado por la Asociación Municipal de Empleados, pero todos los jubilados de la ciudad de San Diego elegibles para Medicare son bienvenidos a inscribirse. Si usted es jubilado de la ciudad de San Diego o un cónyuge o dependiente elegible, a continuación, se le brindan algunos consejos para ayudarlo a dar los primeros pasos: 1 Verifique su elegibilidad para Medicare Usted debe tener 65 años o bien ser elegible para Medicare, tener Medicare Parte A y ser elegible para la Parte B. 2 Inscríbase en Medicare Parte B Si todavía no está inscrito, puede hacerlo en línea en socialsecurity.gov. También puede visitar la oficina local del Seguro Social o llamar al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. Si ya recibe beneficios del Seguro Social o de la Junta Ferroviaria de Retiro, quedará inscrito automáticamente en Medicare. 3 Inscríbase en Sharp Advantage La inscripción abierta para los jubilados de la ciudad de San Diego se lleva a cabo del 6 de junio al 30 de junio de 2016. Todos los jubilados elegibles pueden inscribirse durante este período. Si se jubiló recientemente, puede inscribirse al momento de gestionar su jubilación. Llame a la Asociación Municipal de Empleados al 1-888-217-9175 o visite www.sdmea.org o sharp-advantage.com para solicitar un formulario de inscripción. 11 sharp-advantage.com Lista de control para la inscripción ¡Puede inscribirse fácilmente! A continuación, se incluye una lista de control con la información que necesitará para inscribirse: El número de reclamo de Medicare y las fechas de entrada en vigor que aparecen en su tarjeta de identificación (ID) roja, blanca y azul de Medicare. l nombre de su médico de cuidado primario (PCP) de la red de Sharp Advantage. Si no cuenta con un E PCP, le asignaremos uno. Puede cambiar de PCP en cualquier momento; para ello, comuníquese con Atención al Cliente al 1-855-820-2112. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico, de lunes a viernes. Debe estar inscrito en Medicare Parte B y continuar pagando su prima de la Parte B. Sharp Advantage se ofrece mediante Sharp Health Plan. Sharp Advantage es un plan HMO que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Sharp Advantage depende de la renovación del contrato. Sharp Advantage (HMO) es un plan de salud HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Sharp Advantage depende de la renovación del contrato. Buscar un médico Visite sharphealthplan.com/findadoctor para buscar un médico. Cuando se inscriba, deberá indicar el nombre de su médico. 12 Más beneficios, más acceso, más conveniencia Creemos que los habitantes de San Diego merecen más. Por eso, nuestro plan Sharp Advantage incluye estos beneficios adicionales para el miembro: Membrecía de gimnasios Silver&Fit Ofrecemos una membrecía gratuita de gimnasios para los miembros de Sharp Advantage. Elija entre 24 Hour Fitness, Curves, LA Fitness, Jazzercise y muchas otras instalaciones en todo el condado de San Diego. Y disfrute de la flexibilidad de cambiar de instalaciones todos los meses sin complicaciones. Si prefiere ejercitar en el hogar, también están disponibles las opciones de entrenamiento en el hogar. Visite SilverandFit.com para buscar los clubes participantes en su área. MinuteClinic® dentro de CVS/pharmacy® MinuteClinic es una clínica médica sin cita previa ubicada dentro de las selectas tiendas de CVS/pharmacy. MinuteClinic brinda acceso conveniente a cuidado rutinario de calidad sin una cita. Se encuentra abierta los siete días de la semana, inclusive durante la noche y los fines de semana. No se requiere una cita. Assist America® Assist America® conecta a los miembros de Sharp Health Plan con médicos, hospitales, farmacias y otros servicios cuando surja una emergencia médica mientras está de viaje a 100 millas o más de su hogar o si se encuentra en otro país. Una simple llamada lo comunica con lo siguiente: • Una red global de proveedores médicos previamente calificados. • Profesionales con experiencia en manejo de crisis. • Proveedores de servicio de ambulancia aérea y terrestre. Durante su estadía en el extranjero, puede acceder a los siguientes servicios médicos a través de Assist America: • Evaluación y remisión médica • Traslado médico de emergencia Para acceder a una lista de los centros de MinuteClinic en todo el país, visite MinuteClinic.com/locations o llame al 1-866-389-2727. Su copago de MinuteClinic es el mismo que el copago de atención urgente. • Monitoreo de cuidados intensivos Los servicios de Sharp Health Plan en MinuteClinic incluyen lo siguiente: • Intérprete y derivaciones a expertos legales • Diagnóstico y tratamiento de enfermedades comunes. • Vacunas contra la gripe. • Tratamiento de heridas leves, enfermedades de la piel y mucho más. 13 sharp-advantage.com • Asistencia para medicamentos recetados • Asesoramiento de emergencia ante traumas • Asistencia ante la pérdida de equipaje o documentación Cuidados de la visión Sharp Nurse Connection® Estamos convencidos de que nunca es demasiado tarde para dar prioridad a la salud de la visión. Por eso, nos enorgullece asociarnos a Vision Service Plan (VSP) a fin de ofrecer un innovador plan de la visión: VSP Elements. VSP Elements está incluido en Sharp Advantage; de este modo, los miembros tienen acceso a los servicios de cuidado de los ojos de la más alta calidad. Estos beneficios incluyen exámenes rutinarios de ojos y una bonificación anual para anteojos o lentes de contacto. Cuando tenga una inquietud o un problema de salud fuera del horario de atención normal, una simple llamada telefónica a Sharp Nurse Connection® lo comunicará con enfermeros registrados. Sharp Nurse Connection está disponible de 5 p. m. a 8 a. m., de lunes a viernes y las 24 horas los fines de semana si llama al (858) 499-8300 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) y selecciona la opción para hablar con un enfermero. Como socio a largo plazo de Sharp Health Plan, VSP cuenta con más de 500 proveedores en todo el condado de San Diego a fin de asegurarse de que pueda recibir cuidado cerca de su hogar. Cobertura de audífonos: Los miembros reciben una bonificación de $1,000 (cada 36 meses) en audífonos médicamente necesarios. Para comenzar a acceder a este beneficio, los miembros deben comunicarse con su PCP. Mediante Sharp Nurse Connection, puede hacer lo siguiente: • Hablar con un enfermero registrado si se siente enfermo o si se lesiona fuera del horario de atención normal de su médico. • Asesorarse para saber dónde y cuándo recibir cuidado. • Conocer las opciones de cuidado personal hasta que pueda ver a su médico. Mayor cobertura de quiropráctica • Al igual que todos los planes de Medicare Advantage, Sharp Advantage ofrece beneficios de quiropráctica para el tratamiento de subluxación de la columna vertebral. Esto lo ofrece su grupo médico mediante una remisión de su PCP a su especialista con copago de la visita. • Además, Sharp Advantage tiene un beneficio suplementario de quiropráctica. Esto significa que puede autorremitirse a cualquier quiropráctico de la red de American Specialty Health para tratar cualquier necesidad médicamente necesaria de este tipo. • Se cubren hasta 30 visitas por año con un copago de $10. • Consulte los quiroprácticos participantes en sharphealthplan.com/chiro. 14 Programa de bienestar Best Health & H E A LT H P R M OTION W ELLNE S O S Best Health, nuestro programa de bienestar integral, está disponible para todos los miembros de Sharp Advantage sin costo adicional. ¡Nunca fue más fácil o más divertido estar saludable y alcanzar su mejor estado! A C C R E D I TAT I O N WITH PERFORMANCE REPORTING Acreditación en todo el país Best Health, el programa de bienestar de Sharp Health Plan, es uno de los solo 10 programas de bienestar de planes de salud acreditados por el Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad (NCQA). 15 sharp-advantage.com Asesoramiento en salud ¿Desea recibir apoyo personalizado? Nuestro asesoramiento privado en salud por teléfono se ajusta a sus objetivos de bienestar y se programa en horarios convenientes para usted. Biblioteca sobre salud ¿Desea toda la información sobre la salud y el bienestar que necesita en un solo lugar? Estamos aquí a su disposición, listos para ayudarlo con una biblioteca de recursos y apoyo. Obtenga su calificación de bienestar La evaluación personal de salud (PHA) es un cuestionario en línea confidencial que evalúa su salud actual mediante una calificación de bienestar entre 1 y 100. En la PHA, se incluyen preguntas sobre su bienestar y estilo de vida a fin de brindarle un perfil en un vistazo de su salud, junto con recomendaciones personalizadas para mejorar. controles de seguimiento de ejercicio interactivos y registros fáciles de usar? Póngase en forma y manténgase saludable. Haga un seguimiento de sus pasos, las millas y las calorías quemadas: su recorrido. Talleres de bienestar ¿Desea recibir apoyo las 24 horas, los 7 días de la semana? Simplemente, consulte nuestros talleres en línea autoguiados con videos interactivos, artículos, consejos, pruebas, planificadores de comidas y actividades, y mucho más. Aplicación para dispositivos móviles de Best Health ¿Desea aprovechar todas las ventajas de Best Health cuando esté en movimiento? La aplicación para dispositivos móviles HealthyNow, disponible para dispositivos Apple y Android, le permite llevar sus herramientas y controles de seguimiento favoritos de Best Health en su bolsillo. Planes de comidas ¿Desea encontrar el plan de comidas adecuado para usted, hacer un seguimiento de las calorías, imprimir recetas y listas de comestibles, y obtener una idea clara de sus necesidades nutricionales diarias? Best Health tiene todo lo que necesita en un lugar conveniente. Videos y controles de seguimiento de ejercicio ¿Está listo para ponerse en forma y sentirse de maravilla con divertidas rutinas de ejercicio físico, 16 Cuidado preventivo Su salud es nuestra prioridad número uno. Por eso, le recomendamos que aproveche la variedad de servicios de cuidado preventivo disponibles para nuestros miembros sin cargo adicional si los programa con un proveedor dentro la red y no son parte de una cita para recibir otros cuidados o tratamiento. Los siguientes son ejemplos de beneficios cubiertos de cuidado preventivo. • Visita anual de bienestar, vacunas cubiertas por Medicare y servicios de laboratorio relacionados. • Exámenes ginecológicos de rutina y servicios de laboratorio relacionados. • Exámenes para detectar lo siguiente: ǼǼ cáncer de mama; ǼǼ hipertensión; ǼǼ colesterol; ǼǼ obesidad; ǼǼ cáncer cervical; ǼǼ cáncer de próstata; ǼǼ cáncer colorrectal; ǼǼ infecciones de transmisión sexual; ǼǼ depresión; ǼǼ consumo o abuso del alcohol o del tabaco. ǼǼ diabetes; 17 sharp-advantage.com Resumen de beneficios 2016-2017 Del 1.º de agosto de 2016 al 31 de julio de 2017 Este es un resumen de los servicios cubiertos y lo que usted paga. No contiene todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones y exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, comuníquese con nosotros y solicite la “Evidencia de cobertura”. Tiene opciones para recibir sus beneficios de Medicare Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (pago por servicio de Medicare). Original Medicare es operada directamente por el gobierno federal. Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare, como Sharp Advantage (HMO) para los jubilados de la ciudad de San Diego. Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto del Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que cubre el plan Sharp Advantage (HMO) y de lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicíteles a los otros planes sus folletos de Resumen de beneficios. También puede utilizar “Medicare Plan Finder” (Buscador de planes de Medicare) en medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual actualizado “Medicare y Usted”. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este folleto • Lo que necesita saber sobre el plan Sharp Advantage (HMO) • Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden corresponder límites, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/el coseguro pueden cambiar todos los años. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Sharp Advantage se ofrece mediante Sharp Health Plan. Sharp Advantage es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Sharp Advantage depende de la renovación del contrato. Este documento está disponible en otros formatos, como letra grande. Es posible que este documento esté disponible en otros idiomas aparte del inglés. Para obtener más información, llámenos al 1-855-820-2112 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Esta información puede obtenerse sin cargo en otros idiomas. Si desea más información, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 1-855-820-2112. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. (horario del Pacífico) de lunes a viernes. Alguien que hable español le podrá ayudar. Atención al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Care number at 1-855-820-2112 for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are 8:00 a.m. to 6:00 p.m. Pacific Time, Monday through Friday. Customer Care also has free language interpreter services available for non-English speakers. • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos. • Beneficios de medicamentos recetados. 18 Lo que necesita saber sobre Sharp Advantage (HMO) Horario de atención El horario de Atención al Cliente es de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del Pacífico, de lunes a viernes. El Servicio de Atención al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. Números de teléfono y sitio web de Sharp Advantage (HMO) Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita 1-855-820-2112. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Si no es miembro del plan, llame a la línea gratuita 1-855-820-2112. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Nuestro sitio web: sharp-advantage.com. ¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en el plan Sharp Advantage (HMO), debe tener derecho a Medicare Parte B, cumplir con los requisitos de elegibilidad establecidos por la cobertura de salud basada en el empleo del patrocinador del grupo sindical o el empleador y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de California: San Diego. 19 sharp-advantage.com ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Sharp Advantage (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no pertenecen a la red, es posible que el plan no pague los servicios. • Por lo general, deberá usar farmacias dentro de la red para adquirir medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. • Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web sharp-advantage.com. • También puede llamarnos, y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. ¿Qué cubre el plan? Como todos los planes de salud Medicare Advantage, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y mucho más. • Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, podría pagar más con nuestro plan que lo que pagaría con Original Medicare. Para otros, pagará menos. • Además, los miembros de nuestro plan reciben más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se enumeran en este folleto. • Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por nuestros proveedores. • Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web sharp-advantage.com. También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. ¿Cómo podré calcular los costos de mis medicamentos? El plan clasifica cada medicamento según cinco “categorías”. Deberá usar el formulario para encontrar a qué categoría pertenece su medicamento para calcular cuánto le costará. El monto que usted paga depende de la categoría del medicamento y de la etapa de beneficios que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento se explican las etapas de beneficios: Cobertura inicial, lapso sin cobertura y cobertura catastrófica. 20 Resumen de beneficios Sharp Advantage se ofrece mediante Sharp Health Plan. Sharp Advantage es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Sharp Advantage depende de la renovación del contrato. Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos. Beneficio ¿Cuánto es la prima mensual? ¿Cuánto es el deducible? Sharp Advantage (HMO) $179 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales de costos de desembolso para la atención médica y hospitalaria. ¿Hay un límite de cuánto pagaré por los servicios cubiertos? Su límite anual en estos planes: $1,500 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. ¿Hay un límite de cuánto pagará el plan? No. No hay límites de lo que pagará el plan. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Servicios y atención para pacientes ambulatorios 21 Sharp Advantage (HMO) Acupuntura Sin cobertura Ambulancia1 Copago de $0 Nota: Es posible que los servicios junto a los que aparece 1 requieran autorización previa. Es posible que los servicios junto a los que aparece 2 requieran remisión del médico. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Sharp Advantage (HMO) Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna se corren de su posición): copago de $10 Atención de quiropráctico2 Servicios dentales1 Servicios de quiropráctica suplementaria a través de American Specialty Health: copago de $10, un máximo de 30 visitas al consultorio por año. Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con cuidado, tratamiento, empaste, extracción o sustitución de dientes): copago de $10 Insumos para el control de la diabetes: $0 Servicios e insumos para diabetes1,2 Entrenamiento de autoadministración para la diabetes: $0 Zapatos o plantillas terapéuticos: $0 Pruebas de diagnóstico, servicios de radiología y laboratorio, y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar de servicio)1,2 Visitas al consultorio del médico Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1 Atención de emergencia Cuidado para los pies (servicios de podología)2 Servicios de radiología para diagnóstico (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): $0 Pruebas de diagnóstico y procedimientos: $0 Servicios de laboratorio: $0 Radiografías para pacientes ambulatorios: $0 Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación contra el cáncer): $0 Visita al médico de cuidado primario: copago de $10 Consulta con un especialista: copago de $10 $0 Copago de $50 Si lo ingresan en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria para pacientes internados” de este folleto para obtener información sobre otros costos. Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daño nervioso causado por la diabetes o cumple con determinadas condiciones: copago de $10 22 Servicios y atención para pacientes ambulatorios Sharp Advantage (HMO) Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $10 Servicios de la audición1 Evaluación o adaptación de audífonos: copago de $10 Audífonos: nuestro plan paga hasta $1,000 cada tres años. Cuidado de la salud en el hogar1 Atención de salud mental1,2 $0 Pacientes internados: nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para estadías en el hospital. Copago de $0 por día Visita de terapia grupal como paciente ambulatorio: copago de $10 Visita de terapia individual como paciente ambulatorio: copago de $10 Rehabilitación para pacientes ambulatorios1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón), por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones en un plazo de 36 semanas: copago de $10 Visita de terapia ocupacional: copago de $10 Visita de terapia física y de terapia del habla y el lenguaje: copago de $10 Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1 Cirugía para pacientes ambulatorios1 Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: copago de $50 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $50 Artículos de venta libre Sin cobertura Dispositivos protésicos (aparatos, extremidades ortopédicas, etc.)1 Diálisis renal1 Transporte Servicios de Atención de urgencia 23 Visita de terapia grupal: copago de $10 Visita de terapia individual: copago de $10 Dispositivos protésicos: $0 Insumos médicos relacionados: $0 $0 Sin cobertura Copago de $10 Nota: Es posible que los servicios junto a los que aparece 1 requieran autorización previa. Es posible que los servicios junto a los que aparece 2 requieran remisión del médico. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Sharp Advantage (HMO) Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluida prueba de detección de glaucoma anual): copago de $10 Examen rutinario de ojos (hasta uno como máximo por año): copago de $20 Servicios de la visión1 Lentes de contacto o anteojos recetados (cada dos años): copago de $20 para lentes monofocales, bifocales con revestimiento y trifocales con revestimiento Nuestro plan paga hasta $130 cada dos años por el costo de los lentes de contacto en lugar de anteojos. Nuestro plan paga hasta $130 cada dos años por el costo de los marcos para anteojos. Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: 0 % del costo Cuidado preventivo $0 Nuestros planes cubren numerosos servicios preventivos, incluidos los siguientes: • Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento sobre consumo indebido de alcohol • Medición de masa ósea • Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) • Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares • Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal • Pruebas de detección del cáncer de colon (colonoscopía, pruebas de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) • Detección de la depresión • Pruebas de detección de diabetes • Prueba de detección de VIH • Servicios de terapia nutricional médica • Pruebas de detección de obesidad y asesoramiento • Pruebas de detección de cáncer de próstata • Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento • Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedades causadas por el tabaco) • Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, hepatitis B y neumocócica • Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez) • Visita anual de bienestar Se cubrirán todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato. 24 Atención a pacientes internados Sharp Advantage (HMO) Centro para enfermos terminales No debe pagar nada por cuidados para enfermos terminales que reciba de un hospital para enfermos terminales certificado por Medicare. Podría tener que pagar parte de los costos de los medicamentos y cuidado de relevo. El centro para enfermos terminales se cubre fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Atención hospitalaria para pacientes internados1,2 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para estadías en el hospital. $0 por día Atención de salud mental para pacientes internados Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto. Centro de enfermería especializada (SNF)1 25 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Copago de $0 por día desde el día 1 hasta el día 100. Nota: Es posible que los servicios junto a los que aparece 1 requieran autorización previa. Es posible que los servicios junto a los que aparece 2 requieran remisión del médico. Beneficios de medicamentos recetados Sharp Advantage (HMO) ¿Cuánto debo pagar? En el caso de los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia1: $0 Otros medicamentos de la Parte B1: 0 % del costo Usted paga lo que se indica a continuación hasta que sus gastos anuales totales en medicamentos alcanzan los $4,850. Los gastos anuales totales en medicamentos son los costos en medicamentos totales pagados por usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener los medicamentos en farmacias de venta al por menor o farmacias de orden por correo dentro de la red. Costo compartido estándar de venta al por menor Etapa de cobertura inicial Categoría Suministro de un mes Suministro de tres meses Categoría 1 (Genéricos preferidos) Copago de $10 Copago de $30 Categoría 2 (Genéricos) Copago de $10 Copago de $30 Categoría 3 (De marca preferidos) Copago de $20 Copago de $60 Categoría 4 (De marca no preferidos) Copago de $20 Copago de $60 Categoría 5 (De especialidad) 25 % del costo No se ofrece Costo compartido estándar de orden por correo Suministro de Categoría tres meses Categoría 1 (Genéricos preferidos) Copago de $20 Categoría 2 (Genéricos) Copago de $20 Categoría 3 (De marca preferidos) Copago de $40 Categoría 4 (De marca no preferidos) Copago de $40 Categoría 5 (De especialidad) No se ofrece Si vive en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Podría obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. 26 Beneficios de medicamentos recetados Lapso sin cobertura Cobertura catastrófica 27 Sharp Advantage (HMO) Este plan no tiene un lapso sin cobertura. Luego de que sus gastos de desembolso anuales en medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos en farmacias de venta al por menor y de orden por correo) alcanzan los $4,850, debe pagar la suma que sea mayor de las siguientes: • 5 % del costo, o • copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) o copago de $7.40 por el resto de los medicamentos. Nota: Es posible que los servicios junto a los que aparece 1 requieran autorización previa. Es posible que los servicios junto a los que aparece 2 requieran remisión del médico. Servicios de interpretación en varios idiomas Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-855-820-2112. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-855-820-2112. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。 如果您需要此翻译服务,请致电1-855-820-2112。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。 Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯 服 務。如需翻譯服務,請致電1-855-820-2112。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項 免費服務。 Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-855-820-2112. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-855-820-2112. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-855-820-2112 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-855-820-2112. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-855-820-2112번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-855-820-2112. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. 28 Árabe: ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ انيدل. يروف مجرتم ىلع لوصحلل، ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل2112-028-558-1. ام صخش موقيس كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي. ةيناجم ةمدخ هذه. Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-855-820-2112 पर फोन करें. कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है. Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-855-820-2112. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-855-820-2112. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-855-820-2112. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-855-820-2112. Ta usługa jest bezpłatna. Japonés: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無 料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-855-820-2112 にお電話 ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサー ビスです。 29 sharp-advantage.com Notas _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 30 Considérenos su asistente personal para el cuidado de la salud 1-855-820-2112 (TTY 711) De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. [email protected] sharp-advantage.com Esta información puede obtenerse sin cargo en otros idiomas. Si desea más información, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 1-855-820-2112 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m (horario del Pacífico). Alguien que hable espanol le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Care number at 1-855-820-2112 for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are 8 a.m. to 6 p.m. Pacific Time, Monday through Friday. Customer Care also has free language interpreter services available for non-English speakers. H5386_City2016SB SP