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J.O. COMBS UNIFIED SCHOOL DISTRICT #44 Emergency
J.O. COMBS UNIFIED SCHOOL DISTRICT #44 Emergency Information Form ( A NEW FORM MUST BE COMPLETED EACH YEAR ) Ellsworth Elementary Jack W. Harmon Elementary Ranch Elementary Kathryn Sue Simonton Elementary J.O. Combs Middle School Combs High School Combs/Gantzel Campus Student Name: ___________________________________________________ Grade: ____________ Date of Birth: __________________ Home Address: _________________________________________________________________ Home Phone: ______________________ Mailing Address: __________________________________________________ City: __________________ Zip Code: ________________ Parents/guardians: Name Home Phone Cell Phone Work Phone Email Name Home Phone Cell Phone Work Phone Email List the names of people who can assume responsibility if the parent/guardian is not available in case of an emergency or illness. These people should be aware that they will be contacted if you cannot be reached. Name: Home: Cell: Work: Home: Cell: Work: Name: Home: Home: Name: Name: Cell: Cell: Name of Doctor: Work: Work: Phone: Medical Insurance Co., Address: ID # Is there anyone we should be aware of that MAY NOT pick up your child? _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ I, the undersigned parent/guardian, give my consent for the above named child to be released to my spouse or me or to the friend/relative I have so designated and/or to be taken by ambulance to the nearest hospital in case of emergency. I further acknowledge that I am financially responsible for any medical, dental, ambulance, or other health care expenses or transportation of my child home, which might occur as a result of such illness or injury. Parent Signature: _______________________________________________________ Date: __________________ ADMINISTRATION OF PRESCRIPTION MEDICATION No student shall be given prescription medication during school hours except upon written request from a licensed physician/healthcare provider. A Physician’s Statement for the prescribed medication must be completed by the student’s physician, and accompanied by a signed Parent/Guardian Consent and filed with the school nurse. No student shall carry prescription, over the counter medication or other medicinal like substances on school buses or school grounds. Parents/Guardians will assume full responsibility for the supply, appropriate transportation and maintenance of prescription medications. Please see the school nurse for a prescription medication packet. ADMINISTRATION OF NON-PRESCRIPTION MEDICATIONS Non-prescription medications or over the counter medications will be administered to students who have written permission from parents/guardians. Non-prescription medications will be given in a dosage consistent with the child’s weight and/or age as indicated on the medication package. A signed consent must be signed and filed with the school nurse. I have read and understand the above and I request that designated school personnel assist my child by administering him/her the over the counter medication(s) he/she may need. My child has permission to receive the following medications: Tylenol (Acetaminophen) Cough Drops Antibiotic Ointment Tums Yes Yes Yes Yes No No No No Ibuprofen Yes No Benadryl Yes No Calamine Lotion Yes No PARENT/GUARDIAN PERMISSION: ______________________________________________________ Signature of Parent/Guardian _________________________ Date OVER STUDENT HEALTH SURVEY Has your child ever had or has now? (Please check each item.) Yes No Year Comments Allergies (severe) Asthma Cancer Depression Diabetes or sugar in urine Dizziness or fainting spells Excessive worry or anxiety Eye / Ear / Nose Disease Frequent ear infections Frequent or painful urination Frequent or severe headache Hearing loss* Heart condition High blood pressure Muscle/neurological disorder Positive tuberculin test Seizure disorder Severe head injury Severe or chronic abdominal pain Skin disease Speech problems Ulcers Vision / wears glasses Chicken pox** Yes No Year Comments * Has your child worn hearing aids or had tubes placed in his/her ears? Yes No ** Has your child been immunized for Chicken Pox? Date: ________________________________ Is your child currently under medical care? Yes No Yes No Please explain: _______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Has your child had any operations? Yes No For what? When? Please explain: _______________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Has your child ever had any serious illnesses or injuries other than those already noted? Yes No What? _____________ ________________________________________________________________________________________________________________ Has your child ever been diagnosed with Attention Deficit Disorder? Yes No Please explain: ___________________ ________________________________________________________________________________________________________________ List any medications your child is allergic to: ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ List any medications your child is currently taking: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Does your child have severe bee sting sensitivity? Yes No If yes, please explain the reaction your child has: ____________ ________________________________________________________________________________________________________________ Does your child use an Epi-pen for the above sensitivity? Yes No Please list any other health or behavioral problems: ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Please list any diet or activity restrictions: ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Within the first 45 days of school, vision and hearing screening will be scheduled. If you have any questions please contact the school health office. Parent / Guardian Signature: ______________________________________________________________ Date: _________________ Rev. 1/16/2008 DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO J.O. COMBS #44 Forma de Emergencia (tiene que llenar esta forma cada año) Escuela Primaria Ellsworth Escuela Primaria Jack W. Harmon Escuela Primeria Ranch Escuela Primaria Kathryn Sue Simonton Escuela Secundaria J.O. Combs Preparatoria Combs Plantel de Combs/Gantzel Nombre del Estudiante: ___________________________________________ Grado: ____________ Fecha de Nacimiento: ___________________ Dirección: _______________________________________________________________ Telèfono del hogar: ______________________________ Dirección de envio: _________________________________________ Ciudad: _________________________ Código Postal: ________________ Padres/guardians: Nombre: Teléfono del hogar: Teléfono Célular: Teléfono de trabajo: Correo electronico: Nombre: Teléfono del hogar: Teléfono Célular: Teléfono de trabajo: Correo electronico: Escriba los nombres de personas que pueden asumir responsabilidad si el padre/guardian no està en caso de una emergencia o enfermedad. Estas personas deben estar enterados que ellos seràn avisados si usted no puede ser notificado. Nombre: ________________________ Teléfono del hogar: _____________ Teléfono Cèlular: ____________ Teléfono de trabajo: _____________ Nombre: ________________________ Teléfono del hogar: _____________ Teléfono Cèlular: ____________ Teléfono de trabajo: _____________ Nombre: ________________________ Teléfono del hogar: _____________ Teléfono Cèlular: ____________ Teléfono de trabajo: _____________ Nombre: ________________________ Teléfono del hogar: _____________ Teléfono Cèlular: ____________ Teléfono de trabajo: _____________ Doctor Local: ___________________________________________ Telèfono_________________________ Nombre de aseguranza: ____________________________________________________ Numero de Pòliza: ________________________ Hay alguien que no puede recojer al niño/a de la escuela? _______________________________________________________________________ Yo como padre de familia firmo debajo, dando mi consentimiento para que mi niño/a pueda irse conmigo, mi esposa o con un amigo/pariente que he designado y tambiėn pueda ser llevado en ambulancia al hospital más cercano en caso de emergencia. Reconozco además que soy financiialmente responsable por los servicios médicos, dentales, ambulancia u otros gastos de salud o transporte de mi niño/a al hogar, que quizas ocurra como resultado de tal enfermedad o herida. Firma de Padres: ______________________________________________________ Fecha: _____________ ADMINISTRACIÓN DE MEDICINAS DE RECETADAS No les podran dar medicinas durante el horario de la escuela de receta a ningún estudiante sin permiso escrito de un médico licenciado. La Declaración de Médico para la medicina tendra que ser completado por el médico del estudiante y también acompañado con la firma de Permiso de Padre/Guardian y entregelo a la enfermera de la escuela. Ningún estudiante podra traer una medicina de receta o medicina sin receta a la escuela. Los Padres/Guardianes seran responsables por la medicina, transportación apropriada, y mantenimiento de la receta. Por favor hablen con la enfermera de la escuela para recibir un paquete de medicina de receta. ADMINISTRACIÓN DISPONIBLE SIN RECETA DEL MEDICO Disponible sin receta del médico o medicinas sin receta seran administrados con el permiso escrito de los padres/guardianes. Las medicinas sin receta seran administradas constantemente con el peso y la edad apropriada del estudiante indicado en el paquete. Una forma de consentimiento tendra que ser firmado y entregado a la oficina de la enfermera. Yo he leído y entiendo la información y solicito que la persona indicado asiste a mi niño/a con las siguentes medicinas que necesite. Mi niño/a tiene permiso para recibir las siguentes medicinas:. Paracetamol (Tylenol) Pastillas para la Tos Crema Antibiotica Sí Sí Sí No No No Ibuprofen Benadryl Tums Sí Sí Sí No No No Loción de Calamine Sí No PADRE/GUARDIAN PERMISO: ______________________________________________________ Firma de Padres _________________________ Fecha Información a la reversa QUESTIONARIO DE SALUD PARA ESTUDIANTES Su hijo ha tenido o tiene ahora? (Favor de mercer cual corresponda a la derecha de cada enfermedad.) Si No Año Comentarios Alergias severas Problemas con el corazón Asma Alta presión de sangre Cancer Desorden muscular/neurologico Depresión Prueba positivo de tuberculosis Diabetes o azúcar en la orina Desorden de convulsiones Mareos o desmayos Herida severa en la cabeza Preocupación excesiva o Dolor abdominale cronico o anorexica severo Enfermedad Ojo / Oído / Náriz Enfermedad de la piel Infecciones frecuentes en los Problema del habla oídos Orina frecuente o dolorosa Ulcera Frecuente o severo dolor de Visión / Usa lentes cabeza Perdida del oída* Viruela** *Su hijo/a a usado aparatos de escucha o tubos en el oido? **Ha sido su hijo/a vacunado contra la viruela? Esta su niño/a bajo cuidado médico? Sí Sí No Sí No Si No Año Comentarios No Fecha: ________________________________ Favor de explicar:: _______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Su hijo/a ha tenido alguna operación? Sí No Cual? Cuando? Favor de explicar: ___________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Su hijo/a nunca ha tenido enfermedades o lesions senas o otros de las que se le puede notar ? Sí No Cual? ______ ________________________________________________________________________________________________________________ Su hijo/a ha sido diagnosticado con Desorden Deficiente en Atención (ADHD)? Sí No Favor de explicar: _____________ ________________________________________________________________________________________________________________ Enliste cualquier medicación el cual su hijo/a sea alergico: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Enliste cualquier medicina que su hijo/a este tomando ahora: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Su hijo/a tiene seria sensitividad a picaduras de abejas? Sí No Explique que reacción tiene: _____________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Usa su niño/a una aguja de Epi-pen (para diabeticas)? Sí No Aliste cualquier otro problema de salud o problemas de comportamiento: ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Favor de notar restricciónes de dieta o actividades: ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ La evaluacion del oido y vision sera programada entre los primero 45 dias de escuela. Por favor de llamar a la nfermeria si tiene alguna pregunta. Firma del Padre de Familia: ______________________________________________________________ Fecha: ________________ Rev. 1/16/2008
