important notice if you are receiving extra help in paying for your

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Fecha de Vigencia: el primero de enero, 2016
Evidencia de Cláusula Adicional de Cobertura
para las Personas Que Obtienen Ayuda Adicional para Pagar por los Medicamentos de Receta
(también se llama un Anexo de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS)
015574/ASPROD1
Por favor, guarde este aviso - es parte de la Evidencia de Cobertura de Sharp Advantage (HMO).
Nuestros registros indican que usted califica para recibir ayuda adicional para pagar por su
cobertura de medicamentos recetados. Esto significa que usted recibirá ayuda para pagar la prima
mensual de y copagos de medicamentos recetados.
Como miembro de nuestro Plan, usted recibirá la misma cobertura que alguien que no está
recibiendo ayuda adicional. Su membresía en nuestro plan no se verá afectada por la ayuda
adicional. Esto también significa que usted debe seguir todas las reglas y procedimientos en la
Evidencia de Cobertura.
Por favor, consulte la tabla de abajo para una descripción de su cobertura de medicamentos de
receta:
Su prima
mensual del plan
es
Su deducible
anual es
<$42.20, $34.50,
$26.70, $18.90>
<$0>
La cantidad de su copago para Su copago para todos
medicamentos
los demás
genéricos/preferidos de
medicamentos no es
múltiples fuentes es no más de
más que
<$6.00> (cada receta)
<33% del costo > ( cada
receta )
* * La prima mensual del plan no incluye ningun tipo de prima de Medicare Part B que todavia
tendra que pagar. La prima del plan que paga se ha calculado basado in la prima del plan y la
cantidad de ayuda adicional que recibe.
Por favor, consulte a la Evidencia de Cobertura para obtener mas informacion acerca de
pagamiento de su prima del plan.
Si su coseguro es 15 % o menos, la cantidad que paga por receta puede variar cada vez que surte
una receta.
Además, si la cantidad del copago indicada en la Evidencia de Cobertura es menos que la
cantidad que indicada arriba tendrá que pagar la cantidad del copago indicada en la Evidencia de
Cobertura. Por ejemplo, si el 15% coseguro para un medicamento genérico es $7.50 y la
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Evidencia de Cobertura indica que el copago para medicamentos genéricos es $5, usted pagará
$5 por sus medicamentos genéricos.
Una ves que la cantidad que usted y Medicare paguen (como ayuda adicional) llegue a $4,850 en
un año, la cantidad(es) de sus copagos bajará a <$0 por receta/$2.95 por los medicamentos
genéricos y de marca preferidos de múltiples fuentes, o $7.40 para todos los otros
medicamentos>.
[Sponsors: insert this statement for LIS members who have an increase in their cost-sharing,
premium, and/or deductible level: Los cambios de sus costos de medicamentos de receta
comienzan a partir de la fecha de entrada en vigencia que hay en la parte superior de esta carta.
Puede que esta fecha haya pasado ya cuando reciba esta carta. Si ha surtido recetas después de
esta fecha, puede que se le haya cobrado menos de lo que debería haber pagado como miembro
de nuestro plan. Además, si su prima ha aumentado, puede que no haya pagado lo suficiente. Si
nos debe dinero, le comunicaremos cuánto.
[Sponsors: insert this statement for LIS members who have been LIS eligible and now have a
decrease in their cost-sharing, premium, and/or deductible level, or for those newly LIS eligible
with a retroactive effective date: Los cambios de sus costos de medicamentos de receta
comienzan a partir de la fecha de entrada en vigencia que hay en la parte superior de esta carta.
Puede que esta fecha haya pasado ya cuando reciba esta carta. Si ha surtido recetas o pagado
primas después de esta fecha, puede que se le haya cobrado más de lo que debería haber pagado
como miembro de nuestro plan.
Si le debemos dinero, le enviaremos una carta aparte para comunicarle cuánto. Una vez que
determinamos cuanto le debemos, recibirá un cheque de reembolso por esa cantidad.
Medicare o el Seguro Social examinará periódicamente su elegibilidad para asegurarse de que
todavía es elegible para la “ayuda adicional” para pagar los gastos del plan de medicamentos de
receta de Medicare. Su elegibilidad para la ayuda adicional podría variar si hay cambios en sus
ingresos o recursos, si se casa, o si vuelve a ser soltero, o si pierde Medicaid.
Si tiene preguntas acerca de este aviso, póngase en contacto con Servicios de Miembros de Sharp
Advantage, al 1-855-820-2112, Los usuarios de TTY deben llamar al: 711. El horario es de 8:00
de la mañana a 8:00 días a la semana Del 1 de octubre al 14 de febrero. Despues del 14 de
febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de correo de voz los fines de semana y
festivos www.sharphealthplan.com/sharpadvantage.
Las primas pueden cambiar cada año. Esta información no es una descripción completa de los
beneficios . Comuníquese con el plan para obtener más información . Se pueden aplicar
limitaciones, copagos y restricciones. Sharp Advantage es un plan HMO con un contrato de
Medicare . La inscripción en Sharp Advantage depende de la renovación del contrato . Usted
debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare . La red de farmacias puede cambiar
en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
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Beneficiarios deben utilizar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos
recetados .
Esta información puede obtenerse sin cargo en otros idiomas. Si desea más información, llame a
nuestro Servicio de Miembros al 1-855-820-2112. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El
horario es de 8:00 de la mañana a 6:00 de la tarde de lunes a viernes. Alguien que hable español
le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
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