Application - Región Este Central Hispana

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CAMPISTA
DEPARTAMENTO DE JUVENTUD Y DISCIPULADO
Lake Junaluska Conference & Retreat Center
Región Este Central de la Iglesia de Dios
10-12 de julio, 2014 – Lake Junaluska, NC
Nombre__________________________________ Dirección _______________________________________
Ciudad _____________________________________
Estado _______ Código ___________________
Teléfono (______) ___________________
E-mail _______________________________________
Hombre____ Mujer____ Fecha de su cumpleaños: Mes________Día_____Año_______ Edad____________
Nacionalidad _______________________ Nombre de su Pastor ___________________________________
Nombre y ciudad de la Iglesia donde usted es miembro:_________________________________________
¿Ha aceptado a Jesús como su Salvador? Si__________________ No_____________________
Tiene algún impedimento físico o requiere atención especial al asignarle la cabaña? Sí_____ No_____ Si
es menor de 12-18 años por favor completar párrafo. En caso de emergencia como padre de
_____________________________le doy mi consentimiento a la persona encargada de Primeros Auxilios
del Campamento a tratar mi hijo/a de la manera necesaria.
Entiendo que el costo es de $170 por persona. El cupo es limitado, para asegurar su lugar envíe el
depósito antes del 5 de junio, 2014.
_____Adjunto estoy enviando mi depósito de $85 antes del 5 de junio, para reservar mi lugar en el
campamento y pagar el balance restante de $85 en el registro por un total de $170 por persona.
_____Adjunto estoy enviando $170 antes del 5 de junio para mi reservación en el campamento juvenil. El
reglamento del Campamento no permite niños, debido a que no están cubiertos bajo una póliza de
seguro. (Nota: El depósito no es reembolsable, ni transferible).
______________________
Firma del Campista
________________________
Firma del Pastor
_________________________
Firma del Adulto Responsable
Envíe este formulario y depósito atención a: Rosa Casco
Pagar a: Church of God East Central Region
“Youth Camp 2014”
P. O. BOX 3531
Cleveland, TN 37320
Al firmar la solicitud, me comprometo a vestir y conducirme de acuerdo a los reglamentos de la Iglesia de
Dios y apegarme a las reglas y requisitos del campamento durante mi estadía en el. Si llega sin registrarse al
campamento encontrará retrasos y le pedimos que nos tenga paciencia. El Comité de Registro estará dando
prioridad para asignar los cuartos a los pre-registrados.
Nota: Este formulario debe ser lleno por completo con las firmas indicadas para ser aceptado, también se
deberá llenar formulario en la parte de atrás.
RESPONSABILIDAD MÉDICA/
CARGOS Y ACUERDO DE DISCIPLINA
Región Este Central de la Iglesia de Dios — Departamento de Juventud
RESPONSABILIDAD DE CARGOS
Yo,_______________________________, de________años, por la presente no responsabilizo a la Región Este
Central de la Iglesia de Dios, Departamento de Juventud, sus agentes, empleados y voluntarios de cualquier situación
que se levante por heridas, enfermedad, o daño que pueda sufrir en mi estadía en el campamento auspiciado por el
Departamento de Juventud en Lake Junaluska Conference and Retreat Center.
RESPONSABILIDAD MÉDICA
Yo doy mi consentimiento al director o el miembro/persona asignada por la Región Este Central de la Iglesia de Dios
para que asegure cualquier tratamiento o medicamento médico para mi persona en caso de una emergencia, y
además estoy de acuerdo a que se me aplique el tratamiento, anestesia u operación según la opinión del médico en
guardia y el cual él crea necesario para mi persona bajo las circunstancias, sino se pueden contactar con mis
familiares. En emergencias en el campamento doy mi consentimiento a la persona encargada de Primeros Auxilios a
darme el tratamiento necesario.
Por favor indique cualquier atención médica especial/tratamiento/alergias que debamos saber acerca de usted:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Seguro Médico:___________________________ No. Seguro Social (si tiene):_________________________
En caso de emergencia llamar a:______________________________________________________________
Teléfono (______)_________________________________________________________________________
ACUERDO DE DISCIPLINA
Yo entiendo que, mientras esté participando de cualquier actividad durante mi estadía en el campamento auspiciado
por la Región Este Central, es mi obligación de seguir los reglamentos/instrucciones fijados por la organización
auspiciadora, sus líderes y el personal supervisante. Cualquier infracción a las reglas y/o de mi conducta puede
resultar en la cancelación de mi participación, y estoy de acuerdo a regresar a mi hogar. Yo entiendo que tal acción
solamente sería en casos de circunstancias bien extremas y por la decisión del comité de disciplina.
Firma del Participante x
________________________________
Fecha________________________
Se requiere la Firma(s) de padres o tutor legal si el participante es menor de 18 años:
Yo/Nosotros padre/s doy la aprobación y consentimiento a las partes de Responsabilidad de Cargos, Responsabilidad
Médica y Acuerdo de Disciplina delineadas en este formulario.
Firmas x_________________________________
x________________________________
Fecha_____________________
Fecha_____________________
CONSEJERO
DEPARTAMENTO DE JUVENTUD Y DISCIPULADO
Lake Junaluska Conference & Retreat Center
Región Este Central de la Iglesia de Dios
10-12 de julio, 2014 – Lake Junaluska, NC
I.
Datos Personales
Nombre_____________________________________Dirección _____________________________________
Ciudad ______________________ Estado __________ Código_______Teléfono (______)_______________
Masculino________ Femenino_______
Fecha de Nacimiento: Mes_____Día_____Año_______ Edad _______________________
II.
Estatus Espiritual
Salvo_________ Santificado_________ Bautizado en el E. S._________ Bautizado en Agua______________
Nombre de su Iglesia________________________ Nombre de su Pastor______________________________
¿Está apegado a las enseñanzas de la Iglesia de Dios?___________________________________
Experiencia en el trabajo de la Iglesia: Presente________________ Pasada_________________
Entiendo que el costo es de $140.00 por persona (este es precio especial para consejeros).


Adjunto estoy enviando mi depósito de $70.00 antes del 5 de junio, 2014 para reservar mi lugar
para el campamento. ((Nota: El depósito no es reembolsable ni transferible). Entiendo que
tendré que pagar $70.00 adicionales antes o cuando llegue al campamento.
Adjunto estoy enviando $140.00 para reservar mi lugar para el campamento.
III. Experiencia/Historia
1. Impedimentos Físico _________________________________________________
2. ¿En qué capacidad desea trabajar? Enumere tres incisos en orden de preferencia:
______ Consejería ______Recreación ______Deportes ______Enfermero (a) ______Otros
Me comprometo a vestir y conducirme de acuerdo a los reglamentos de la Iglesia de Dios y apegarme a las reglas y
requisitos del campamento durante mi estadía.
Firma del Consejero_______________________ Firma del Pastor______________________________
Recomiendo al solicitante arriba mencionado, firmando esta solicitud:
Envíe este formulario y depósito atención a: Rosa Casco
Pagar a: Church of God East Central Region
“Youth Camp 2014”:P.O.BOX 3531, Cleveland, TN 37320
RESPONSABILIDAD MÉDICA/
CARGOS Y ACUERDO DE DISCIPLINA
Región Este Central de la Iglesia de Dios — Departamento de Juventud
RESPONSABILIDAD DE CARGOS
Yo,_______________________________, de________años, por la presente no responsabilizo a la Región Este
Central de la Iglesia de Dios, Departamento de Juventud, sus agentes, empleados y voluntarios de cualquier situación
que se levante por heridas, enfermedad, o daño que pueda sufrir en mi estadía en el campamento auspiciado por el
Departamento de Juventud en Lake Junaluska Conference and Retreat Center.
RESPONSABILIDAD MÉDICA
Yo doy mi consentimiento al director o el miembro/persona asignada por la Región Este Central de la Iglesia de Dios
para que asegure cualquier tratamiento o medicamento médico para mi persona en caso de una emergencia, y
además estoy de acuerdo a que se me aplique el tratamiento, anestesia u operación según la opinión del médico en
guardia y el cual él crea necesario para mi persona bajo las circunstancias, sino se pueden contactar con mis
familiares. En emergencias en el campamento doy mi consentimiento a la persona encargada de Primeros Auxilios a
darme el tratamiento necesario.
Por favor indique cualquier atención médica especial/tratamiento/alergias que debamos saber acerca de usted:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Seguro Médico:___________________________ No. Seguro Social (si tiene):_________________________
En caso de emergencia llamar a:______________________________________________________________
Teléfono (______)_________________________________________________________________________
ACUERDO DE DISCIPLINA
Yo entiendo que, mientras esté participando de cualquier actividad durante mi estadía en el campamento auspiciado
por la Región Este Central, es mi obligación de seguir los reglamentos/instrucciones fijados por la organización
auspiciadora, sus líderes y el personal supervisante. Cualquier infracción a las reglas y/o de mi conducta puede
resultar en la cancelación de mi participación, y estoy de acuerdo a regresar a mi hogar. Yo entiendo que tal acción
solamente sería en casos de circunstancias bien extremas y por la decisión del comité de disciplina.
Firma del Participante x
________________________________
Fecha________________________
Se requiere la Firma(s) de padres o tutor legal si el participante es menor de 18 años:
Yo/Nosotros padre/s doy la aprobación y consentimiento a las partes de Responsabilidad de Cargos, Responsabilidad
Médica y Acuerdo de Disciplina delineadas en este formulario.
Firmas x_________________________________
x________________________________
Fecha_____________________
Fecha_____________________