Estado Civil (Círculo uno): Casado Viudo(a) Solt

Estado Civil (Círculo uno): Casado Viudo(a) Solt

Christopher P. Caputo, DO, FACC
Michael C. Dillon, MD, FACC
Gregory A. Imperi, MD, FACC, FACP
Matheen A. Khuddus, MD, FACC
Jay C. Koons, MD, PhD, FACC
Arthur C. Lee, MD, FACC
James J. O'Meara III, MD, FACC
Steven F. Roark, MD, FACC
Paciente:
Burton V. Silverstein, MD, FACC Mark A.Tulli, MD, FACC
Andrew L. Smock, MD, FACC
Daniel Van Roy, MD, FACC
N. Raj Subramanian, MD, FACC Brian L.Werbel, MD, FACC
Ann T. Tong, MD, FACC
Timothy R. Wessel, MD, FACC
Fecha de Nacimiento:
Médico de atención primaria:
Estado Civil (Círculo uno): Casado
Viudo(a) Soltero(a) Divorciado Separado(a)
Estado de Empleo (Círculo uno): Trabajando
Retirado(a)
Discapacitado(a)
Tipo de trabajo:
Nivel de educación más alto:
¿Qué te trajo a ver al doctor hoy? _____________________________________
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¿Ha tenido alguno de estos problemas cardiacos y vasculares en el pasado?
Ataque cardíaco o enfermedad cardíaca
Enfermedad de la arteria (carótida) de cuello
Insuficiencia cardíaca
Problemas del ritmo cardíaco
Carrera/TIA (mini accidente cerebrovascular)
Problemas de soplo/válvula de corazón
Aneurisma
Enfermedad arterial de riñón
Fiebre reumática
Enfermedad de la arteria de la pierna
¿Ha tenido cualquiera de estos exámenes cardiacos/vascular o procedimientos en el pasado?
Ecocardiograma (ultrasonido del corazón)
Ultrasonido de la arteria carótida
Monitor Holter o monitor de eventos
Angiografía
Prueba de esfuerzo
Stent carotídeo o cirugía
Cateterismo
Aneurisma stent o cirugía
Angioplasty/stent
Stent de riñón
ABI (prueba de la circulación de la pierna)
Marcapasos o desfibrilador
Cirugía del Corazón
Pierna stent o cirugía
Ablación para problema del ritmo
Otro
¿Tienes alguna de estas condiciones?
Hipertensión arterial
Reflujo o hernia hiatal
Colesterol alto
Úlceras de estómago
Diabetes
Enfermedad hepática
Obesidad
Asma
Depresión o Ansiedad
Enfermedad de riñón
Enfermedad de la tiroides
Pulmonía
Historia de la familia
Pariente
Edad
Edad en el
momento de la
muerte
Anemia
Cancer
Gout or Arthritis
Glaucoma/cataracts
Seizures or Migraines
Apnea del sueño
Enfermedad importante o la causa de la muerte
Padre
Madre
Hermanos(a)
POR FAVOR TRAIGA TODOS LOS MEDICAMENTOS PARA SU VISITA