Health Partners Medicare Basic/Prime/PrimePlus (HMO)
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Health Partners Medicare Basic/Prime/PrimePlus (HMO)
2016 Health Partners Medicare 901 Market Street, Suite 500 Philadelphia, PA 19107 Visítenos en HPPMedicare.com Resumen de beneficios Health Partners Medicare Basic/Prime/PrimePlus (HMO) Haciendo lo correcto. H9207_HPM-414SP-16 Aceptado 9/2015 SB-16-BPP-S 31 154626 HPM-414-15 Summary Benefits cvr.indd 1 1 10/20/15 6:46 PM Health Partners Medicare Basic (HMO) Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) (una Organización de Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organization, HMO] de Medicare Advantage ofrecida por Health Partners Plans, Inc. con un contrato de Medicare) Resumen de beneficios � 1.° de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 � Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”. • Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual actual “Medicare y Usted”. También, puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. PUEDE ELEGIR CÓMO RECIBIR SUS BENEFICIOS DE MEDICARE • Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare de pago por servicio). Original Medicare está directamente a cargo del gobierno federal. SECCIONES DE ESTE FOLLETO • Lo que debe saber sobre Health Partners Medicare Basic/Prime/PrimePlus (HMO) • Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare uniéndose a un plan de salud de Medicare (como Health Partners Medicare). • Prima mensual, deducibles y límites sobre cuánto debe pagar por los servicios cubiertos • Beneficios hospitalarios y médicos cubiertos • Beneficios de medicamentos con receta CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-866-901-8000 (TTY 711). Este folleto de Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que cubren los planes de Health Partners Medicare y de lo que usted debe pagar. Este documento podría estar disponible en otros formatos como Braille y letra grande. Este documento podría estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al 1-866-901-8000 (TTY 711). • Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicíteles a los demás planes los folletos de su Resumen de beneficios. O, use el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov. 21 � 154626 HPM-414-15 Summary Benefits cvr.indd 2 10/20/15 6:46 PM LO QUE DEBE SABER SOBRE HEALTH PARTNERS MEDICARE BASIC/PRIME/PRIMEPLUS (HMO) ¿QUÉ CUBRIMOS? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más. • Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, es posible que usted pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, es posible que pague menos. HORARIO DE ATENCIÓN Puede llamarnos las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales están descritos en este folleto. SITIO WEB Y NÚMEROS DE TELÉFONO DE HEALTH PARTNERS MEDICARE • Si usted es miembro de este plan, llame gratis al 1-866-901-8000 (TTY 711). Nuestros planes Prime y PrimePlus cubren medicamentos de la Parte D. Además, todos nuestros planes cubren medicamentos de la Parte B como, por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. • Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al 1-866-901-8000 (TTY 711). • Nuestro sitio web: HPPMedicare.com. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: HPPMedicare.com. ¿QUIÉN PUEDE UNIRSE? Para unirse a Health Partners Medicare Basic/Prime/ PrimePlus (HMO), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Pennsylvania: Bucks, Chester, Delaware, Montgomery y Philadelphia. O puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. ¿CÓMO PUEDO DETERMINAR MIS GASTOS DE MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cuatro “niveles”. Deberá usar su formulario para ubicar en qué nivel está su medicamento a fin de determinar cuánto le costará. El monto que pague dependerá del nivel del medicamento y qué etapa del beneficio alcanzó. Más adelante en el presente documento, analizaremos las etapas de beneficios que pueden darse después de alcanzar el deducible: Cobertura inicial, Intervalo de cobertura y Cobertura para catástrofes. ¿QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Health Partners Medicare cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no forman parte de nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Debe usar las farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar nuestro Directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web (HPPMedicare.com). Health Partners Medicare es un plan HMO que tiene contratos con los programas de Medicaid del estado de Pennsylvania y Medicare. La inscripción en Health Partners Medicare depende de la renovación del contrato. O, llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de proveedores y farmacias. 2 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Prima mensual, deducibles y límites sobre cuánto debe pagar por los servicios cubiertos ¿Cuánto cuesta la prima mensual? $0 por mes. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B. ¿Cuánto cuesta el deducible? Este plan no posee deducible. ¿Existe algún límite sobre lo que debo pagar por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege, ya que posee límites anuales sobre sus costos de bolsillo por atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan: • $6,700 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales. ¿Existe algún límite sobre cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para identificar los servicios que se aplican al plan. 3 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) Consulte la Tabla de primas en la página 29 para conocer la prima de su área. Consulte la Tabla de primas en la página 29 para conocer la prima de su área. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B. $300 por año por los medicamentos con receta de la Parte D excepto por los medicamentos de nivel 1 a los que no se aplica deducible. Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege, ya que posee límites anuales sobre sus costos de bolsillo por atención médica y hospitalaria. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege, ya que posee límites anuales sobre sus costos de bolsillo por atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan: Sus límites anuales en este plan: • $6,700 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. • $6,700 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de sus costos de bolsillo, seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Si alcanza el límite de sus costos de bolsillo, seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y los gastos compartidos para sus medicamentos con receta de la Parte D. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y los gastos compartidos para sus medicamentos con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para identificar los servicios que se aplican al plan. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para identificar los servicios que se aplican al plan. Este plan no tiene un deducible para los medicamentos con receta de la Parte D. 4 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Beneficios hospitalarios y médicos cubiertos Notas: • Es posible que los servicios que tienen un 1 requieran autorización previa. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura No está cubierto Ambulancia1 $225 de copago Atención quiropráctica Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna vertebral se salen de su lugar): $20 de copago Servicios odontológicos1 Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción y reemplazo de un diente): $50 de copago Beneficios cubiertos por Medicare únicamente. No se cubren servicios preventivos complementarios (como limpiezas). 5 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) No está cubierto Hasta 20 visitas cada año: $5 de copago Los servicios deben ser prestados por proveedores de la red. $225 de copago $175 de copago Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna vertebral se salen de su lugar): $20 de copago Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna vertebral se salen de su lugar): $20 de copago Visita de atención quiropráctica de rutina (hasta 20 cada año): $20 de copago Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción y reemplazo de un diente): $50 de copago Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción y reemplazo de un diente): $35 de copago después de pagar su deducible. Beneficios cubiertos por Medicare únicamente. No se cubren servicios preventivos complementarios (como limpiezas). Servicios odontológicos preventivos: • Limpieza (hasta 2 cada año): $0 de copago • Radiografías odontológicas (hasta 1 cada año): $0 de copago • Tratamiento de flúor (hasta 1 cada año): $0 de copago • Examen bucal (hasta 2 cada año): $0 de copago El plan también ofrece $800 al año para servicios odontológicos restaurativos. El deducible de $50 se aplica únicamente a estos servicios. 6 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Suministros y servicios para la diabetes Suministros para el control de la diabetes: 0 a 20% del costo, según el suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No paga nada Calzado terapéutico o plantillas ortopédicas: 20% del costo Análisis de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías1 (los costos por estos servicios pueden variar según el lugar de servicio) Servicios de radiología de diagnóstico (por ejemplo, resonancias magnéticas [Magnetic Resonance Imaging, MRI]; tomografías computarizadas [Computerized Tomography, CT]): $200 de copago Análisis y procedimientos de diagnóstico: No paga nada Servicios de laboratorio: No paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: $40 de copago Servicios de radiología terapéuticos (como, por ejemplo, tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo El copago por radiografía para pacientes ambulatorios también se puede aplicar a algunos servicios de radiología de diagnóstico. Los copagos/coseguro se relacionan con servicios específicos. Si recibe servicios diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más de un monto por copago o coseguro. Visitas al consultorio médico1 Visita al médico de atención primaria: No paga nada Visita a un especialista: $50 de copago Los copagos/coseguro se relacionan con servicios específicos. Si recibe servicios diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más de un monto por copago o coseguro. 7 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) Suministros para el control de la diabetes: 0 a 20% del costo, según el suministro Suministros para el control de la diabetes: 0 a 20% del costo, según el suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No paga nada Calzado terapéutico o plantillas ortopédicas: 20% del costo Calzado terapéutico o plantillas ortopédicas: 20% del costo Servicios de radiología de diagnóstico (por ejemplo, MRI; CT): $225 de copago Servicios de radiología de diagnóstico (por ejemplo, MRI; CT): $195 de copago Análisis y procedimientos de diagnóstico: No paga nada Análisis y procedimientos de diagnóstico: No paga nada Servicios de laboratorio: No paga nada Servicios de laboratorio: No paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: $35 de copago Radiografías para pacientes ambulatorios: $20 de copago Servicios de radiología terapéuticos (como, por ejemplo, tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo Servicios de radiología terapéuticos (como, por ejemplo, tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo El copago por radiografía para pacientes ambulatorios también se puede aplicar a algunos servicios de radiología de diagnóstico. El copago por radiografía para pacientes ambulatorios también se puede aplicar a algunos servicios de radiología de diagnóstico. Los copagos/coseguro se relacionan con servicios específicos. Si recibe servicios diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más de un monto por copago o coseguro. Los copagos/coseguro se relacionan con servicios específicos. Si recibe servicios diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más de un monto por copago o coseguro. Visita al médico de atención primaria: No paga nada Visita al médico de atención primaria: No paga nada Visita a un especialista: $50 de copago Visita a un especialista: $35 de copago Los copagos/coseguro se relacionan con servicios específicos. Si recibe servicios diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más de un monto por copago o coseguro. Los copagos/coseguro se relacionan con servicios específicos. Si recibe servicios diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más de un monto por copago o coseguro. 8 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Equipos médicos duraderos (sillas de rueda, oxígeno, etc.)1 20% del costo Si asiste a un proveedor preferido, es posible que su costo sea menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Debe recibir una autorización previa del plan para equipos médicos duraderos que cuestan más de $500. Atención de emergencia $65 de copago Si es ingresado en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención para pacientes hospitalizados” de este folleto para distinguir otros costos. Cuidado de los pies (servicios de podología) Exámenes y tratamiento para los pies si posee algún daño en los nervios relacionado con la diabetes o si cumple con determinadas condiciones: $50 de copago Beneficios cubiertos por Medicare únicamente. No se cubre cuidado de los pies complementario. Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar problemas relacionados con la audición y el equilibrio: $50 de copago Examen de la audición de rutina (hasta 1 cada año): $0 de copago No se cubren los audífonos. 9 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) 20% del costo 20% del costo Si asiste a un proveedor preferido, es posible que su costo sea menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Si asiste a un proveedor preferido, es posible que su costo sea menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Debe recibir una autorización previa del plan para equipos médicos duraderos que cuestan más de $500. Debe recibir una autorización previa del plan para equipos médicos duraderos que cuestan más de $500. $75 de copago $65 de copago Si es ingresado en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención para pacientes hospitalizados” de este folleto para distinguir otros costos. Si es ingresado en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención para pacientes hospitalizados” de este folleto para distinguir otros costos. Exámenes y tratamiento para los pies si posee algún daño en los nervios relacionado con la diabetes o si cumple con determinadas condiciones: $50 de copago Exámenes y tratamiento para los pies si posee algún daño en los nervios relacionado con la diabetes o si cumple con determinadas condiciones: $35 de copago Beneficios cubiertos por Medicare únicamente. No se cubre cuidado de los pies complementario. Cuidado de los pies de rutina (hasta 1 visita cada tres meses): $35 de copago Examen para diagnosticar y tratar problemas relacionados con la audición y el equilibrio: $50 de copago Examen para diagnosticar y tratar problemas relacionados con la audición y el equilibrio: $35 de copago Examen de la audición de rutina (hasta 1 cada año): $0 de copago Examen de la audición de rutina (hasta 1 cada año): $0 de copago No se cubren los audífonos. Audífono: $0 de copago Tiene cobertura de hasta $1,000 cada 3 años para audífonos. 10 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Atención médica a domicilio1 No paga nada Atención de salud mental1 Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios mentales para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general. Los copagos para beneficios en centros de atención de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) y en hospitales se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si asiste a un hospital o un SNF luego de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Deberá pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, nuestro plan cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización supera los 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura para pacientes hospitalizados se limitará a 90 días. • $215 de copago por día para los días 1 al 7 • No paga nada por día durante los días 8 al 90 Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: $40 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $40 de copago 11 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) No paga nada No paga nada Visita como paciente hospitalizado: Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios mentales para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios mentales para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general. Los copagos para beneficios en centros de atención de enfermería especializada (SNF) y en hospitales se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si asiste a un hospital o un SNF luego de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Deberá pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Los copagos para beneficios en centros de atención de enfermería especializada (SNF) y en hospitales se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si asiste a un hospital o un SNF luego de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Deberá pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, nuestro plan cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización supera los 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura para pacientes hospitalizados se limitará a 90 días. Además, nuestro plan cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización supera los 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura para pacientes hospitalizados se limitará a 90 días. • $215 de copago por día para los días 1 al 7 • No paga nada por día durante los días 8 al 90 • $200 de copago por día para los días 1 al 5 • No paga nada por día durante los días 6 al 90 Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: $40 de copago Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: $35 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $40 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $35 de copago 12 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Rehabilitación de pacientes ambulatorios1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): $50 de copago Visita de terapia ocupacional: $40 de copago Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: $40 de copago Abuso de sustancias en pacientes ambulatorios1 Visita de terapia de grupo: $50 de copago Cirugía para pacientes ambulatorios1 Centro quirúrgico ambulatorio: $180 de copago Visita de terapia individual: $50 de copago Hospital para pacientes ambulatorios: $250 de copago Los copagos se relacionan con servicios específicos. Si recibe servicios diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más de un copago. Medicamentos de venta libre No está cubierto Prótesis (frenos, miembros artificiales, etc.)1 Prótesis: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Debe obtener una autorización previa del plan para la mayoría de las prótesis. 13 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): $50 de copago Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): $35 de copago Visita de terapia ocupacional: $40 de copago Visita de terapia ocupacional: $35 de copago Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: $40 de copago Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: $35 de copago Visita de terapia de grupo: $50 de copago Visita de terapia de grupo: $35 de copago Visita de terapia individual: $50 de copago Visita de terapia individual: $35 de copago Centro quirúrgico ambulatorio: $200 de copago Centro quirúrgico ambulatorio: $165 de copago Hospital para pacientes ambulatorios: $275 de copago Hospital para pacientes ambulatorios: $200 de copago Los copagos se relacionan con servicios específicos. Si recibe servicios diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más de un copago. Los copagos se relacionan con servicios específicos. Si recibe servicios diferentes durante una visita, es posible que deba pagar más de un copago. No está cubierto No está cubierto Prótesis: 20% del costo Prótesis: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Debe obtener una autorización previa del plan para la mayoría de las prótesis. Debe obtener una autorización previa del plan para la mayoría de las prótesis. 14 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Diálisis renal 20% del costo Transporte No está cubierto Servicios necesarios de urgencia $45 de copago Servicios para la vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluido el examen de detección anual de glaucoma): $50 de copago Examen de la vista de rutina (hasta 1 cada año): $0 de copago Anteojos o lentes de contacto para usar luego de una cirugía de cataratas: No paga nada Los anteojos o lentes de contacto no están cubiertos por este plan, excepto según lo mencionado anteriormente. Sin cobertura suplementaria. 15 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) 20% del costo 20% del costo No está cubierto No está cubierto $45 de copago $35 de copago Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluido el examen de detección anual de glaucoma): $50 de copago Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluido el examen de detección anual de glaucoma): $35 de copago Examen de la vista de rutina (hasta 1 cada año): $0 de copago Examen de la vista de rutina (hasta 1 cada año): $0 de copago Anteojos o lentes de contacto para usar luego de una cirugía de cataratas: No paga nada Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): $0 de copago Los anteojos o lentes de contacto no están cubiertos por este plan, excepto según lo mencionado anteriormente. Sin cobertura suplementaria. Anteojos (marcos y cristales) (hasta 1 cada dos años): $0 de copago Marcos para anteojos (hasta 1 cada dos años): $0 de copago Cristales para anteojos (hasta 1 cada dos años): $0 de copago Anteojos o lentes de contacto para usar luego de una cirugía de cataratas: No paga nada Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años por lentes y accesorios. El límite de $200 se aplica a todos los lentes de contacto, anteojos, marcos y cristales mencionados anteriormente EXCEPTO los suministrados luego de una cirugía de cataratas. 16 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Atención preventiva No paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: • Examen de detección de aneurisma de aorta abdominal • Asesoramiento sobre el abuso de alcohol • Medición de la masa ósea • Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Exámenes cardiovasculares • Examen de detección de cáncer del cuello uterino y de vagina • Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible) • Examen de detección de depresión • Examen de detección de diabetes • Examen de detección de VIH • Servicios de terapia médica nutricional • Asesoramiento y examen de detección de obesidad • Examen de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático específico [Prostate-Specific Antigen, PSA]) • Asesoramiento y examen de detección de infecciones de transmisión sexual • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para las personas que no poseen síntomas de enfermedad relacionada al tabaco) • Vacunas, incluidas las inyecciones contra la gripe, inyecciones contra la hepatitis B, inyecciones antineumocócicas • Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez) • Visitas anuales de “bienestar” Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. 17 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) No paga nada No paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: • Examen de detección de aneurisma de aorta abdominal • Asesoramiento sobre el abuso de alcohol • Medición de la masa ósea • Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Exámenes cardiovasculares • Examen de detección de cáncer del cuello uterino y de vagina • Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible) • Examen de detección de depresión • Examen de detección de diabetes • Examen de detección de VIH • Servicios de terapia médica nutricional • Asesoramiento y examen de detección de obesidad • Examen de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático específico [PSA]) • Asesoramiento y examen de detección de infecciones de transmisión sexual • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para las personas que no poseen síntomas de enfermedad relacionada al tabaco) • Vacunas, incluidas las inyecciones contra la gripe, inyecciones contra la hepatitis B, inyecciones antineumocócicas • Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez) • Visitas anuales de “bienestar” Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: • Examen de detección de aneurisma de aorta abdominal • Asesoramiento sobre el abuso de alcohol • Medición de la masa ósea • Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Exámenes cardiovasculares • Examen de detección de cáncer del cuello uterino y de vagina • Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible) • Examen de detección de depresión • Examen de detección de diabetes • Examen de detección de VIH • Servicios de terapia médica nutricional • Asesoramiento y examen de detección de obesidad • Examen de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático específico [PSA]) • Asesoramiento y examen de detección de infecciones de transmisión sexual • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para las personas que no poseen síntomas de enfermedad relacionada al tabaco) • Vacunas, incluidas las inyecciones contra la gripe, inyecciones contra la hepatitis B, inyecciones antineumocócicas • Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez) • Visitas anuales de “bienestar” Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. 18 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Cuidados paliativos No paga nada por los cuidados paliativos recibidos en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos por los medicamentos y la atención de relevo. Los cuidados paliativos están cubiertos fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Atención de pacientes hospitalizados Los copagos para beneficios en centros de atención de enfermería especializada (SNF) y en hospitales se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si asiste a un hospital o un SNF luego de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Deberá pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Atención de pacientes hospitalizados1 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada días de hospitalización. • $260 de copago por día para los días 1 al 7 • No paga nada por día durante los días 8 al 90 • No paga nada por día durante los días 91 en adelante Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto. Centro de atención de enfermería especializada (SNF)1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. • No paga nada por día durante los días 1 al 20 • $156.50 de copago por día para los días 21 al 100 19 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) No paga nada por los cuidados paliativos recibidos en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos por los medicamentos y la atención de relevo. Los cuidados paliativos están cubiertos fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. No paga nada por los cuidados paliativos recibidos en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos por los medicamentos y la atención de relevo. Los cuidados paliativos están cubiertos fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Los copagos para beneficios en centros de atención de enfermería especializada (SNF) y en hospitales se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si asiste a un hospital o un SNF luego de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Deberá pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Los copagos para beneficios en centros de atención de enfermería especializada (SNF) y en hospitales se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si asiste a un hospital o un SNF luego de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Deberá pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada días de hospitalización. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada días de hospitalización. • $295 de copago por día para los días 1 al 6 • $225 de copago por día para los días 1 al 6 • $180 de copago por día para el día 7 • No paga nada por día durante los días 7 al 90 • No paga nada por día durante los días 8 al 90 • No paga nada por día durante los días 91 en adelante • No paga nada por día durante los días 91 en adelante Para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto. Para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. • No paga nada por día durante los días 1 al 20 • No paga nada por día durante los días 1 al 20 • $156.50 de copago por día para los días 21 al 100 • $156.50 de copago por día para los días 21 al 100 20 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Beneficios de medicamentos con receta ¿Cuánto debo pagar? Para los medicamentos de la Parte B, como por ejemplo, medicamentos para la quimioterapia1: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo Nuestro plan no cubre medicamentos con receta de la Parte D. Cobertura inicial Gastos compartidos de venta minorista estándar 21 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) Para los medicamentos de la Parte B, como por ejemplo, medicamentos para la quimioterapia1: 20% del costo Para los medicamentos de la Parte B, como por ejemplo, medicamentos para la quimioterapia1: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo Después de pagar su deducible anual, paga lo siguiente hasta que sus gastos de medicamentos totales por año alcancen los $3,310. Los gastos de medicamentos totales por año son los gastos por medicamentos totales que pagan tanto usted como nuestro plan de la Parte D. Paga lo siguiente hasta que sus gastos de medicamentos totales por año alcancen los $3,310. Los gastos de medicamentos totales por año son los gastos por medicamentos totales que pagan tanto usted como nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en nuestras farmacias de venta minorista y farmacias de pedido por correo de la red. Puede obtener sus medicamentos en nuestras farmacias de venta minorista y farmacias de pedido por correo de la red. Nivel Suministro por un mes Suministro Suministro por dos por tres meses meses Nivel Suministro por un mes Suministro Suministro por dos por tres meses meses Nivel 1 (medicamentos genéricos) $7 de copago $14 $14 de copago de copago Nivel 1 (medicamentos genéricos) $7 de copago $14 $14 de copago de copago Nivel 2 (medicamentos de marca preferidos) $45 de copago $90 $90 de copago de copago Nivel 2 (medicamentos de marca preferidos) $45 de copago $90 $90 de copago de copago Nivel 3 (medicamentos de marca no preferidos) $95 de copago $190 $190 de copago de copago Nivel 3 (medicamentos de marca no preferidos) $95 de copago $190 $190 de copago de copago Nivel 4 (nivel de especialidad) 26% del costo No se ofrece Nivel 4 (nivel de especialidad) 33% del costo No se ofrece No se ofrece 22 No se ofrece Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Gastos compartidos de pedido por correo estándar 23 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) Nivel Suministro por un mes Suministro por tres meses Nivel Suministro por un mes Suministro por tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos) No se ofrece $14 de copago Nivel 1 (medicamentos genéricos) No se ofrece $14 de copago Nivel 2 (medicamentos de marca preferidos) No se ofrece $90 de copago Nivel 2 (medicamentos de marca preferidos) No se ofrece $90 de copago Nivel 3 (medicamentos de marca no preferidos) No se ofrece $190 de copago Nivel 3 (medicamentos de marca no preferidos) No se ofrece $190 de copago Nivel 4 (nivel de especialidad) 26% del costo No se ofrece Nivel 4 (nivel de especialidad) 33% del costo No se ofrece Si reside en un centro de atención prolongada, paga lo mismo que en una farmacia de venta minorista. Si reside en un centro de atención prolongada, paga lo mismo que en una farmacia de venta minorista. Puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una dentro de la red. Puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una dentro de la red. El deducible de $300 no se aplica a medicamentos genéricos, pero durante la etapa de deducible debe pagar los gastos compartidos que aparecen arriba de los medicamentos genéricos. 24 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Basic (HMO) Intervalo de cobertura Cobertura para catástrofes 25 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Health Partners Medicare Prime (HMO) Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo de cobertura (también denominado “período sin cobertura”). Esto significa que existe un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El intervalo de cobertura comienza después de que el gasto de medicamentos total por año (incluido lo que el plan ha pagado y lo que ha pagado usted) alcanza $3,310. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo de cobertura (también denominado “período sin cobertura”). Esto significa que existe un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El intervalo de cobertura comienza después de que el gasto de medicamentos total por año (incluido lo que el plan ha pagado y lo que ha pagado usted) alcanza $3,310. Después del comienzo del intervalo de cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo del plan por medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus gastos alcanzan un total de $4,850, que marca el fin del intervalo del cobertura. El intervalo de cobertura no se aplica a todos. Después del comienzo del intervalo de cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo del plan por medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus gastos alcanzan un total de $4,850, que marca el fin del intervalo del cobertura. El intervalo de cobertura no se aplica a todos. Después de que sus costos de bolsillo por medicamentos por año (incluidos los medicamentos comprados en las farmacias de venta minorista y de pedido por correo) alcancen los $4,850, usted paga el monto que sea mayor de: Después de que sus costos de bolsillo por medicamentos por año (incluidos los medicamentos comprados en las farmacias de venta minorista y de pedido por correo) alcancen los $4,850, usted paga el monto que sea mayor de: • 5% del costo, o • 5% del costo, o • $2.95 de copago por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 de copago por todos los demás medicamentos. • $2.95 de copago por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 de copago por todos los demás medicamentos. 26 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-901-8000. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-901-8000. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务,请致电 1-866-901-8000。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務,請致電 1-866-901-8000。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-901-8000. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-901-8000. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-901-8000 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-901-8000. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-901-8000 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-901-8000. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: ﻟﻠﺤﺼﻮل.إﻧﻨﺎ ﻧﻘﺪم ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺘﺮﺟﻤﺔ اﻟﻔﻮرﯾﺔ اﻟﻤﺠﺎﻧﯿﺔ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻋﻦ أي أﺳﺌﻠﺔ ﺗﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﺼﺤﺔ أو ﺟﺪول اﻷدوﯾﺔ ﻟﺪﯾﻨﺎ ﺳﯿﻘﻮم ﺷﺨﺺ ﯾﺘﺤﺪث اﻟﻠﻐﺔ اﻟﻌﺮﺑﯿﺔ.1-866-901-8000 ﻟﯿﺲ ﻋﻠﯿﻚ ﺳﻮى اﻻﺗﺼﺎل ﺑﻨﺎ ﻋﻠﻰ،ﻋﻠﻰ ﻣﺘﺮﺟﻢ ﻓﻮري .ھﺬه ﺧﺪﻣﺔ ﻣﺠﺎﻧﯿﺔ. ﺑﻤﺴﺎﻋﺪﺗﻚ Hindi:kkkkkkkkkkkklllllllllllhhhhhhhhhhhfffffffffffuuuuuuuuuuuusssssssssssjjjjjjjjaaaaaaे gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-9018000. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portuguese: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-901-8000. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-9018000. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-901-8000. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-866-9018000 にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサー ビスです。 Resumen de beneficios Health Partners Medicare Consulte la tabla que aparece a continuación para buscar la prima del condado en el que vive. Los gastos compartidos no varían según el condado. Consulte la información sobre copagos, coseguro y deducibles que aparece en este Resumen de bene icios para indentificar sus otros costos como miembro de Health Partners Medicare (H9207). Tabla de primas para Health Partners Medicare Prime y PrimePlus Si tiene preguntas sobre estos planes, llame al 1-866-901-8000 (TTY 711). Health Partners Medicare Prime (Plan 002). Condado de Philadelphia: Health Partners Medicare PrimePlus (Plan 003). Condado de Philadelphia: Su prima mensual del plan es de $10 por mes. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Su prima mensual del plan es de $95 por mes. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Health Partners Medicare Prime (Plan 005). Condados de Bucks, Chester, Delaware y Montgomery: Health Partners Medicare Prime (Plan 006). Condados de Bucks, Chester, Delaware y Montgomery: Su prima mensual del plan es de $35 por mes. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Su prima mensual del plan es de $110 por mes. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B. 29 2016 Health Partners Medicare 901 Market Street, Suite 500 � Philadelphia, PA 19107 � Visítenos en HPPMedicare.com Resumen de beneficios Health Partners Medicare Basic/Prime/PrimePlus (HMO) Haciendo lo correcto. � H9207_HPM-414SP-16 Aceptado 9/2015 SB-16-BPP-S 31 154626 HPM-414-15 Summary Benefits cvr.indd 1 1 10/20/15 6:46 PM