Letter Date - Heritage Health

<HeadofHousehold>
<Addr-Line1>
<Addr-Line2>
<Letter Date>
<City><State><Zip Code>
Esta notificación es para informarle que, efectivo el <DisenrollmentDate>, las personas listadas abajo ya no son elegibles
para participar en Heritage Health.
Nombre del Beneficiario
<RecipientName>
# de Identificación de Medicaid
<RecpientMedicaidIDNum>
Por favor tome en cuenta que él/ella todavía podría ser legible para servicios médicos y/o de salud mental a través de
Medicaid. Para preguntas acerca de elegibilidad de Medicaid por favor contacte a ACCESSNebraska al (855) 632-7633
(gratuitamente) 402-473-7000 (residentes de Lincoln) o 402-595-1178 (residentes de Omaha). También puede visitar
www.accessnebraska.ne.gov.
INLCUDED WITH THIS NOTICE ARE YOUR RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
Dirección de Remitente: Heritage Health 9370 McKnight Road Suite 300 Pittsburgh, PA 15237
Línea Gratuita de Información 1-888-255-2605 Usuarios de TTY/TDD ÚNICAMENTE llamar al 711
Horario del Centro de Llamadas: lunes- viernes 7am -7pm
www.neheritagehealth.com
Notificación de Cancelación de NE