declaración de revocación

DECLARACIÓN
D
E
A
U
T
O
E
DE
X
C
REVOCACIÓN
L
U
S
I
Ó
N
DECLARACIÓN DE REVOCACIÓN DE AUTOEXCLUSIÓN
Día
/
/
Mes
Año
I DATOS PERSONALES TITULAR
Nombres
Apellidos
RUT o Nº Pasaporte
Nacionalidad
(en caso de ser extranjero)
Fecha de Nacimiento
Dirección Particular
Día
Mes
Año
Calle
Número
Comuna
Ciudad
Región
Dirección de Correo Electrónico
Teléfono de Contacto
Celular
Fijo
II DATOS PERSONALES DEL APODERADO
Nombres
Apellidos
RUT o Nº Pasaporte
Nacionalidad
(en caso de ser extranjero)
Fecha de Nacimiento
Dirección Particular
Día
Mes
Año
Relación o Parentesco
Calle
Número
Comuna
Ciudad
Región
Dirección de Correo Electrónico
Teléfono de Contacto
Celular
Fijo
III DECLARACIÓN
Por medio de la presente, y encontrándome en pleno uso de mis facultades, manifiesto mi voluntad de revocar el formulario de autoexclusión
presentado con fecha __/__/____, ante la sociedad operadora Kuden S.A. (Enjoy Pucón) , en orden a que se me restrinja el ingreso y permanencia
a sus salas de juego.
En consecuencia, declaro y solicito bajo mi total responsabilidad, que se me permita el libre ingreso y permanencia a las salas de juego de la
sociedad operadora Kuden S.A. (Enjoy Pucón), por las siguientes razones:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Asimismo, declaro bajo juramento que no recae sobre mi persona sentencia judicial o resolución de autoridad competente que declare una
prohibición o restricción de acceso a dichas salas de juego o su establecimiento.
Antes de firmar, declara él o la compareciente junto a su apoderado del formulario de autoexclusión que este documento reproduce textual y
fielmente lo expuesto por él o ella, y en consecuencia exime a Kuden S.A. (Enjoy Pucón) o sus empresas relacionadas de toda responsabilidad en
relación a su contenido.
Firma Apoderado
Firma Titular
Autorizo con fecha de hoy
________ de _________ de _________________________________________
Para que la declaración sea efectiva, ésta debe ser completada en 3 ejemplares de puño y letra por parte del solicitante y su apoderado, quien
debe ser él o la misma que suscribió originalmente el Formulario de Autoexclusión presentado ante Kuden S.A. (Enjoy Pucón), firmadas ante
notario público, y entregarlas posteriormente en counter Enjoy Club. Una copia quedará en poder de Kuden S.A. (Enjoy Pucón), otra en poder del
titular y otra en poder del apoderado. Se hace presente que esta revocación se hará efectiva en las 48 horas hábiles siguientes a la presentación.
DATOS A COMPLETAR POR Kuden S.A. (Enjoy Pucón) (una vez legalizado ante notario)
Fecha de Recepción
Recibido por
Día
Nombre
Mes
Año