Comisión De Salud Y Servicios Humanos De Texas

Comisión De Salud Y Servicios Humanos De Texas

Comisión De Salud Y Servicios Humanos De Texas
CHARLES SMITH
EXECUTIVE COMMISSIONER
AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD
SECCIÓN I
Nombre _______________________________________________
Fecha Nacimiento _____________________
Identificación de Medicaid (si lo conoce) _____________________
SSN _________________________________
Al firmar esta autorización, usted está dando permiso a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC por sus siglas
en inglés) para que divulgue total o parcialmente su historial de reclamaciones de Medicaid, que incluye su información de salud.
SECCIÓN II –Deberá ser llenada por el Cliente
Autorizo a HHSC a divulgar la información indicada en la Parte A, a continuación, a la persona o la entidad nombrada en la Parte
A, a continuación, con el fin o fines enunciados en la Parte B, a continuación. Mi información permanecerá disponible para la
persona o la entidad indicada hasta la fecha de vencimiento que consta en la Parte B.
Parte A – Divulgación de información: Entiendo que mi historial de reclamaciones de Medicaid contiene información protegida
sobre la salud.
Marque una de las siguientes opciones:
□ Divulgar todo mi historial de reclamaciones de Medicaid
□ Divulgar solamente las partes de mi historial de reclamaciones de Medicaid que tienen relación con:
o
o
el siguiente proveedor de atención de salud: __________________________________________
otros (por favor describa en detalle la información de salud que usted autoriza a HHSC a
divulgar):___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Divulgar mi información a la siguiente persona / entidad: __________________________________________
Parte B – finalidad de la divulgación: ___________________________________________________________
Esta autorización expira seis meses después de la disposición final del reclamo o en el momento en el que se disponga de fondos de
Medicaid.
Parte C – Firma: _____________________________________________________ Fecha: ____________________
(Firma del Cliente o del Representante Personal)
Si usted firma por el cliente, por favor, describa en la siguiente línea su autoridad para actuar en nombre del cliente:
_______________________________________________________________________________________________________
Nota: Si la persona que solicita la divulgación de mi historial de reclamaciones a Medicaid no puede firmar, debe poner
una marca (X) ante un testigo quien debe firmar a continuación:
_________________________________________
__________________________________________
Testigo
Fecha:
SECCIÓN III – Notificaciones al Cliente
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Una vez que usted autoriza a HHSC a divulgar su información, HHSC no se responsabiliza de ninguna divulgación de
información por parte del destinatario.
Usted puede retirar el permiso que dio a HHSC para usar o divulgar información de salud que lo identifique, a menos
que HHSC ya haya actuado de acuerdo con su permiso. Cuando desee retirar el permiso, debe hacerlo por escrito.
Con unas pocas excepciones, usted tiene derecho a solicitar y a ser informado sobre la información que divulgue la
Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC). Usted tiene derecho a recibir y examinar la información cuando lo
solicite. Además tiene derecho a pedir a HHSC que corrija la información que se determine que es incorrecta (Código
gubernamental, Secciones 552.021, 552.023, 559.004).