TÉCNICAPROTÉSICA MÍNIMA EN EL TRATAMIENTO DE

TÉCNICAPROTÉSICA MÍNIMA EN EL TRATAMIENTO DE

TÉCNICAPROTÉSICA MÍNIMA EN EL TRATAMIENTO DE LA
HERNIA INGUINAL
ESTUDIO PRELIMINAR
Carbonell-Tatay A, Casp Vanaclocha V, Landete Molina FJ, Manzanares Ferrer C
Resumen
Como todos sabemos, la intervención quirúrgica de la hernia inguinal es la más frecuente en
los Hospitales quirúrgicos de primer escalón.
Nuestro Hospital, cubre una población de unos 50.000 habitantes, siendo el tratamiento
quirúrgico de la hernia inguinal el 17,8% del número total de intervenciones que se realizan
por el Servicio de Cirugía General.
Se trata de un estudio preliminar, sobre variaciones importantes en las técnicas quirurgicas
habituales de reparacion herniaria con prótesis de polipropileno, y que persigue unos claros
objetivos tanto médicos como económicos.
Principios fundamentales en los que se basa la técnica de la malla transversal
En realidad nos basamos en principios similares a los utilizados por diversos autores en la
reparacióin de la hernia inguinal, utilizando mallas de polipropileno.
Tanto Rutkow, como Linchtenstein, como otros tantos autores, descritos con claridad en el
libro del Dr.Carbonell-Tatay, Hernia inguino crural, se basan en conceptos como:
- Reparación sin tensión
- Respeto a la anatomía
- Menor destrucción tisular
- A través del orificio inguinal profundo, pasan las hernias indirectas
- Conocimiento de la anatomía dinámica del canal inguinal
- Necesidad de proteger el suelo del canal inguinal
Con esta técnica creemos que conseguimos los mismos objetivos que los cirujanos hemos
pretendido siempre, y que posteriormente enumeraremos, y además pensamos que
beneficiamos al paciente al colocar un material protésico de menor tamaño.
El no abrir la aponeurosis del m. Oblícuo, puede ser motivo de discusión. Sabemos que en
algunos casos, solo en algunos casos nos podemos ver obligados a abrirla ( el 2 % de los
pacientes intervenidos ) , pero estamos convencidos que en la mayoría de los casos se puede
llegar a la base del saco y al orificio inguinal profundo sin abrirla, a la vez que se puede
explorar perfectamente el suelo de la hernia. Esto en realidad significa menos destrucción
tisular, a la vez que menos coste, morbilidad etc.
Pese a la gran revolución que ha significado la introducción de las técnicas con malla en la
reparación de las hernias inguinales, todos sabemos lo incómodos que resultan de intervenir
los pacientes en los que la hernia recidiva, o en los que la malla emigra.
Todos los cirujanos que hemos empleado las técnicas actualmente estandarizadas de
reparación de la hernia con malla, también hemos visto pacientes, a los que les molesta la
prótesis, sin existir migración de la misma ni recidiva de la hernia. ¿ Puede influir el
tamaño del material protésico?.
Nosotros utilizamos una malla de 2x3 cm, aunque podemos variar el tamaño ( muy poco )
al adaptarnos a la longitud del canal inguinal.
Material y metodo
En los últimos 7 años, se han intervenido por nuestro servicio 2414 hernias inguinales
empleando diversas técnicas. Nos referimos en este estudio a los últimos 7 años, porque fue
desde entonces cuando se comenzó a utilizar de forma estandarizada la técnica de
Herniorrafia si tensión, con prótesis de malla, en nuestro centro hospitalario.
Damos por supuesto la importancia de la hernia en nuestra especialidad así como la
etiopatogenia y los conceptos actuales, factores congénitos, anatómicos, biológicos, y
factores ambientales, que no son objeto de este estudio.
Nos basaremos en la clasificación de conceptos anatómicos como oblicua externa o
indirecta y oblicua interna o directa como hernias mas frecuentes ( Libro del Dr.Carbonell
Tatay, Hernia inguino crural. Valencia 2001 ) y en la clasificación de Gilbert, como la mas
práctica a nuestro entender para la técnica que actualmente estamos utilizando.
En la revisión de las intervenciones realizadas con diversas técnicas de reparación de
hernia sin tensión, los resultados de nuestro servicio son similares a los de los servicios de
cirugía en los hospitales de primer escalón.
Hemos utilizado las técnicas de Gilbert, de Rutkow y de Lichtenstein, y con la experiencia
que nos ha proporcionado el gran número de hernias inguinales intervenidas, hemos
derivado hacia una técnica que nos parece mas sencilla y que persigue los mismos
objetivos:

1.
2.
3.
4.
5.
MEDICOS:
Menor índice de recidivas
Tamaño menor del material protésico empleado (malla de polipropileno de 2x3 cm)
Destrucción tisular mínima (no abrimos la aponeurosis del oblicuo mayor)
Disminución de la morbilidad
Mayor confort post-operatorio del paciente

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ECONOMICOS:
Cirugía sin ingreso (desaparece el gasto de estancia media)
Disminución del coste por intervención quirúrgica (menos minutos de intervención)
Aumento del promedio del parte quirúrgico (más intervenciones por parte)
Disminución de la morbilidad (disminución del coste por complicaciones)
Menor tamaño de la prótesis (menor precio de la prótesis)
Intervención con anestesia local.
Desaparece la sutura de la aponeurosis
Como ventaja añadida: se trata de una técnica que no precisa de cirujanos de gran
experiencia quirúrgica, ideal para cirujanos noveles.
En nuestro centro, valoramos los costes económicos de la siguiente forma:
 Precio por minuto en quirófano programado utilizado 7’72 € (1264 pts)
 Coste global por intervención quirúrgica programada, incluyendo minutos de trabajo

424’32 € (70600 pts)
Coste por día de estancia 242’16 € (40292 pts)
En estas intervenciones sin ingreso (UCMA) los costes de nuestro Servicio son de la
siguiente forma:
 Coste por minuto de intervención quirúrgica 7’07 € (1176 pts)
 Coste global por intervención quirúrgica 311’45 € (51821 pts)
Naturalmente no existe gasto de estancia.
. TECNICA QUIRURGICA
1. Utilizamos anestesia local(clorhidrato de mepivacaína al 1% sin adrenalina con 1cm de
bicarbonato por cada 10cm de solución). Es muy parecida a la lidocaína pero menos
tóxica, y de duración superior. No produce vasodilatación, por lo que es la de elección
para no usar un vasoconstrictor. Se metaboliza por vía hepática.
Los pasos son los clásicos de la anestesia local para reparación de la hernia inguinal
inguinal:
 Bloqueo regional de los nervios abdomino-genitales
 Infiltración local de la espina, pubis, y la parte interna del anillo externo
 Bloqueo de las ramas recurrentes del nervio génito-crural inferior a lo largo del
ligamento inguinal
 Infiltración mas profunda a nivel del anillo interno
 Infiltración de la piel y el tejido celular subcutáneo en el sitio elegido
2. Incisión de la piel tomando coco referencia la espina ilíaca anterosuperior y el pubis.
Nosotros practicamos una pequeña incisión más cercana al pubis.
3. Disección del tejido celular subcutáneo, cuidando la hemostasia.
4. Exposición de la aponeurosis del oblicuo mayor , sin abrirla , y el cordón espermático.
5. Sección del cremáster, y disección del saco herniario ( en las hernias indirectas ) y
extirpación del mismo, si procede.
6. Preparacion de la malla.
7. Colocación del cilindro de malla de forma transversal por debajo de los músculos
oblicuos , procurando que un extremo se introduzca en el orificio inguinal interno.
8. Se fija el cilindro con uno dos puntos al ligamento inguinal para evitar desplazamientos.
9. Cierre de piel con agrafes.
DIFERENCIAS PRINCIPALES
1. No se abre aponeurosis del músculo.
2. Se coloca la malla en forma de cilindro transversalmente.
3. El único plano que se cierra es la piel .
CONCLUSIONES
Se trata de una técnica muy sencilla de realizar, aplicable a todos los tipos de hernias
inguinales , pero que no se excluye totalmente la apertura de la aponeurosis. En nuestro
caso se ha realizado apertura de aponeurosis del m.oblicuo en un 2 % de los casos.
El número de recidivas es completamente similar a las otras técnicas de herniorrafias sin
tensión.
La morbilidad es prácticamente nula.
El coste es más bajo.
El confort del paciente en el postoperatorio mayor
El alta laboral más precoz ( 21 días de media de baja laboral )
DUDAS
Técnica que se viene realizando en nuestro servicio desde hace 4 años, aunque no de forma
estandarizada.
Ha sido realizada esta nueva técnica en 172 pacientes. Los pacientes no han sido elegidos
por el tipo de hernia ( no se ha aplicado en los casos de recidivas de otras técnicas ) , y el
procedimiento se ha realizado por todos los cirujanos del servicio.
Actualmente se trata de un estudio preliminar, en el que se utilizará la clasificación clásica
de indirectas, directas y mixtas, para el estudio y seguimiento de las posibles recidivas.
El seguimiento es todavía corto, aunque de momento no se aprecian recidivas
significativas. El 1 % de las revisadas. De las revisadas a los 6 meses el nº de recidivas es 0.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la ayuda del Instituto Valenciano de Estadística y de los servicios de
documentación clínica y de informática de nuestro Hospital, así como la de los servicios de
anestesia y enfermería y personal auxiliar.
.
BIBLIOGRAFÍA
Instituto Valenciano de Estadística: http://ive.infocentre.gva.es/
Carbonell-Tatay F, Cómez-Iglesias S. Hernia inguinal.Tecnica de Gilbert. Video. IV Congreso Nacional de
Videocirugía. León: 1995; (octubre).
Carbonell-Tatay F, Gómez S. Hernia linguinal. Recuerdo historico Tecnica de Gilbert. Video. XXI Congreso
Nacional de cirugía. Madrid: 1996; (noviembre).
Carbonell-Tatay F, Gomez S. Gilbert's technique in ingumal hernia. Video-Review of Surgery 1997; 6~
16-28.
Carbonell-Tatay F. Gilbert technique: Multicentric trial. Grepa, 21 st International Congress. Madrid: 1999;
~noviemlbre).
Gilbert Al. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am
J Surg 1989; 3: 535-547.
Gilbert Al. Inguinal Hernia Repair: Biomaterials and Sotureless Repair. Preps In Gral Surg 1991 ; 2:
113-129.
Gilbert Al. Sutureless repair of inguinal hernia. Am I Surg 1992; 3: 157-331.
Gilbert Al. Improved sutureless Technique-Advice to Experts, Probl in Gral Surg 1995; 1 (12): 117-119.
Lichtenstein 1, Schulman AG, (et at). The tension-free hermoplasty. Am J Surg 1989; 157: 188.
Lichtenstein 1. Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernia by a "plug" technique. Am I Surg
1974; 44: 128-439.
Rutkow ¡M, Rolubins AW. Herniopiastia con taponamiento de redecilla. Clin Quir Nort 1993; 3: 535-547.
Gilbert Al. Inguinal hernia repair: Bionnaterials and sutureless repair. Perpest Gen Surg 1991 ; 2: 113.
Gilbert Al. Sutureless repair of inguinal hernia, Am J Surg 1992; 163: 3 3 1.
Giraud, Vittori, Foucher. Emploi des plaques de nylon (crinoplaque) pour le traitament des eventrations et
des hernies inguinales. Bourdeaux Chir 1951; 1: 22-27 (enero).
Lichtenstein IL. Herniorrhaphy. A personal experience with 6321 Cases. Am I Surg 1987; 153: 553-559.
Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montlior MM, The Tension Free Herniop(asty. The American
Journal of Surgery 1989; 157: 188-193.
Lichtenstein IL, Hernia repair without disability. St. Louis: CV Mosby, 1970.
Lichtenstein L. The one-day inguinal hermorrhaphy: the American method, Contemp Surg 1982; 20: 17.
Lichtenstein IL, Herzikoff S, Shore IM, Jiron MW, Stuart S, Mizuno L. The dynarnics of wound healing.
Surg Gynecol Obstet 1970; 130: 685.
Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. Cause and prevention of postherniorrhaphy Neuralgia: A proposed
protocol for treatment. An) J Surg 786-790.
Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a "plug" technique.
Arn J Surg 1974; 128: 439-444.
Lichtenstein IL, Shore IM. Exploding the rnyths of hernia repair. Am J Surg (976; 132: 307.
Lichtenstein IL, Shulman AG. Ambulatory outpatient surgery. Int Surg 1986; 71: 1.
Lichtenstein IL. Hernia repair without disability. 2nd ed. St. Louis: Ishiyaku EuroAmerica, 1986,
Mart(nez C, N6hez JR, Jorgensen TW, Sanz R, Ruiz M, Pastor L. Herniorrafia cle Bassini en [a Hernia
Inguinal primana. Recidivas tras 5-10 anos, Cir Esp 1996; 59 (6): 509-513.
Moreno-Egea A, Carrasco 1, lirón R. Pérez-Abad JM, Pe(licer E, Martín IG. Indicaciones de la herniciplastia
sin tensión en e( tratamiento de la hernia inguinal primaria (273 casos). Cir Esp 1997; 62: 120-124.
Moreno-Egea A. Pérez-Abad JM, Carrasco L, Lirón R, Aguayo IL. Descripción de una nueva intervención
para e( tratamiento de las hernias inguinocrurales: técnica de duplicación del canal inguinal. Cir Esp 1997;
62: 463-465.
Pedro I de, Suárez A, García G, Cuberes R, Fernández R, Ba(ibrea JI. Cirugía de la hernia en un programa de
cirugía ambulatoria. Cir Esp 1997; 62: 115-119.
Porrero Caro Ji---. Cirugía de la Pared Abdominal: estado actual. Cir Esp 1996; 60: 1-2.
Revuelta S, Berrio 1, Cayón R, García R, de la Torre F. Tratamiento de las hernias inguinocrura(es con
abordaje endoscópico preperitoneal. Cir Esla 1997; 62: 34-38.
Robbins AW, Rutkow IM, The mesh-p(ug hermoplasty. Surg Clin of Nort Am 1993; 73: 501-12.
Rutkow Nil. The importance of socio-economic issues in surgical outcomes: What is an relevant end point?
Eur J Surg 1995; 161: 545-548.
Rutkow MI, Robbins AW. Tension free inguina( hermorraphy: A preliminary report on the mesh plug
technique. Surgery 1993; 114: 3-8
Rutkow IM, Robbins AW. Groin Hernia, Current Surgical Therapy 1995; 481-486.
Rutkow N. Robbins AW. Tension-free ingumai hemiorrhaphy: A preliminary report on the "mesh plug"
technique. Surgery 1993; 114: 3-8,
Rutkow IML The Recurrence Rate in Hernia Surgery: How Important Is it? The Arch ices of Surgery 1995;
130: 575-576.
Rulkow IM, Robbins AW. Open Mesh Plug Herniopiasty, Problems in General Surgery Spring 1995; 12:
121-127.
Rutkow IM, Robbins AW. Groin Hernia, Current Surgical Therapy 1995; 481-486,
Rutkow IM. Opon Versus Laparoscopic Groin Herniorrhaphy: Economic Realities. Inguinai Hernia 1994;
145-150.
Rutkow IM, Robbins AW. Tension-free ingufnal herniorrhaphy: A preliminary report on the "mesh plug"
technique. Surgery 1993; 14: 3-8.
Rutkow N, Robbins AW. 1669 mesh plug hermoplasties. Contemp Surg 1993; 43: 141-147.
Rutkow N, Robbins AW. Mesh plug hernia repair; a toilow-up report. Surgery 1995; 1 (17): 597-598.
Nyhus LM, Pollak R, Bombelk CT, Donahue PE. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair
for recurrent hernia. Ann Surg 1988; 6: 733-737.
Nyhus _M: The recurrent groin hernia: therapeutics solutions. World) Surg 1989; 13: 541-544.
Read RC. Herniorrhaphy: A historical review. World I Surg 1989; 13: 532-540.
Rutkow IM. Cirugía de la hernia inguinal. Prefacy-cornments. Surg Clin North Am 1998; 78: 919-929.
Sachs M, Encke DA: Historical evolution of inguinal hernia repair. World I Surg 1997; 21: 218-223.
Stoppa R, Verhaeghe F, Warlaumont C. Proc6de original de plastie de Paine? Llinterposition sans fixation
d'une prothese en tulle de clacron par voie mediane sousperitoneale. Mem Acad Chir 1983; 99: 119-123.
Trullenque R, Dávila D. Herniorrafia por vía preperitoneal. En: Tamames S, Martínez C. (Coor.). Avances,
Controversias y Actualizaciones en Cirugía General y M Aparato Digestivo. Tomo 1. 1' ed. Madrid: Emisa,
1994; 113-127.
Usher FC, Oschner J, Tuttle LL. Use of Marlex mesh in the repair of i ncisional hernias. Am Surg 1958; 24:
969-972.
Nyhus I-M. Individualization of hernia repair: A new era. Surgery 1993; 114: 1.
Patel. Nuevo rnanual de Técnica quirúrgica. Pared Abdominal. Barcelona 1972.
Robbins AW, Rutkow ¡M. Reparación con tapón de malla y cirugía de la hernia inguinal. Clin Quir Nort (ed.
española). 1998; 6: 951-966.
Rutkow 1M, Robbins AV. Demographic, classificatory and socioeconomic aspests of hernia repair in the
United States. Sur Clin North Am 1993; 73: 413.