Declaración de revocación de autoexclusión Enjoy Coquimbo
Transcripción
Declaración de revocación de autoexclusión Enjoy Coquimbo
DECLARACIÓN D E A U T O E DE X C REVOCACIÓN L U S I Ó N DECLARACIÓN DE REVOCACIÓN DE AUTOEXCLUSIÓN Día / / Mes Año I DATOS PERSONALES TITULAR Nombres Apellidos RUT o Nº Pasaporte Nacionalidad (en caso de ser extranjero) Fecha de Nacimiento Dirección Particular Día Mes Año Calle Número Comuna Ciudad Región Dirección de Correo Electrónico Teléfono de Contacto Celular Fijo II DATOS PERSONALES DEL APODERADO Nombres Apellidos RUT o Nº Pasaporte Nacionalidad (en caso de ser extranjero) Fecha de Nacimiento Dirección Particular Día Mes Año Relación o Parentesco Calle Número Comuna Ciudad Región Dirección de Correo Electrónico Teléfono de Contacto Celular Fijo III DECLARACIÓN Por medio de la presente, y encontrándome en pleno uso de mis facultades, manifiesto mi voluntad de revocar el formulario de autoexclusión presentado con fecha __/__/____, ante la sociedad operadora Campos del Norte S.A. (Enjoy Coquimbo) , en orden a que se me restrinja el ingreso y permanencia a sus salas de juego. En consecuencia, declaro y solicito bajo mi total responsabilidad, que se me permita el libre ingreso y permanencia a las salas de juego de la sociedad operadora Campos del Norte S.A. (Enjoy Coquimbo), por las siguientes razones: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Asimismo, declaro bajo juramento que no recae sobre mi persona sentencia judicial o resolución de autoridad competente que declare una prohibición o restricción de acceso a dichas salas de juego o su establecimiento. Antes de firmar, declara él o la compareciente junto a su apoderado del formulario de autoexclusión que este documento reproduce textual y fielmente lo expuesto por él o ella, y en consecuencia exime a Campos del Norte S.A. (Enjoy Coquimbo) o sus empresas relacionadas de toda responsabilidad en relación a su contenido. Firma Apoderado Firma Titular Autorizo con fecha de hoy ________ de _________ de _________________________________________ Para que la declaración sea efectiva, ésta debe ser completada en 3 ejemplares de puño y letra por parte del solicitante y su apoderado, quien debe ser él o la misma que suscribió originalmente el Formulario de Autoexclusión presentado ante Campos del Norte S.A. (Enjoy Coquimbo), firmadas ante notario público, y entregarlas posteriormente en counter Enjoy Club. Una copia quedará en poder de Campos del Norte S.A. (Enjoy Coquimbo), otra en poder del titular y otra en poder del apoderado. Se hace presente que esta revocación se hará efectiva en las 48 horas hábiles siguientes a la presentación. DATOS A COMPLETAR POR Campos del Norte S.A. (Enjoy Coquimbo) (una vez legalizado ante notario) Fecha de Recepción Recibido por Día Nombre Mes Año