HealthEquity Enrollment and Authorization Form

HealthEquity Enrollment and Authorization Form

4646 West Lake Park Boulevard, Salt Lake City, UT 84120-8212
801-442-5038/800-538-5038
www.selecthealth.org
PLANES INDIVIDUALES Formulario de inscripción para la Cuenta de ahorros para la salud (Health Savings
Account, HSA) y autorización para divulgar información sobre la salud a HealthEquity®
Complete este formulario si ha escogido un plan de HealthSaveSM con HealthEquity como su Administrador de HSA. (Consulte el formulario de
solicitud/inscripción).
Si ha escogido un plan de HealthSave y no completa este formulario, no se establecerá una HSA para usted. No obstante, si no completa este
formulario, su cobertura de seguro de salud, de acuerdo con el plan de HealthSave, no se verá afectada.
Apellido del titular de la póliza
Nombre
N.º de Seguro Social
Fecha de nacimiento
Inicial del segundo nombre
A. INSCRIPCIÓN PARA UNA CUENTA DE AHORROS PARA LA SALUD (HSA)
Este Formulario de inscripción abrirá una HSA que se utiliza con el fin de acumular fondos para el pago los gastos de los cuidados de la salud
calificados. Su HSA es su fondo financiero aun si cambia de empleador o de plan de salud. Para poder abrir una cuenta de ahorros para la
salud, debe cumplir con tres requisitos:
1. Debe estar cubierto por un Plan de salud de deducible alto (HDHP), (su plan HealthSave es un HDHP calificado);
2. Por lo general, no podrá estar cubierto por otro plan de salud, como Medicare; y
3. No puede ser declarado como dependiente de otra persona en la declaración de impuestos.
El Acuerdo de Custodia de HSA, disponible en el sitio Web www.healthequity.com, explica estos requisitos detalladamente.
Entiendo lo siguiente en relación con la inscripción para una cuenta de ahorros para la salud (HSA):
1. Al firmar este formulario, solicito que se establezca una HSA a mi nombre en HealthEquity;
2. De acuerdo a lo que he leído, entiendo y acepto mis obligaciones según el Acuerdo de Custodia de HSA; y
3. Certifico que soy elegible para abrir una HSA y realizar contribuciones.
B. AUTORIZACIÓN
Autorizo a SelectHealth, en su calidad de administrador de mi HSA, a divulgar a HealthEquity mi información personal referida a reclamos
médicos, a fines de administrar y coordinar los reembolsos de mi cuenta.
C. INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LA PRIVACIDAD
Entiendo la siguiente información:
1. Al firmar esta autorización, SelectHealth no condicionará el pago, la inscripción o la elegibilidad para recibir los beneficios de los planes
de salud;
2. Esta autorización se aplicará a todos los reclamos incurridos durante su vigencia;
3. Puedo rehusarme a firmar esta autorización o puedo revocarla en cualquier momento y por cualquier razón, salvo que: a) SelectHealth
ya haya divulgado información en base a esta autorización, o b) se haya incurrido en reclamos con anterioridad a la revocación. No
obstante, al hacerlo, HealthEquity limitará sus servicios administrativos relativos a mi cuenta;
4. Puedo revocar esta autorización mediante el envío de una solicitud por escrito a SelectHealth;
5. Una vez que se divulgue información de acuerdo con esta autorización, SelectHealth no puede garantizar que dicha información no
se divulgue a un tercero ni que estará protegida por las leyes federales y estatales que rigen el uso y la divulgación de la información
sobre la salud identificable; y
6. A menos que sea revocada, esta autorización permanecerá vigente hasta que se cumpla el primero de los siguientes períodos: a) la
finalización de mi elegibilidad como miembro de SelectHealth; o b) la fecha en que HealthEquity deje de administrar mi cuenta.
D. INFORMACIÓN PERSONAL/FIRMAS DEL EMPLEADO/SOLICITANTE Y SUS DEPENDIENTES
AVISO: Al firmar este formulario, usted autoriza a SelectHealth a divulgar a HealthEquity la información sobre su salud y la de sus
dependientes por quienes tiene autorización legal para firmar (por ejemplo, un menor de edad). No necesita enumerar a los dependientes por
quienes tiene autorización legal para firmar. Por lo general, un cónyuge y los hijos mayores de 18 años deben firmar por sí mismos.
Solicitante
Fecha de nacimiento
Firma del solicitante
Fecha de la firma
Cónyuge
Fecha de nacimiento
Firma del cónyuge o representante legal
Fecha de la firma
Niño con autorización legal para firmar
Fecha de nacimiento
Firma del niño
Fecha de la firma
Niño con autorización legal para firmar
Fecha de nacimiento
Firma del niño
Fecha de la firma
Niño con autorización legal para firmar
Fecha de nacimiento
Firma del niño
Fecha de la firma
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HSA Effective Date
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