hernias abdominales

HERNIAS
ABDOMINALES
Dr. Felipe Arqueros1.
1Residente
Programa Medicina de Urgencia
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Definición



Hernia.
(Del lat. hernĭa).
1. f. Med. Protrusión o salida de parte de un órgano,
como el intestino, de la estructura anatómica que
normalmente la fija.
 1° defecto en la pared, adquirido o por relajación de los tejidos
 2° contenido que protruye a través del defecto.
Epidemiología

5% de la población general presenta una hernia de la pared abdominal
(prevalencia de vida)

75% son hernias inguinofemorales


La hernia inguinal indirecta es la mas común, independientemente del sexo (2/3 de
inguinales)
Hernia inguinal  25 : 1 hombre / mujer / Hernias crurales 10:1 Mujer/hombre


10% son hernias umbilicales


2:1 Mujer/hombre
Incidencia de hernia incisional

15 - 30% laparotomía > 0,5 – 8% laparoscopía
“MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hernias de pared abdominal. Santiago: Minsal, 2008”.

Complicaciones:



Atascamiento 5 – 20%
Estrangulamiento 2 – 5%
Recurrencia:
 15 - 35% en pacientes operados dos y más veces
 30 – 40% en reparación sin prótesis
 5 – 20 % en reparación con prótesis
Frecuencia y Costos

USA 705.000 por año, / Costo aprox. US$ 3.000.000.000 anual.

De éstas un 10% son recidivadas (70.000) y los índices de re-recurrencias en pacientes
operados dos y más veces oscilan entre el 15 a 35%.

Chile 30.000 hernioplastias por año

2° cirugía electiva más frecuente en nuestro país.

Diagnóstico:
 Clínico
 US puede ayudar, pero (-) no descarta dg.
 Hasta un 5% de la población adulta presenta hernias.

Etiología:
 Déficit de colágeno o de haces musculares, aunque no está
claro.
 Aumento de la presión abdominal
○ (tos, uropatía obstructiva baja, constipación),
○ embarazo y DHC con ascitis recurrente.

Síntomas:




Asintomáticas
hallazgo al examen físico.
Complicadas dolor y cambios de coloración de la piel.
Examinar de pie con maniobras de valsalva.

Clasificación:

Hernia reductible
 contenido es susceptible de ser regresado a su sitio de origen.

Hernia irreductible (encarcerada o atascada):
 contenido de la hernia no se puede regresar a su sitio de origen pero
que no tiene compromiso vascular

Hernia estrangulada:
 irreductible con compromiso vascular que puede llevar a la necrosis del
tejido
Tratamiento

En general: Cirugía,
 Preferencia mientras son pequeñas y no están
complicadas
○ > tamaño > riesgo de recidiva.

Excepción!!!Eviceraciones,
 En pacientes graves
 Se recomiendan medidas de fijación externa (fajas)
 Resolución quirúrgica posterior.

Hernias muy grandes,
 pueden requerir elementos de sostén para ser reparadas
○ Autólogos (fascia lata o duramadre)
○ heterólogos como mallas de prolene o marlex
CLÍNICA
Anamnesis


Hernia asintomática
 hallazgo de un bulto anormal, aumenta con maniobra de Valsalva

Hernia sintomática
 pesadez, dolor punzante o dolor referido hacia escroto, testículo o muslo.
 Síntomas extrainguinales
○ cambio en habito intestinal o síntomas urinarios.
○ En dolor punzante intermitente pensar en compromiso de algún
nervio.

Hernia Atascada consultan por
 dolor inguinal persistente o
 dolor abdominal secundario a ileo mecánico, perforación víscera hueca,
etc.
 Muy Dolorosa, eritematosa, caliente,
 puede presentar fiebre, vomitos escasos, luego fecaloideos
 inestabilidad hemodinámica, etc.
Examen Físico

Examinar a los pacientes de pie y con maniobra de Valsalva.

Identificar asimetrías y bulto evidente.

Si no se detectan hernias a la inspección se procede a palpación,




•

Introducir un dedo a través del escroto buscando anillo inguinal superficial
Solicitar Valsalva.
Examen debe revelar presencia de un bulto anormal, reductible o no.
Comparar con lado contralateral.
Existen varias maniobras para diferenciar hernias directas de indirectas, no
recomendadas por su bajo rendimiento.
Hernias femorales



palpar bajo ligamento inguinal, lateral al tubérculo del pubis.
Difícil diagnostico con panículo adiposo prominente,
Pueden confundirse en pacientes delgados, lo que se denomina pseudohernia
femoral.
Hernias Estranguladas

Hernia con signos de estrangulación
 extremadamente dolorosa, eritematosa, caliente, con fiebre, inestabilidad
hemodinámica, leucocitosis, lactato elevado.

Si este es el caso:
 Estabilización HDN + ATB
 Pabellón de urgencia, se recomienda abordar por vía abierta.

Qx:
 Evitar reducción del contenido de la hernia para evaluarlo, envolver en
compresas húmedas y tibias para hacerlo.
 Se evalúa la vitalidad del asa con color, temperatura, peristalsis y test de
fluoresceína.
 Si intestino isquémico: resecar y ostomizar o anastomosar.
 Si hay sugerencias de contaminación de la cavidad, no se debe usar mallas.
Diagnóstico Diferencial:
 Malignos:
○
linfoma, metástasis, sarcoma retroperitoneal,
tumor testicular.
 Testicular:
○ varicocele, hidrocele, epididimitis, torsión
testicular, testículo ectópico, testículo no
descendido
 Otros:
○ adenopatías, aneurisma/pseudoanerusima
femoral, quiste del canal de Nuck (mujeres),
absceso psoas, hematoma, ascitis, etc.
Imágenes:
 No indicado de rutina,


útil en diagnóstico clínico dudoso (obesos, hernias no palpables o hernias recurrentes).
US: técnica menos invasiva y dinámica.




Depende de movimiento de contenido abdominal con Valsalva.
Pacientes delgados el movimiento del cordón espermático y la pared posterior puede llevar
a falsos positivos.
(-) no descarta
BEDSIDE, Información al momento.
- Hombre 35 años con anatomía normal.
- El transductor se ha oblicuado y despliegua la dirección del ligamento
inguinal derecho (flechas).
- Por debajo de él se encuentran la arteria (A) y vena (V) femorales.
- Hombre de 34 años con hernia inguinal indirecta derecha.
- El transductor se encuentra paralelo al eje largo del canal inguinal.
- En la imagen obtenida en reposo se identifica el contenido normal del canal (flechas delgadas).
- Tras el Valsalva se detecta la extrusión de grasa extraperitoneal (flechas gruesas). Nótese como el cuello de
la hernia (flecha) ocupa una posición lateral a la arteria epigástrica inferior (AE).
- Hombre de 29 años con hernia inguinal directa derecha
- El transductor se encuentra ubicado paralelo, pero por encima del nivel del canal inguinal.
- Se comprueba la extrusión del tejido adiposo (flechas). Ahora, la hernia ocupa una posición medial a la arteria
epigástrica inferior (flechas pequeñas) y además se proyecta por encima de ella. Abreviación: AI, arteria ilíaca
primitiva.
Hombre de 29 años con hernia femoral derecha.
En el examen en reposo la hernia no es visible (flechas). La hernia (flechas gruesas) se
manifiesta tras el Valsalva. Nótese la vena femoral (V) dilatada por el aumento progresivo de la
presión intra abdominal. Abreviación: AF, arteria femoral.

CT / RMN:
 Técnicas estáticas, permiten descartar
diagnóstico diferencial.
 No están indicadas de rutina.
 RMN vs Laparoscopía, técnica más sensible.
 Útiles en dolor crónico postoperatorio
Reducción

No para todas
 Atascadas >6 hrs
○ Explorar x Riesgo Perforación a pesar de reducción.
 Estranguladas no Reducir en ED
○ Qx***


Consultar siempre con Cirujano (si se puede)
Evaluar necesidad de Sedación y Relajación
○ Facilita Procedimiento (paciente ansioso, inquieto,
dolor)

Pocos intentos
○ Exceso aumenta edema y disminuye éxito a Qx.
TÉCNICA DE REDUCCION

Se puede y debe intentar reducir la hernia Irreductible o Atascada

La mejor manera de hacer esto es en pabellón o en ED si las
condiciones lo permiten.

Pasos a Seguir
1.
Paciente relajado y en Trendelenburg
Frío a la región inguinal (hielo)
Tomar la hernia
Elongar el saco
Exprimir su contenido desde el cuello (no desde distal).
2.
3.
4.
5.
Conclusiones

Las vemos…

Debemos saber distinguirlas…


Cuando corresponda reducirlas…..
Saber cuando pedir ayuda…
Literatura

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


Robert & Hedges
JAMA 2006;295(3):285–92
Ann Surg 2006;244(2):167–73)
Ann Surg 2007;245(3):392–6
Rev. argent. radiol. vol.74 no.2 Ciudad
Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2010
 Pubalgia del deportista y hernia de la región
inguinocrural: rol de la ecografía
○ Juan E. Zubiri
Santilli (2)
(1),
Antonio Bellora (1), Osvaldo