HOJA 1

ADYC P E T I CI ÓN PA RA
P A RTI C I PACI ÓN Y M É D I C O
JOVEN
HOJA 1
2012 Conferencia Juvenil Arquidiócesana (ADYC) patrocinado por el Arquidiócesis de Portland
Nov 16-18, 2012, Seaside Convention Center, Seaside, OR
Nombre del Joven _______________________________Teléfono ___________________Parroquia ________________________________
Dirección ____________________________________________________ Sexo
 Masc.  Fem.
Fecha de Nac._______________
Elección del Almuerzo:  Pavo  Jamón  Rosbif  Veg.
Nombre Preferido para sus Credenciales ____________________
Talle de Camiseta:C
Idioma preferido para el YOUCAT: Ingles
Cada participante recibirá un YOUCAT Catecismo Juvenil
M
G
XG
XXG
INFORMACIÓN DE EMERGENCIA
Nombre
Relación
Español
En caso de enfermedad, accidente, o emergencia, el Arquidiócesis de Portland en Oregon
o sus representantes contactarán con las personas enumeradas abajo en el orden indicado.
Mejor Teléfono del Día (con Prefijo)
Mejor Teléfono de la Noche (con Prefijo)
1
2
3
Médico Familiar _____________________________Teléfono del Médico ____________________Fecha de Último Vacuna contra el Tétanos _______________
Medicaciones, drogas u otro alergias, grupo sanguíneo u otro información médico pertinente ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Compañía de Seguro Médico_____________________________________________________Número de Póliza_____________________________
Elegir uno de la siguiente:
 El participante tiene prueba de seguro médico bajo de cobertura individual o de grupo ordinario (Participantes tienen que traer su tarjeta de seguros o una copia al ADYC)
 El participante NO tiene seguro médico. NOTICIA: Padre/tutor serán requeridos pagar completamente para cualquier cuidado médico necesario.
CÓDIGO DE CONDUCTA - Se puede ver el ADYC Código de Conducto para Jóvenes a http://ym.archdpdx.org
Padre/Tutor
Joven Participante
He leído el ADYC Código de Conducta y accedo instruir a mi niño
cumplir con el código. Entiendo que si mi niño no cumple con el código
en cualquiera manera, mi niño podría ser despedido de la Conferencia y
enviado a casa a mi costa.
He leído y accedo acatar al ADYC Código de Conducta. Entiendo que si
no lo hago, mis padres serán informados y yo podría ser enviado a casa
a expensas de mis padres.
Iniciales del Padre/Tutor ________
Iniciales del Joven Participante__________
Yo, como un padre o tutor del niño llamado arriba, le pido que mi niño tenga permiso de participar en el 2012 Conferencia Juvenil Arquidiócesana. Entiendo que soy
responsable para cualquier obligación, que puede ser consecuencia de las acciones de mi niño.
Entiendo bien la siguiente: que hay un riesgo de daños involucrado en cualquier actividad; que mi parroquia y el Arquidiócesis de Portland son entidades sin fines de
lucro; que adultos chaperones involucrados están participando solamente para beneficiar los jóvenes involucrados en la actividad; que debido a la propensión de la
actividad, serán tiempos cuando la actividad les impide al personal, chaperones y voluntarios supervisor mi niño todo el tiempo y entiendo que soy responsable para
los pagos de cualquier costo medico que puede incurrir debido a un accidente o daño.
Le doy permiso y autorizo el tratamiento de mi niño por un profesional medico autorizado en caso de algún accidente o enfermedad que puede surgir durante la
participación de mi niño en ADYC. Por la presente le doy permiso a los profesionales de la salud a hospitalizar, hacer tratamientos apropiados, y ordenar un inyección,
anestesia, o cirugía para ni niño.
Le doy permiso para dar a mi niño medicinas no recetadas (tal como aspirina, pastillas de la garganta, jarabe para la tos, etcétera) por un medico autorizado o
chaperón.
Fotografías o vídeo de participantes pueden ser utilizadas in publicaciones, sitios del web, u otro material producido de vez en cuando por el Arquidiócesis de Portland,
incluyendo promoción. El Arquidiócesis de Portland no tiene control sobre el uso de fotografías o vídeo grabado por la prensa que pueden estar cubriendo el evento.
Nombre Escrito del Padre/Tutor_________________________ Firma del Padre/Tutor________________________________ Fecha__________
adyc12_permissionform_youth_spanish
Rev. 10/4/2012